Status Bedah Plastik

Seorang Anak Perempuan 9 Tahun Dengan

Fraktur Simfisis Mandibula dan Fraktur Condylus Mandibula

Dextra

BAB I

STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS

I. Identitas pasien

Nama : An. R S

Umur : 9 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Mojorejo – Karanganyar – Jawa Tengah

No RM : -

Tanggal Masuk : 20 Maret 2013

Tanggal Pemeriksaan : 21 Maret 2013

II. Keluhan Utama

Nyeri di dagu setelah terjatuh

III. Riwayat Penyakit Sekarang

Kurang lebih 5 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien

bermain sepeda dengan membonceng temannya. Saat melewati jalanan

yang menurun, pasien tidak dapat mengerem sehingga terjatuh dengan

posisi dagu membentur aspal. Oleh keluarganya, pasien dibawa ke

Puskesmas, lalu diinfus dan langsung dirujuk ke Rumah Sakit karena

curiga terdapat fraktur mandibula.

Saat di IGD, pasien mengeluh pusing (+), muntah (-), pingsan

(-), kejang (-). Selain itu, pasien juga merasa nyeri (+) di bagian dagu dan

pipi kanan, serta nyeri saat membuka mulut (+).

2

IV. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat diabetes melitus : disangkal

b. Riwayat alergi/asma : disangkal

c. Riwayat trauma : disangkal

d. Riwayat mondok : disangkal

V. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat diabetes melitus : disangkal

b. Riwayat alergi/asma : (+) asma pada ibu

c. Riwayat trauma : disangkal

B. ANAMNESIS SISTEMIK

Kepala : pusing (+)

Mata : mata kuning (-), penglihatan kabur (-),

pandangan ganda (-), berkunang-kunang (-)

Telinga : darah (-), lendir (-), cairan (-), telinga

berdenging (-), pendengaran berkurang (-),

nyeri depan telinga kanan (+)

Mulut : darah (+), gusi berdarah (-), sariawan (-),

mulut kering (-), gigi goyah (+) sulit berbicara

(-)

Hidung : penciuman menurun (-), darah (-), sekret (-)

Sistem Respirasi : sesak nafas (-), suara sengau (-), sering

tersedak (-)

Sistem Kardiovaskuler : nyeri dada (-), sesak saat aktivitas (-)

Sistem Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), nyeri perut (-), diare (-)

Sistem Muskuloskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-)

Sistem Genitourinaria : nyeri BAK (-), kencing darah (-)

3

C. Pemeriksaan Fisik

I. Primary Survey

a. Airway : Bebas.

b. Breathing : Pernapasan spontan, thoracoabdominal RR:

20x/menit.

c. Circulation : Tekanan Darah 110/70 mmHg, Nadi 98x/menit.

d. Disability : GCS E4V5M6, reflek cahaya (+), pupil isokor

3mm/3mm, lateralisasi (-)

e. Exposure : Suhu 36,9 oC; jejas (+) lihat di status lokalis

II. Secondary Survey

a. Kepala : mesocephal, jejas (+) lihat di status lokalis

b. Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor

(3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), visus (+) normal,

jejas (+) lihat di status lokalis

c. Telinga : sekret (-), darah (-), nyeri tekan tragus (+)

d. Hidung : bentuk simetris, nafas cuping hidung (-), sekret (-),

darah (-)

e. Mulut : maloklusi (+), cross bite (+) gusi berdarah (-),

sublingual hematom (+), mukosa basah (+), gigi

goyah (+) 12-13-24-23, gigi tanggal (+) 22, maxilla

goyang (-), mandibula goyang (-), jejas (+) lihat di

status lokalis

f. Leher : pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-), nyeri

tekan (-), Jugular Venous Pressure tidak meningkat

g. Thoraks : bentuk normochest, simetris, gerak pernafasan

simetris, jejas (-)

4

h. Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

i. Pulmo

Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi : fremitus raba kanan = kiri

Perkusi : sonor / sonor

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

j. Abdomen

Inspeksi : distended (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : timpani

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defance muscular (-)

k. Ekstremitas : akral dingin oedem

D. Status Lokalis

- Regio Frontal Sinistra

Inspeksi : tampak vulnus ekskoriasi ukuran 3x2cm

- Regio Palpebra Superior Sinistra

Inspeksi : tampak vulnus apertum ukuran 3x1/2cm dasar subcutis

5

- -

- -

- -

- -

- Regio Mandibula Dextra

Inspeksi : oedem (+)

Palpasi : nyeri tekan (+)

- Regio Mentale

Inspeksi : tampak vulnus apertum ukuran 2x1cm dasar tulang

Palpasi : hipoestesi (+)

- Regio Labium Oris Inferior

Inspeksi : tampak vulnus ekskoriasi ukuran 2x1cm

- Regio Buccal Sinistra

Inspeksi tampak vulnus apertum ukuran 1x1/2cm

E. Assesment I

1. Suspek fraktur simfisis mandibula

2. Suspek fraktur condylus dextra mandibula

3. Vulnus apertum regio mentale dan palpebra superior sinistra

4. Multiple vulnus ekskoriasi regio fasial

F. Plan I

1. Infus RL 15 tpm

2. Inj. Metamizole 250 mg / 8 jam

3. Inj. Ranitidin 25 mg / 12 jam

4. Repair vulnus

5. Cek DL

6. Rontgen kepala AP

6

G. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium (20 Maret 2013)

Hb : 11,7 g/dL

AE : 4,15. 106/uL

Hct : 37 %

AL : 11,6. 103/uL

AT : 274. 103/uL

Golongan darah : O

PT : 15 detik

APTT : 34,4 detik

HBsAg : non reaktif

2. Foto Kepala AP (20 Maret 2013)

7

Foto Kepala AP :

Tampak garis fraktur di corpus mandibula dan processus styloideus kanan.

Trabekulasi tulang normal

Tak tampak tanda-tanda peningkatan intracranial

Calvaria intak

Tak tampak erosi/destruksi tulang

8

Tak tampak soft tissue mass/swelling

Kesan : fraktur corpus mandibula dan processus styloideus kanan

3. Foto Panoramik (20 Maret 2013)

Panoramik :

Tampak garis fraktur di corpus mandibula dan processus styloideus kanan

Trabekulasi tulang baik

Tampak benih gigi (+)

Tak tampak impacted teeth, amalgam, sisa akar, maupun missing

Tak tampak erosi/destruksi tulang

9

Tak tampak soft tissue mass/swelling

Kesan : fraktur corpus mandibula dan processus styloideus kanan

H. Assesment II

1. Fraktur simfisis mandibula

2. Fraktur condylus dextra mandibula

3. Vulnus apertum regio mentale dan palpebra superior sinistra

4. Multiple vulnus ekskoriasi regio fasial

I. Plan II

a. ORIF elektif

b. Diet makanan lunak

c. Menjaga oral higienitas

J. Prognosis

a. Ad vitam : dubia ad bonam

b. Ad sanam : dubia ad bonam

c. Ad kosmetikum : dubia ad bonam

d. Ad fungsionam : dubia ad bonam

10