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17/03/12 gmf 1
Uremia terminale
Dott. Gianmaria Frattini
U.O.C di Nefrologia e Dialisi
A.O. Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi
Varese
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Piramide demografica in ItaliaFonte ISTAT
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17/03/12 gmf 3
WHO 2002: censimenti
nazionali
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eGFR nella popolazione geriatrica per
fasce di età
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17/03/12 gmf 5
Classificazione CKD
KDOQI and KDIGO.Am J Kidney Dis 2009;53:915-920.
Stadio Descrizione VFG (ml/min/1.73 mq)
1Danno renale con VFG
normale> 90
2Danno renale con lieve
riduzione di VFG 60-89
3AModerata riduzione di
VFG 30-44
45-59
4Severa riduzione di
VFG15-29
5Insufficienza renale
terminale<15 (o in terapia
sostitutiva)
3B
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ESDR: incidenti 2000-2008
RIDT-SIN Rimini 2010
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ESRD: eziologia per classi di età
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ESRD e co-morbidità
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Quindi…….
In rapporto all’invecchiamento della popolazione ed alle comorbilità, la
UREMIA TERMINALE
come causa di morte è destinata ad aumentare
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NON E’ VERO, perché…..
•La dialisi è disponibile per tutti
•La dialisi non fa morire in uremia
•Mortalità in ESRD = 15% anno a causa di
•Malattia cardiovascolare = 9.4 %
•Malattia cerebrovascolare = 1.1%
•Sepsi = 2.5%
•Neoplasie = 0.8%
•Infezioni polmonari = 0.5%
•Popolazione in dialisi o TP renale + 4% anno (Italia)
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Uremia e cure paliative
• Pazienti che rifiutano il trattamento “ab initio”
– Episodico da quando proponiamo periodo di “prova”
• Pazienti che interrompono il trattamento
– Volontariamente
– Trattamento = Accanimento terapeutico
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Uremia terminale
• E’ dovuta alla insufficienza renale
• Significa “URINA NEL SANGUE”
• E’ una tossicosi sistemica
• E’ incompatibile con la vita
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17/03/12 gmf 13
Tossicosi sistemica
Nessun organo od apparato viene risparmiato
“The sytemic consequences of
RENAL FAILURE”G.Eknoyan – J.P.Knochel
Grune & Stratton, INC.
1984
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Alterazioni metaboliche
• Ricambio azotato
• Equilibrio acido base
• Equilibrio elettrolitico
• Equilibrio idrico
• Equilibrio midollare e della emostasi
• Equilibrio glucidico e lipidico
• Equilibrio ormonale
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Manifestazioni cliniche
• Cute (prurito, pallore, ematomi spontanei)
• Digerente (vomito, diarrea, alitosi uremica)
• Respiratorio (edema polmonare, Kussmaul)
• Sierose (pleurite, pericardite)
• Cardiocircolatorio (ipertensione, tachicardia)
• Osteomuscolare (astenia, crampi, dolore osseo)
• Nervoso (polineuropatia, RLLSdr, mioclonie,
convulsioni)
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Manifestazioni terminali
• Perdita di concentrazione
• Episodi di disorientamento cognitivo sino al
delirio
• Stato soporoso
• Coma acidotico
• Exitus
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Controllare i sintomi
• Astenia : Hb tra 10 e 12gr% con ESAs
• Anoressia : ciproeptadina 4 mg x 2 die
• Nausea e vomito:
– Dieta 0.6gr PT e 30Cal per kg, iposodica con NaHCO3 1-2 gr x 3 die, poco K+
– domperidone 10 mg x 3 die; cannabis
• Stipsi : lattulosio 20 ml x 2 die
• Insonnia: benzodiazepine
• Dispnea da sovraccarico di volume
– Furosemide ad alta dose 500mg x 2
– Liquidi pari a perspiratio + diuresi
– Ultrafiltrazione isolata
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Dolore
• Paracetamolo 500-1000 mg x 2-3 die
• Ketoralac 10 mg x 2
• Tramadolo 50 mg x 4 die
• Oppioidi : dimezzare la dose o raddoppiare
l’intervallo
– Morfina 5 mg s.c. x 4 die
– Meperidina sconsigliata (normeperidina)
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Conclusioni
• Pochissimi pazienti muoiono in coma uremico
• Chi interrompe la dialisi mediamente sopravvive 7 gg e muore per uremia
• In genere sono pazienti neoplastici o in coma cerebrale da grave accidente cerebrovascolare
• Per questi pazienti e per i loro famigliari è opportuno attivare una cura palliativa domiciliare od in hospice
• Il trattamento ultrafiltrativo isolato non deve essere controindicazione alla terapia palliativa
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Non siamo tutti uguali !!!
GRAZIE e BUONA GIORNATA
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FANS e Oppioidi
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Stadi della IRC e loro prevalenza