Fraktur Mandibula

ANATOMI MANDIBULA

Mandibula merupakan tulang yang besar dan paling kuat padat daerah muka.

Dibentuk oleh dua bagian simetris yang mengadakan fusi dalam tahun pertama kehidupan.

Tulang ini terdiri dari korpus, yaitu suatu lengkungan tapal kuda dan sepasang ramus yang

pipih dan lebar yang mengarah keatas pada bagian belakang dari korpus. Pada ujung dari

masing-masing ramus didapatkan dua buah penonjolan disebut prosesus kondiloideus dan

prosesus koronoideus. Prosessus kondiloideus terdiri dari kaput dan kolum. Permukaan luar

dari korpus mandibula pada garis median, didapatkan tonjolan tulang halus yang disebut

simfisis mentum yang merupakan tempat pertemuan embriologis dari dua buah tulang.

Bagian korpus mandibula membentuk tonjolan disebut prosesus alveolaris yang

mempunyai 16 buah lubang untuk tempat gigi. Bagian bawah korpus mandibula mempunyai

tepi yang lengkung dan halus. Pada pertengahan korpus mandibula kurang lebih 1 nchi dari

simfisis didapatkan foramen mentalis yang dilalui oleh vasa dan nervus mentalis. Permukaan

dalam dari korpus mandibula cekung dan didapatkan linea milohiodea yang merupakan origo

m. Milohioid. Angulus mandibula adalah pertemuan antara tepi belakang ramus mandibula

dan tepi bawah korpus mandibula. Angulus mandibula terletak subkutan dan mudah diraba

pada 2-3 jari dibawah lobulus aurikularis.

Secara keseluruhan tulang mandibula ini berbentuk tapal kuda melebar di belakang,

memipih dan meninggi pada bagian ramus kanan dan kiri sehingga membentuk pilar, ramus

membentuk sudut 1200 terhadap korpus pada orang dewasa. Pada yang lebih muda sudutnya

lebih besar dan ramusnya nampak lebih divergens.

Dari aspek fungsinya, merupakan gabungan tulang berbentuk L bekerja untuk

mengunyah dengan dominasi (terkuat) m. Temporalis yang berinsersi disisi medial pada

ujung prosesus koronoideus dan m. Masseter yang berinsersi pada sisi lateral angulus dan

ramus mandibula. M. Pterigodeus medial berinsersi pada sisi medial bawah dari ramus dan

angulus mandibula. M masseter bersama m temporalis merupakan kekuatan untuk

menggerakkan mandibula dalam proses menutup mulut. M pterigoideus lateral berinsersi

pada bagian depan kapsul sendi temporo-mandibular, diskus artikularis berperan untuk

membuka mandibula. Fungsi m pterigoid sangat penting dalam proses penyembuhan pada

fraktur intrakapsuler.

Pada potongan melintang tulang mandibula dewasa level molar II berbentuk seperti

”U” dengan komposisi korteks dalam dan korteks luar yang cukup kuat. Ditengahnya

ditancapi oleh akar-akar geligi yang terbungkus oleh tulang kanselus yang membentuk sistem

haversian (osteons) diantara dua korteks tersebut ditengahnya terdapat kanal mandibularis

yang dilewati oleh syaraf dan pembuluh darah yang masuk dari foramen mandibularis dan

keluar kedepan melalui foramen mentalis.

Lebar kanalis mandibula tersebut sekitar 3 mm ( terbesar) dan ketebalan korteks sisi

bukal yang tertipis sekitar 2.7mm sedang pada potongan level gigi kaninus kanalnya

berdiameter sekitar 1mm dengan ketebalan korteks sekitar 2.5-3mm. Posisis jalur kanalis

mandibula ini perlu diingat dan dihindari saat melakukan instrumentasi waktu reposisi dan

memasang fiksasi interna pada fraktur mandibula.

Gb. 2.1 anatomi tulang mandibula

Mandibula mendapat nutrisi dari arteri alveolaris inferior yang merupakan cabang

pertama dari arteri maxillaris yang masuk melalui foramen mandibula bersama vena dan

nervus alveolaris inferior berjalan dalam kanalis alveolaris. Arteri alveolaris inferior memberi

nutrisi ke gigi-gigi bawah serta gusi sekitarnya kemudian di foramen mentalis keluar sebagai

a. Mentalis. Sebelum keluar dari foramen mentalis bercabang menuju incisivus dan berjalan

sebelah anterior ke depan didalam tulang. Arteri mentalis beranastomosis dengan arteri

facialis, arteri submentalis dan arteri labii inferior. Arteri submentalis dan arteri labii inferior

merupakan cabang dari arteri facialis. Arteri mentalis memberi nutrisi ke dagu. Aliran darah

balik dari mandibula melalui vena alveolaris inferior ke vena facialis posterior. Daerah dagu

mengalirkan darah ke vena submentalis, yang selanjutnya mengalirkan darah ke vena facialis

anterior. Vena facialis anterior dan vena facialis posterior bergabung menjadi vena fascialis

communis yang mengalirkan darah ke vena jugularis interna.

Mandibula merupakan tulang yang kuat, tetapi pada beberapa tempat dijumpai adanya bagian

yang lemah. Daerah korpus mandibula terutama terdiri dari tulang kortikal yang padat dengan

sedikit substansi spongiosa sebagai tempat lewatnya pembuluh darah dan pembuluh limfe.

Daerah yang tipis pada mandibula adalah angulus dan sub condylus sehingga bagian ini

termasuk bagian yang lemah dari mandibula. Selain itu titik lemah juga didapatkan pada

foramen mentale, angulus mandibula tempat gigi molar III terutama yang erupsinya sedikit,

kolum kondilus mandibula terutama bila trauma dari depan langsung mengenai dagu maka

gayanya akan diteruskan kearah belakang.

BIOMEKANIK MANDIBULA

Mandibula memiliki mobilitas dan gaya yang sangat banyak, sehingga dalam

melakukan penanganan fraktur mandibula harus benar-benar diperhatikan biomekanik yang

terjadi. Gerakan mandibula dipengaruhi oleh empat pasang otot yang disebut otot-otot

pengunyah, yaitu otot masseter, temporalis, pterigoideus lateralis dan medialis. Otot

digastricus bukan termasuk otot pengunyah tetapi mempunyai peranan yang penting dalam

fungsi mandibula.

Pada waktu membuka mulut, maka yang berkontraksi adalah m. Pterigoideus lateralis

bagian inferior, disusul m pterigoideus lateralis bagian superior ( yang berinsersi pada kapsul

sendi) saat mulut membuka lebih lebar. Sedangkan otot yang berperan untuk menutup mulut

adalah m. Temporalis dan masseter dan diperkuat lagi oleh m. Pterigoideus medialis.

Kekuatan dinamis dari otot pengunyah orang dewasa pada gigi seri ± 40kg, geraham ±90kg,

sedang kekuatan menggigit daerah incisivus ±10kg, molar ±15 kg.

DEFINISI FRAKTUR MANDIBULA

Fraktur didefinisikan sebagai deformitas linear atau terjadinya diskontinuitas tulang

yang disebabkan oleh rudapaksa. Fraktur dapat terjadi akibat trauma atau karena proses

patologis. Fraktur mandibula adalah rusaknya kontinuitas tulang mandibular yang dapat

disebabkan oleh trauma baik secara langsung atau tidak langsung. Fraktur mandibula dapat

terjadi pada bagian korpus, angulus, ramus maupun kondilus.

KLASIFIKASI FRAKTUR MANDIBULA

1. Berdasarkan ada tidaknya gigi pada kiri dan kanan garis fraktur ;

kelas 1 : gigi ada pada kedua bagian garis fraktur,

kelas II : gigi hanya ada pada satu bagian dari garis fraktur,

kelas III : tidak ada gigi pada kedua fragmen, mungkin gigi sebelumnya memang

sudah tidak ada (edentolous), atau gigi hilang saat terjadi trauma.

2. Berdasarkan arah fraktur dan kemudahan untuk direposisi dibedakan :

horisontal yang dibagi menjadi favourable dan unfavourable.

Vertikal, yang juga dibagi menjadi favourable dan unfavourable.

Kriteria favourable dan unfavourable berdasarkan arah satu garis fraktur terhadap gaya

otot yang bekerja pada fragmen tersebut. Disebut favourable apabila arah fragmen

memudahkan untuk mereduksi tulang waktu reposisi sedangkan unfavourable bila garis

fraktur menyulitkan untuk reposisi.

3. Berdasarkan beratnya derajat fraktur, dibagi menjadi fraktur

simple/closed yaitu tanpa adanya hubungan dengan dunia luar dan tidak ada

diskontinuitas dari jaringan sekitar fraktur.

Fraktur compound atau open yaitu fraktur berhubungan dengan dunia luar yang

melibatkan kulit, mukosa atau membran periodontal.

4. Berdasarkan tipe fraktur dibagi menjadi fraktur

greenstick (incomplete); fraktur yang biasanya didapatkan pada anak-anak karena

periosteum tebal.

Fraktur tunggal ; fraktur hanya pada satu tempat saja.

Fraktur multiple ; fraktur yang terjadi pada dua tempat atau lebih, umumnya bilateral.

Fraktur komunitif ; terdapat adanya fragmen yang kecil bisa berupa fraktur simple

atau compound.

5. Selain itu terdapat juga fraktur patologis (fraktur yang terjadi akibat proses metastase ke

tulang)

impacted fraktur ; fraktur dengan salah satu fragmen fraktur di dalam fragmen fraktur

yang lain.

Fraktur atrophic ; adalah fraktur spontan yang terjadi pada tulang yang atrofi seperti

pada rahang yang tak bergigi.

Indirect fractur ; fraktur yang terjadi jauh dari lokasi trauma. (12, 13)

FREKUENSI

Secara umum, paling sering terjadi pada korpus mandibula, angulus dan kondilus,

sedangkan pada ramus dan prosesus koronoideus lebih jarang terjadi.

Berdasarkan penelitian, dapat diurutkan seperti berikut :

Korpus 29 %

Kondilus 26%

Angulus 25%

Simfisis 17%

Ramus 4%

Proc.Koronoid 1%

ETIOLOGI

Penyebab terbanyak adalah kecelakaan lalu lintas dan sebagian besar adalah

pengendara sepeda motor. Sebab lain yang umum adalah trauma pada muka akibat kekerasan,

olahraga. Berdasarkan penelitian didapatkan data penyebab tersering fraktur mandibula

adalah :

Kecelakaan berkendara 43%

Kekerasan 34%

Kecelakaan kerja 7%

Jatuh 7%

Olahraga 4%

Sebab lain 5%

Fraktur mandibula dapat juga disebabkan oleh adanya kelainan sistemik yang dapat

menyebabkan terjadinya fraktur patologis seperti pada pasien dengan osteoporosis

imperfekta.

PATOFISIOLOGI

Derajat keparahan fraktur sangat bergantung pada kekuatan trauma. Karena itu fraktur

kominutiva dapat dipastikan terjadi karena adanya kekuatan energi yang besar yang

menyebabkan trauma. Berdasarkan penelitian pada 3002 pasien dengan fraktur mandibula,

diketahui bahwa adanya gigi molar 3 bawah meningkatkan resiko terjadinya fraktur angulus

mandibula sampai 2 kali lipat.

DIAGNOSA

1. Anamnesa

meliputi ada tidaknya alergi, medikamentosa, penyakit sebelumnya, last meal dan

events/enviroment sehubungan dengan injurinya. apabila merupakan kasus trauma harus

diketahui mengenai mekanisme traumanya (mode of injury).

2. Pemeriksaan fisik

dari inspeksi dilihat ada tidaknya deformitas, luka terbuka dan evaluasi susunan /

konfigurasi gigi saat menutup dan membuka mulut, menilai ada/tidaknya maloklusi.

Dilihat juga ada/tidaknya gigi yang hilang atau fraktur. Pada palpasi dievaluasi daerah

TMJ dengan jari pada daerah TMJ dan penderita disuruh buka-tutup mulut, menilai ada

tidaknya nyeri, deformitas atau dislokasi. Untuk memeriksa apakah ada fraktur

mandibula dengan palpasi dilakukan evaluasi false movement dengan kedua ibujari di

intraoral, korpus mandibula kanan dan kiri dipegang kemudian digerakkan keatas dan

kebawah secara berlawanan sambil diperhatikan disela gigi dan gusi yang dicurigai ada

frakturnya. Bila ada pergerakan yang tidak sinkron antara kanan dan kiri maka false

movement +, apalagi dijumpai perdarahan disela gusi.

3. pemeriksaan penunjang

Foto Rontgen

pada fraktur mandibula dapat dilakukan pemeriksaan penunjang foto Rontgen untuk

mengetahui pola fraktur yang terjadi. Setiap pemeriksaan radiologis diharapkan

Gb 2.12 pemeriksaan fraktur mandibula (6)

menghasilkan kualitas gambar yang meliputi area yang dicermati yaitu daerah

patologis berikut daerah normal sekitarnya. Gambar yang dihasilkan seminimal

mungkin mengalami distorsi, hal ini bisa dicapai dengan proyeksi yang dekat (film

dan sumber x-ray sedekat mungkin dengan obyek) dan densitas serta kontras gambar

foto optimal (diatur dari mA dan kVp serta waktu penyinaran dan proses

pencuciannya).

Dari gambaran radiologis adanya fraktur mandibula dapat dilihat sebagai berikut :

a. tulang alveolar

- gambaran garis radiolusen pada alveolus, uncorticated

- garis fraktur kebanyakan horizontal

- letak segmen gigi yang tidak pada tempatnya

- ligamen periodontal yang melebar

- bisa didapatkan gambaran fraktur akar gigi

b. corpus mandibula

- terlihat celah radiolusen bila arah sinar x-ray sejajar garis fraktur

- gambaran tersebut diatas bisa kurang jelas bila garis x-ray tidak sejajar garis

fraktur

- step defect

- biasanya terdapat fraktur pada caput condylus lateral

c. condylus mandibula

- caput condylus biasanya ”shared off”

- step defect

- overlap dari garis trabecular, tampak berupa gambaran garis radioopaque

- deviasi mandibula pada sisi yang fraktur (18)

Gb. 2.13 gambaran radiologis fr mandibula dan alveolaris (18)

Beberapa tehnik Roentgen dapat digunakan untuk melihat adanya fraktur mandibula

antara lain ;

- foto skull AP/Lateral

- foto Eisler

foto ini dibuat untuk pencitraan mandibula bagian ramus dan korpus, dibuat sisi

kanan atau sisi kiri sesuai kebutuhan.

- Towne’s view

dibuat untuk melihat proyeksi tulang maksila, zigoma dan mandibula

- reverse Towne’s view

dilakukan untuk melihat adanya fraktur neck condilus mandibula terutama yang

displaced ke medial dan bias juga melihat dinding lateral maksila

- Panoramic

disebut juga pantomografi atau rotational radiography dibuat untuk mengetahui

kondisi mandibula mulai dari kondilus kanan sampai kondilus kiri beserta posisi

geliginya termasuk oklusi terhadap gigi maksila. Dibuat film didepan mulut pada

alat yang rotasi dari pipi kanan ke pipi kiri, sinar-x juga berlawanan arah rotasi dari

arah tengkuk sehingga tercapai proyeksi dari kondulus kanan sampai kondilus kiri.

Keuntungan panoramic adalah cakupan anatomis yang luas, dosis radiasi rendah,

pemeriksaan cukup nyaman, bisa dilakukan pada penderita trismus,. Kerugiannya

tidak bisa menunjukkan gambaran anatomis yang jelas daerah periapikal

sebagaimana yang dihasilkan foto intra oral

- Temporomandibular Joint

pada penderita trauma langsung daerah dagu sering didapatkan kondisi pada dagu

baik akan tetapi terjadi fraktur pada daerah kondilus mandibula sehingga penderita

mengeluh nyeri pada daerah TMJ bila membuka mulut, trismus kadang sedikit

maloklusi. Pada pembuatan foto TMJ yang standard biasanya di lakukan proyeksi

lateral buka mulut (Parma) dan proyeksi lateral tutup mulut biasa (Schuller).

Biasanya dibuat kedua sendi kanan dan kiri untuk perbandingan.

- orbitocondylar view

dilakukan untuk melihat TMJ pada saat buka mulut lebar, menunjukkan kondisi

struktur dan kontur dari kaput kondilus tampak dari depan

CT Scan

Pemeriksaan ini pada kasus emergency masih belum merupakan pemeriksaan

standart. Centre yang telah maju dalam penggunaan modalitas ini telah menggunakan CT

Scan terutama untuk fraktur maksilofasial yang sangat kompleks. Pemeriksaan ini membirak

banyak informasi mengenai cidera di bagian dalam.

MRI

Pemeriksaan MRI untuk fraktur maksilofasial tidak pernah dilakukan di RSUD dr

Soetomo. Pemeriksaan ini terutama untuk melihat kerusakan pada jaringan lunak. (6)

PENATALAKSANAAN FRAKTUR MANDIBULA

Prinsip dasar umum dalam perawatan fraktur mandibula ialah sebagai berikut:

1. Evaluasi klinis secara keseluruhan dengan teliti,

2. pemeriksaan klinis fraktur dilakukan secara benar,

3. kerusakan gigi dievaluasi dan dirawat bersamaan dengan perawatan fraktur

mandibula,

4. mengembalikan oklusi merupakan tujuan dari perawatan fraktur mandibula.

Apabila terjadi fraktur mulitple di wajah, fraktur mandibula lebih baik dilakukan

perawatan terlebih dahulu dengan prinsip dari dalam keluar, dari bawah keatas. Waktu

penggunaan fiksasi intermaksiler dapat bervariasi tergantung tipe, lokasi, jumlah dan derajat

keparahan fraktur mandibula serta usia dan kesehatan pasien maupun metode yang akan

digunakan untuk reduksi dan imobilisasi. Penggunaan antibiotik untuk kasus compound

fractures, monitor pemberian nutrisi pasca operasi.

Penanganan fraktur mandibula secara umum dibagi menjadi 2 metode yaitu reposisi

tertutup dan terbuka.

1. Reposisi tertutup (closed reduction)

Reposisi tertutup (closed reduction) patah tulang rahang bawah adalah penanganan

konservatif dengan melukan reposisi tanpa operasi langsung pada garis fraktur dan

melakukan imobilisasi dengan interdental wiring atau eksternal pin fixation.

Indikasi untuk closed reduction antara lain ;

a. fraktur komunitif, selama periosteum masih intak masih dapat diharapkan

kesembuhan tulang

b. fraktur dengan kerusakan soft tissue yang cukup berat, dimana rekonstruksi soft tissue

dapat digunakan rotation flap, free flap ataupun granulasi persecundum bila luka

tersebut tidak terlalu besar

c. edentulous mandibula ; closed reduction dengan menggunakan protese mandibula

“gunning splint” dan sebaiknya dikombinasikan dengan kawat circum mandibula-

circumzygomaticum

d. Fraktur pada anak-anak ; karena open reduction dapat menyebabkan kerusakan gigi

yang sedang tumbuh. Apabila diperlukan open reduction dengan fiksasi internal,

maka digunakan kawat yang halus dan diletakkan pada bagian paling inferior dari

mandibula. Closed reduction dilakukan dengan splint acrylic dan kawat circum-

mandibular dan circumzygomaticum bila memungkinkan

e. Fraktur condylus ; mobilisasi rahang bawah diperlukan untuk menghindari ankylosis

dari TMJ. Pada anak, moblisasi ini harus dilakukan tiap minggu, sedangkan dewasa

setiap 2 minggu.

Tehnik yang digunakan pada terapi fraktur mandibula secara closed reduction adalah

fiksasi intermaksiler. Fiksasi ini dipertahankan 3-4 minggu pada fraktur daerah condylus dan

4-6 minggu pada daerah lain dari mandibula

Beberapa tehnik fiksasi intermaksilaris ;

a. tehnik gilmer ; merupakan tehnik yang mudah dan efektif tetapi mempunyai

kekurangan yaitu mulut tidak dapat dibuka untuk melihat daerah fraktur tanpa

mengangkat kawat. Kawat tersebut dilingkarkan pada leher gigi, kemudian diputar

searah jarum jam sampai tegang. Dilakukan pada gigi atas dan bawah sampai oklusi

baik. Kemudian kedua kawat atas dan bawah digabungkan dan diputar dengan

hubungan vertika maupun silang, untuk mencegah tergelincir ke anterior dan posterior

b. tehnik eyelet (ivy loop) ; keuntungan tehnik ini bahan mudah didapat dan sedikit

menimbulkan kerusakan jaringan periodontal serta rahang dapat dibuka dengan hanya

mengangkat ikatan intermaksilaris. Kerugiannya kawat mudah putus waktu digunakan

untuk fiksasi intermaksiler

c. tehnik continous loop (stout wiring) ; terdiri dari formasi loop kawat kecil yang

mengelilingi arkus dentis bagian atas dan bawah, dan menggunakan karet sebagai

traksi yang menghubungkannya

d. tehnik erich arch bar ; indikasi pemasangan arch bar antara lain gigi kurang/ tidak

cukup untuk pemasangan cara lain, disertai fraktur maksila, didapatkan fragmen

dentoalveolar pada salah satu ujung rahang yang perlu direduksi sesuai dengan

lengkungan rahang sebelum dipasang fiksasi intermaksilaris. Keuntungan penggunaan

arch bar ialah mudah didapat, biaya murah, mudah adaptasi dan aplikasinya.

Kerugiannya ialah menyebabkan keradangan pada ginggiva dan jaringan periodontal,

tidak dapat digunakan pada penderita dengan edentulous luas.

e. Tehnik kazanjia ; dengan menggunakan kawat yang kuat untuk tempat karet dipasang

mengelilingi bagian leher gigi. Tehnik ini untuk gigi yang hanya sendiri atau

insufisiensi pada bagian dari pemasangan arch bar.

2. Reposisi terbuka (open reduction)

Reposisi terbuka (open reduction) adalah tindakan operasi untuk melakukan koreksi

defromitas-maloklusi yang terjadi pada patah tulang rahang bawah dengan melakukan fiksasi

dengan interosseus wiring serta imobilisasi dengan menggunakan interdental wiring atau

dengan mini plat+skrup. (19)

Indikasi untuk reposisi terbuka (open reduction) :

a. displaced unfavourable fracture melalui angulus

b. displaced unfavourable fracture dari corpus atau parasymphysis. Bila dikerjakan

dengan reposisi tertutup, fraktur jenis ini cenderung untuk terbuka pada batas inferior

sehingg mengakibatkan maloklusi

c. multiple fraktur tulang wajah ; tulang mandibula harus difiksasi terlebih dahulu

sehingga menghasilkan patokan yang stabil dan akurat untuk rekonstruksi

Gb 2.14 eyelet gb . 2.15 archbar

d. fraktur midface disertai displaced fraktur condylus bilateral. Salah satu condylus

harus di buka untuk menghasilkan dimensi vertical yang akurat dari wajah

e. malunions diperlukan osteotomie

Tehnik operasi open reduction ; merupakan jenis operasi bersih kontaminasi, memerlukan

pembiusan umum dengan intubasi nasotrakeal, usahakan fiksasi pipa nasotrakeal ke dahi.

Posisi penderita telentang, kepala hiperekstensi denga meletakkan bantal dibawah pundak

penderita, meja operasi diatur head up 20-25 derajat. Desinfeksi dengan batas atas garis

rambut pada dahi, bawah pada klavikula,lateral tragus ke bawah menyusur tepi anterior m.

trapesius kanan kiri.

Adapun insisi yang dilakukan bisa dua cara yaitu pendekatan intraoral sedikit diatas

bucoginggival fold pada mukosa bawah bibir. Panjang sayatan sesuai kebutuhan atau

pendekatan ekstraoral ; submandibular 2 cm di kaudal dan sejajar dari margo inferior

mandibula dengan titik tengahnya adalah garis fraktur dan panjang sayatan sekitar 6 cm.

insisi diperdalam sampai memotong muskulus platisma, sambil perdarahan dirawat.

Identifikasi r. marginalis mandibula nervus facialis. Cari arteri dan vena maksilaris eksterna

pada level insisi, bebaskan ligasi pada dua tempat dan potong diantaranya. Benang ligasi

stomp distal diklem dan dielevasi ke cranial dengan demikian r. marginalis mandibula akan

selamat oleh karena ia berjalan melintang tegak lurus superficial terhadap vasa maksilaris

eksterna. Pada bagian profundanya dibuat flap ke atas sampai pada periosteum mandibula.

Periosteum mandibula diinsisi, selanjutnya dengan rasparatorium periosteum dibebaskan dari

tulang. Dengan alat kerok atau knabel dilakukan pembersian dari kedua ujung fragmen

tulang. Lakukan reposisi dengan memperhatikan oklusi gigi yang baik.

Bila digunakan wire, bor tulang mandibula pada 2 tempat, 1 cm dari garis fraktur dan 1 cm

dari margo mandibula. Kemudian digunakan snaar wire stainless steel diameter 0.9mm,

ikatan tranversal dan figure of “8”. pada penggunaan plat mini linier pada fraktur mandibula

Gb 2.16 tempat sayatan approach ekstraoral (6)

bagian mentum diantara dua foramen mentales maka digunakan 2 buah plat masing-

masingminimal 4 lobang sehingga didapatkan hasil fiksasi dan antirotasi.

Tolak ukur keberhasilan operasi pemasangan plat mini maupun IOID wiring pada

mandibula adalah oklusi yang baik, tidak trismus. Jangan tergesa melakukan fiksasi sebelum

yakin oklusinya sudah sempurna. Posisi plat jangan terlalu tinggi karena sekrup akan

menembus saraf/akar gigi. Permukaan tulang bersih dari jaringan ikat dan jaringan lunak

sehingga plat betul-betul menempel pada tulang mandibula. Untuk penggunaan bor,

sebaiknya arah matabor tangensial, stabil dan arah obeng juga sesuai dengan arah bor

sebelumnya. Gunakan mata bor diameter 1.5mm dengan kecepatan rendah menembus 1

korteks dikukur kedalamannya kemudian dipasang sekrup yang panjangnya sesuai dengan

tebal satu korteks.Pemasangan sekrup dimulai dari satu sisi terlebih dahulu kemudian

menyebrang menyilang pada sisi plat satunya.

Gb 2.17 penempatan wire tegak lurus thd garis fraktur (6)

Gb 2.18 tehnik wiring figure of 8 untuk menjamin stabilitas vertical (6)

Gb 2.19 penempatan lga screw pada daerah yang diarsir (6)

Gb 2.20 cara pemasangan miniplate yang benar (6)

Gb 2.21 penempatan plat menurut teori champy

Keuntungan dari reposisi tertutup adalah lebih efisien, angka komplikasi lebih rendah

dan waktu operasi yang lebih singkat. Tehnik ini dapat dikerjakan di tingkat poliklinis.

Kerugiannya meliputi fiksasi yang lama, gangguan nutrisi karena adanya MMF, resiko

ankilosis TMJ dan problem airway. Keuntungan dari ORIF antara lain ; mobilisasi lebih dini

dan reaproksimasi fragmen tulang yang lebih baik. Kerugiannya adalah biaya lebih mahal

dan diperlukan ruang operasi dan pembiusan untuk tindakannya.

Dalam menangani fraktur mandibula umumnya digunakan lebih dari satu modalitas

sebab terdapat banyak variasi biomekanik dan problem klinis untuk mencapai mobilitas

fiksasi di regio fraktur. Ada 5 metode yang umum digunakan yaitu dengan biocortical

transfacial compression plates pada bagian inferior dengan atau tanpa tension band plate,

monocortical transoral miniplates pada bagian superior, paired miniplates, lag screws dan

noncompression stabilization plates pada bagian inferior. Hasil yang didapatkan dari

pemakaian monocortical osteosynthesis adalah tercapainya netralisasi kekuatan tensi dan

kompresi serta rotasi pada garis fraktur sehingga diperoleh reduksi anatomis yang fisiologis,

kompresi pada fragmen fraktur dan imobilisasi yang rigid serta perbaikan kekuatan self

kompresi fisiologis.

Pada angulus mandibula, plat paling baik diletakkan pada permukaan yang paling luas

dan setinggi mungkin di daerah linea oblique eksterna. Pada regio anterior, diantara kedua

foramen mentalis, disamping plat subapikal perlu juga ditambahkan plat lain di dekat batas

bawah mandibula untuk menetralkan kekuatan rotasi pada daerah simfisis tersebut. Pada

daerah di belakang foramen mentalis sampai mendekati daerah angulus cukup digunakan satu

plat yang dipasang tepat dibawah akar gigi dan diatas nervus alveolaris inferior. Penempatan

plat didaerah sepanjang tension trajectory ternyata juga menghasilkan suatu fiksasi yang

paling stabil bila ditinjau dari prinsip biomekaniknya.

Pada bagian mandibula yang bergigi, archbar sudah cukup berfungsi menetralkan

kekuatan tension, sedangkan pada daerah angulus dan ramus mandibula fungis tersebut baru

bisa didapatkan dengan menggunakan plat yang kecil. (19,22)

Fraktur pada daerah angulus mandibula merupakan problem khusus pada perawatan

dengan menggunakan rigid internal fixation. Angulus merupakan bagian yang sulit dicapai

lewat intraoral karena adanya otot-otot pengunyah dan otot-otot daerah suprahyoid. Batas

inferior dari angulus sangat tipis dan tidak mungkin dilakukan suatu kompresi. Adanya gigi

molar 3 menyebabkan fraktur mudah terjadi, distraksi dari kontak tulang menghambat

reduksi dan vaskular dari sisi fraktur dan dapat menjadi sumber infeksi. Penggunaan rigid

internal fixation untuk mencegah hilangnya kontrol segmen proksimal, delayed union dan

malunion yang dapat terjadi bila digunakan terapi lain.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sugiharto Setyo, Hardjowasito Widanto, Penanganan Fraktur Mandibula pada Anak dengan pemasangan Arch-Bar., Majalah Kedokteran Unibraw, 1996; 12:39-41.

2. Wijayahadi R Yoga, Murtedjo Urip, et all, Trauma Maksilofasial Diagnosis dan Penatalaksanaannya, Surabaya, Divisi Ilmu Bedah Kepala & Leher SMF/Lab Ilmu Bedah RSDS/FK Unair Surabaya, 20006:25-26, 58-63, 71-71, 89-95, 98,100,125-132

3. Keith L Moore, Clinically Oriented Anatomy, 3rd , William-Wilkins, 1996:143-148

4. Joseph Mc Carthy MD., Plastic Surgery, WB Saunders, 1990:917-990

5. Fonseca RJ, Walker RV, Oral and Maxillofacial trauma, vol 1, WB Saunders Co., Philadelpia, 1991: 359-414, 239, 242-51

6. Champy M., Lodde JP, Synthesis mandibulaires. Localisation des syntheses en function des contraintes mandibulaires. Rev Stomatol Chir Maxillofac, 1976;77:971

7. Assael LA. Treatment of mandibular angle fractures, Plate and screw fixation, J Oral Maxillofac Surg., 1994;52:757-61

8. Anderson T, Alpert B, Experiences with rigid fixation of mandibular fractures and immediate function, J Oral Maxillofac Surg., 1992;50:555