Francesco MonacoFrancesco MonacoClinica NeurologicaClinica Neurologica

Università del Piemonte Orientale Università del Piemonte Orientale ““Amedeo Avogadro”Amedeo Avogadro”

NovaraNovara

Francesco MonacoFrancesco MonacoClinica NeurologicaClinica Neurologica

Università del Piemonte Orientale Università del Piemonte Orientale ““Amedeo Avogadro”Amedeo Avogadro”

NovaraNovara

EFFETTI COGNITIVI E EFFETTI COGNITIVI E COMPORTAMENTALI COMPORTAMENTALI DEI NEUROFARMACI DEI NEUROFARMACI IN RIABILITAZIONEIN RIABILITAZIONE

FARMACI FARMACI ANTICONVULSIVANTIANTICONVULSIVANTI

F. Dostoevskij 1821 1881F. Dostoevskij 1821 1881F. Dostoevskij 1821 1881F. Dostoevskij 1821 1881

La prima confezione del Gardenale

FARMACI ANTIEPILETTICIFARMACI ANTIEPILETTICI

TRADIZIONALITRADIZIONALI

(1900 - 1970)(1900 - 1970)

FENOBARBITALFENOBARBITAL (1912) (1912)

DIFENILIDANTOINA DIFENILIDANTOINA (1938)(1938)

ETOSUCCIMIDE ETOSUCCIMIDE (1950)(1950)

CARBAMAZEPINA CARBAMAZEPINA (1964)(1964)

ACIDO VALPROICO ACIDO VALPROICO (1964)(1964)

““NUOVI” E “NUOVISSIMI”NUOVI” E “NUOVISSIMI”

ANTIEPILETTICIANTIEPILETTICI

(1970 - OGGI)(1970 - OGGI)

TOPIRAMATO TOPIRAMATO

OXCARBAZEPINA OXCARBAZEPINA

LAMOTRIGINA LAMOTRIGINA

TIAGABINA TIAGABINA

LEVETIRACETAM LEVETIRACETAM

ZONISAMIDE ZONISAMIDE

PREGABALIN PREGABALIN

GABAPENTINGABAPENTIN

FELBAMATOFELBAMATO

VIGABATRINVIGABATRIN

FENOBARBITALEFENOBARBITALE(e PRIMIDONE)(e PRIMIDONE)

FENOBARBITALEFENOBARBITALE(e PRIMIDONE)(e PRIMIDONE)

• Deficit mnesico (Memoria a Breve Deficit mnesico (Memoria a Breve Termine) ed attentivo:Termine) ed attentivo:

- Proprietà sedative- Proprietà sedative- Disturbi comportamentali- Disturbi comportamentali- Iperattività e disattenzione nei bambini- Iperattività e disattenzione nei bambini

- Proprietà sedative- Proprietà sedative- Disturbi comportamentali- Disturbi comportamentali- Iperattività e disattenzione nei bambini- Iperattività e disattenzione nei bambini

FENITOINAFENITOINAFENITOINAFENITOINA

Importante compromissione cognitiva:Importante compromissione cognitiva:

• MnesicaMnesica (capacità attentiva ed elaborazione dei dati)(capacità attentiva ed elaborazione dei dati)

• PrassicaPrassica (visuomotoria, mental manipulation, problem solving)(visuomotoria, mental manipulation, problem solving)

• MnesicaMnesica (capacità attentiva ed elaborazione dei dati)(capacità attentiva ed elaborazione dei dati)

• PrassicaPrassica (visuomotoria, mental manipulation, problem solving)(visuomotoria, mental manipulation, problem solving)

““Demenza da Fenitoina”Demenza da Fenitoina”

(Rosen, 1966)(Rosen, 1966)(Rosen, 1966)(Rosen, 1966)

Revisione dei dati sulla base del monitoraggioRevisione dei dati sulla base del monitoraggio

ACIDO VALPROICOACIDO VALPROICOACIDO VALPROICOACIDO VALPROICO

• Minimi effetti su:Minimi effetti su:

- Capacità di apprendimento- Capacità di apprendimento - Performances neuropsicologiche in volontari sani - Performances neuropsicologiche in volontari sani e con epilessiae con epilessia

- Capacità di apprendimento- Capacità di apprendimento - Performances neuropsicologiche in volontari sani - Performances neuropsicologiche in volontari sani e con epilessiae con epilessia

• Effetto positivo su comportamento Effetto positivo su comportamento

• Modesta sedazione e riduzione della Modesta sedazione e riduzione della performance correlata ad elevati livelli ematiciperformance correlata ad elevati livelli ematici

CARBAMAZEPINA CARBAMAZEPINA CARBAMAZEPINA CARBAMAZEPINA

• Minore interferenza negativa sulle capacitàMinore interferenza negativa sulle capacità cognitive rispetto agli altri AED, dose correlatacognitive rispetto agli altri AED, dose correlata

• Potenziamento della memoria breve terminePotenziamento della memoria breve termine a bassi livelli siericia bassi livelli sierici

BENZODIAZEPINEBENZODIAZEPINEBENZODIAZEPINEBENZODIAZEPINE

Riduzione di:Riduzione di:

• Capacità di apprendimentoCapacità di apprendimento• Memoria breve termineMemoria breve termine

• Capacità di apprendimentoCapacità di apprendimento• Memoria breve termineMemoria breve termine

Non attive su Memoria a Lungo TermineNon attive su Memoria a Lungo Termine

GABAPENTINGABAPENTINGABAPENTINGABAPENTIN

Può esacerbare Può esacerbare DISTURBI COMPORTAMENTALIDISTURBI COMPORTAMENTALI

in bambini in bambini con disturbo di deficit di attenzione e iperattivitàcon disturbo di deficit di attenzione e iperattività

Aspetti Psichiatrici: generalmente Aspetti Psichiatrici: generalmente favorevoli, favorevoli,

specialmente nella fobia socialespecialmente nella fobia sociale

LAMOTRIGINALAMOTRIGINALAMOTRIGINALAMOTRIGINA

Dimostra una moderata Dimostra una moderata ATTIVITA’ ANTIDEPRESSIVAATTIVITA’ ANTIDEPRESSIVA

Inoltre produce effetti positivi sullaInoltre produce effetti positivi sullaQUALITA’ DI VITAQUALITA’ DI VITA

TOPIRAMATOTOPIRAMATOTOPIRAMATOTOPIRAMATO

Effetti avversi dose-correlati:Effetti avversi dose-correlati:

Fluidità dell’eloquio,Fluidità dell’eloquio,Psicosi?Psicosi?

Mula M, Cavanna AE, Monaco F

Psychopharmacology of topiramate:from epilepsy to bipolar disorder

Neuropsychiatric Disease and Treatment, 2006 in press

ABSTRACTCognitive auras seem to be associated with depression and anxiety especially in patients with temporal lobe epilepsy (TLE). Dissociative symptoms may occur as an aura or in the context of psychiatric disorders such as depression, anxiety or schizophrenia. This is a cross-sectional study of 62 consecutive patients with TLE, using personality and dissociation measures to investigate their relationship with the presence of aura and its different subtypes. Our findings show no difference in psychopathology in patients with different types of aura while dissociative symptoms correlate with specific measures of anxiety, suggesting a possible link between these experiences and anxiety disorders.

OXCARBAZEPINAOXCARBAZEPINAOXCARBAZEPINAOXCARBAZEPINA

Studi CognitiviStudi Cognitivi:: sembra presentare un minor numero di sembra presentare un minor numero di

effetti collaterali rispetto alla effetti collaterali rispetto alla carbamazepina, dovuto all’assenza del carbamazepina, dovuto all’assenza del

metabolita epossidometabolita epossido

LEVETIRACETAMLEVETIRACETAMLEVETIRACETAMLEVETIRACETAM

Studi CognitiviStudi Cognitivi: alcuni piccoli studi eseguiti : alcuni piccoli studi eseguiti nello sviluppo del farmaco evidenziarono nello sviluppo del farmaco evidenziarono

pochi effetti avversipochi effetti avversi

Studi Psichiatrici/Qualità di vita (QOL):Studi Psichiatrici/Qualità di vita (QOL): nessun cambiamento nell’ansia, QOL nessun cambiamento nell’ansia, QOL migliorata, casi con ritardo mentale e migliorata, casi con ritardo mentale e problemi comportamentali possono problemi comportamentali possono

sviluppare un aumento dell’irritabilità.sviluppare un aumento dell’irritabilità.

FARMACI FARMACI ANTIPARKINSONIANIANTIPARKINSONIANI

Mohammed Alì accende la fiaccola olimpica ad Atlanta (1996)

EFFETTI MOTORI: DISCINESIEEFFETTI MOTORI: DISCINESIEEFFETTI MOTORI: DISCINESIEEFFETTI MOTORI: DISCINESIE

EFFETTI PSICHIATRICI: EFFETTI PSICHIATRICI: ALLUCINAZIONIALLUCINAZIONI

EFFETTI PSICHIATRICI: EFFETTI PSICHIATRICI: ALLUCINAZIONIALLUCINAZIONI

• SonoSono gli effetti collaterali psichiatrici più comuni:

15-20% dei pazienti

• Si raggiunge il 40% dei pazienti se vengono inclusi

anche i sintomi psicotici minori

(illusioni o “sentire presenze”)

• Più frequentemente sono visive

(molto meno frequenti risultano essere quelle uditive,

gustative e olfattive)..

Allucinosi peduncolare

Sindrome di Lhermitte

• Visioni di tipo allucinatorio (criticate dal soggetto) consistenti in figure di uomini, animali, forme colorate

• Lesione mesencefalica a livello della substantia nigra

EFFETTI PSICHIATRICI: EFFETTI PSICHIATRICI: ALLUCINAZIONIALLUCINAZIONI

EFFETTI PSICHIATRICI: EFFETTI PSICHIATRICI: ALLUCINAZIONIALLUCINAZIONI

EFFETTI PSICHIATRICI: EFFETTI PSICHIATRICI: DELIRIDELIRI

EFFETTI PSICHIATRICI: EFFETTI PSICHIATRICI: DELIRIDELIRI

• Prevalenza del 5% dei pazienti che assumono farmaci antiparkinson (nel 15% dei pazienti che

presentino anche demenza)

• Più comunemente sono paranoidei:

PersecutoriGelosiaCatastroficiInfedeltà

FARMACI PER IL FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE TRATTAMENTO DELLE

DEMENZEDEMENZE

Augustine D. 1906Augustine D. 1906Augustine D. 1906Augustine D. 1906

ANTICOLINESTERASICIANTICOLINESTERASICIANTICOLINESTERASICIANTICOLINESTERASICI

Effetti positivi *Effetti positivi *

DonepezilDonepezilRivastigminaRivastigminaGalantaminaGalantamina

AgitazioneAgitazioneAggressivitàAggressivitàApatiaApatia

Effetti negativiEffetti negativi

Sonnolenza (Rivastigmina)Sonnolenza (Rivastigmina)Anoressia, nausea, vomitoAnoressia, nausea, vomito

*Efficacia modesta in trial clinici randomizzati per tutti i farmaci*Efficacia modesta in trial clinici randomizzati per tutti i farmaci

Effetto Effetto lievelieve

ANTAGONISTI NMDAANTAGONISTI NMDAANTAGONISTI NMDAANTAGONISTI NMDA

Effetti positivi *Effetti positivi *

MemantinaMemantinaEffetti negativiEffetti negativi

AllucinazioniAllucinazioniVertigineVertigineAnsia (raro)Ansia (raro)

CognitivoCognitivoNessun miglioramento in Nessun miglioramento in manifestazioni psichichemanifestazioni psichiche

ANTIPSICOTICI TIPICIANTIPSICOTICI TIPICI(Neurolettici) (Neurolettici)

ANTIPSICOTICI TIPICIANTIPSICOTICI TIPICI(Neurolettici) (Neurolettici)

Effetti positivi *Effetti positivi *

AloperidoloAloperidoloTioridazinaTioridazinaClorpromazinaClorpromazina

AggressivitàAggressivitàAgitazioneAgitazioneAllucinazioniAllucinazioni

Effetti negativiEffetti negativi

Disturbi extrapiramidaliDisturbi extrapiramidaliDisturbi autonomiciDisturbi autonomiciSedazioneSedazione

*Efficacia in case reports o piccoli studi*Efficacia in case reports o piccoli studiEfficacia in trial randomizzato solo per AloperidoloEfficacia in trial randomizzato solo per Aloperidolo

ANTIPSICOTICI ATIPICIANTIPSICOTICI ATIPICIANTIPSICOTICI ATIPICIANTIPSICOTICI ATIPICI

Effetti positivi *Effetti positivi *

RisperidoneRisperidoneOlanzapinaOlanzapinaQuetiapinaQuetiapinaAripiprazoloAripiprazolo

Aggressività fisica e verbaleAggressività fisica e verbaleAgitazioneAgitazioneAllucinazioni (+/-)Allucinazioni (+/-)InsonniaInsonnia

Effetti negativiEffetti negativi

Sonnolenza e sedazione (alte dosi)Sonnolenza e sedazione (alte dosi)Rari disturbi extrapiramidali (+/-)Rari disturbi extrapiramidali (+/-)Vertigine e ipotensione (Quetiapina)Vertigine e ipotensione (Quetiapina)

* Efficacia in trial clinici randomizzati * Efficacia in trial clinici randomizzati dimostrata per Olanzapina e Risperidonedimostrata per Olanzapina e Risperidone

ANSIOLITICI (BDZ)ANSIOLITICI (BDZ)ANSIOLITICI (BDZ)ANSIOLITICI (BDZ)

Effetti positivi *Effetti positivi *

LorazepamLorazepamDiazepamDiazepam…………

AnsiaAnsia

Effetti negativiEffetti negativi

Effetto paradosso (aumento di Effetto paradosso (aumento di agitazione e aggressività)agitazione e aggressività)ConfusioneConfusionePeggioramento cognitivo e Peggioramento cognitivo e psicomotoriopsicomotorio

BDZ controindicate nell’uso cronico da tutte le BDZ controindicate nell’uso cronico da tutte le linee guida di trattamento della demenzalinee guida di trattamento della demenza

2001

FARMACI PER IL FARMACI PER IL TRATTAMENTO TRATTAMENTO

DELLA SCLEROSI DELLA SCLEROSI MULTIPLAMULTIPLA

Natalina M., 1974…..Natalina M., 1974…..Natalina M., 1974…..Natalina M., 1974…..

………….Natalina M., 2006.Natalina M., 2006………….Natalina M., 2006.Natalina M., 2006

EFFETTI PSICHICI TERAPIA SMEFFETTI PSICHICI TERAPIA SMEFFETTI PSICHICI TERAPIA SMEFFETTI PSICHICI TERAPIA SM

Con l’introduzione della terapia con Con l’introduzione della terapia con interferoneinterferone negli anni ’90 numerose segnalazioni di:negli anni ’90 numerose segnalazioni di:• aumento frequenza di sintomi depressiviaumento frequenza di sintomi depressivi• aumento tendenza suicidioaumento tendenza suicidio

Effetti psichici di interferone 1 beta descritti in Effetti psichici di interferone 1 beta descritti in numerosi studi clinici randomizzatinumerosi studi clinici randomizzati

EFFETTI PSICHICI TERAPIA SMEFFETTI PSICHICI TERAPIA SMEFFETTI PSICHICI TERAPIA SMEFFETTI PSICHICI TERAPIA SM

TERAPIA STEROIDEATERAPIA STEROIDEA

La terapia steroidea è responsabile di numerose La terapia steroidea è responsabile di numerose manifestazioni psichiche soprattutto se protratta manifestazioni psichiche soprattutto se protratta nel tempo.nel tempo.

• elevazione del tono dell’umoreelevazione del tono dell’umore• irritabiltàirritabiltà• iperattivitàiperattività• aggressivitàaggressività• insonniainsonnia• loquacitàloquacità