3

3.7.2.3. Fracturile humerusuiui distaiIntereseaz partea distal a humerusuiui delimitat superior de o linie ce trece la 4 cm deasupra articulaiei cotului i inferior de interlinia articular.Mecanismul de producere este mai rar direct printr-o lovitur aplicat la acest nivel i mai frecvent indirect prin cdere pe palm cu cotul n hiperextensie sau prin cdere pe cotul flectat.Fracturile humerusuiui distai cunoscute i sub denumirea de fracturi ale paletei humerale sunt mai rar ntlnite (2% din totalul fracturilor) i cuprind o gam variat de leziuni a cror tratament continu s ridice o serie de probleme dificil de rezolvat.Dac nu sunt corect tratate pot lsa sechele grave care afecteaz funcia cotului.O nelegere detaliat a anatomiei chirurgicale a humerusuiui distai este esenial nainte de realizarea oricrui tratament. Cotul poate fi definit ca o articulaie tip bala-

ma cu o singur ax de rotaie n care micrile se produc n jurul trohleei humerale.Dup J. B. Jupiter extremitatea tlistai a humerusuiui cuprinde dou coloane osoase: una medial i una lateral care proemin uor n afar fiind separate distai de fosa olecranian i mai distai de trohleea humeral (fig. 166).Un mod de vedere a poriunii dislale a humerusuiui este acela asemntor unui triunghi n care trohleea reprezint baza iui. n acest fel este comparat cu un mosor cuprins ntre index i police (fig. 167).

Fig. 166 - Segmentarea n coloane a humerusuiui distai

Fig. 167 - Mosorul trohlear.Articulaia dintre creasta trohlean a olecranului i trohlee este cel mai important element al micrii de fiexie-extensie a

128

GHEORGHE TOMOAIA -- Traumatologie osteoarticularcolului i asigur 50% din stabilitatea intrinseca a acestei articulaii,Restabilirea corect a celor trei elemente (coloan lateral, irohlee, coloan medial) precum i o fixare intern stabila va permite o mobilitate articular precoce i o recuperare funcional timpurie. Instabilitatea oricreia dintre cele trei elemente va slbi considerabil ntreaga reconstrucie operatorie.ClasificareClasificarea tradiional a fost realizat dup conceptul anatomic potrivit cruia partea distal a humerusuiui este structurat pe condili.Conform acestei clasificri fracturile liumerusului di stal se mpart n: fracturi supracondiliene: fracturi supra i intercondiliene; fracturi izolate alecondililor humerali intern i extern; fractura epicondilului medial (epitrohlee); fractura epicondilului lateral: fracturi diacondiliene; fracturi prin decalotarea condilului extern.

f. Fracturile supracondilieneSunt mai frecvente la copil. Aspectul traiectului de fractur i deplasarea fragmentelor depinde de mecanismul de producere.Astfel n mecanismul de hiperexten-sie prin cdere pe cotul extins apofiza co-ronoid lovete trohleea huineral i o fractureaz dup un traiect oblic de jos n sus i dinainte napoi (fig. 168).In mecanismul de flexiune pnn cdere pe cotul flectat. olecranul lovete trohleea humeral i o fractureaz dup un traiect oblic de jos n sus i dinapoi nainte (fig. 169). Deplasarea fragmentelor este ns mult mai complex putnd asocia decalajul cu anguiaia, ascensiunea i translaia lateral.SimptomatologieLa inspecie se constat tumefierea cotului cu echimoza liniar Kirmisson. n plic, olecranul deplasat i proeminent i scurtarea distanei acromioepicondiliene.La palpare se constat sensibilitate dureroas iar reperele clasice (triunghiul

3. FRACTURI

129Nelaton i linia !ui Maigaigne) sunt nemodificate permind un diagnostic diferenial cu luxaia de cot.Triunghiul lui Nelaton (fig. i 70) este un triunghi isoscel cu vrful n jos cnd cotul este flectat, compus din vrful olecranului i cu baza reprezentat de cei doiepicondili.Linia lui Maigaigne (fig. 17) este o linie dreapt dus prin cei doi epicondili i vrful olecranului cu cotul n extensie.Fig. 170 - Triunghiul lui NelatonEste obligatorie de asemenea verificarea pulsului la artera radiai, a mobilitii degetelor i a sensibilitii pentru a surprinde eventualele complicaii vasculo-ner-voase.

( l Fig. 171 - Linia lui Maigaigne

Examenul radiologie de fa i profil este cel care stabilete diagnosticul cu certitudine i permite o evaluare corecta a fracturii.Complicaii. Complicaii imediateu. ~ Deschiderea focarului de fractur - necesita toalet chirurgical i fixare cu broe Kirschner.h, - Complicaii vasculare - intereseaz artera humerai care poate fi contu-zionat, comprimat sau chiar rupt (fig. 88). Se impune intervenie chirurgical de urgen datorit posibilitii apariiei ischemiei membrului superior sau mai tardiv a sindromului Volkmann.c. - Complicaii nervoase - leziuni ale nervilor median, ulnar, i radial.2. Complicaii tardivea.- Cluul vicios i consolidareavicioas printr-o reducere imperfect cumeninerea deplasrii fragmentelor. Deficitul funcional este mai uor de rezolvatla copil dar este persistent la adult i necesit corecie chirurgical.b.- Complicaii septice (osteite) -dup fracturi deschise.c.- Complicaii ischemice - sindromul de contractar ischemic Volkmann.d.- Osiflcri penarticulare - subforma unui osteorn n grosimea muchiuluibrahial care se produce datorit fragmentelor osteoperiostice detaate si a masajelor articulare.Osteomul va fi rezecat dup maturarea lui. nainte de maturare se instituie trata-io

x m h O S OJ3 l a>IIjip l "fj3, FRACTURi

131Examenul radi',legic de fa i profil este ce! cart- stabilete diagnosticul de certitudine,Datorit caracterului inraarticular al acestor fracturi este necesar o reducere perfect i o contenie ferm cu plac i uruburi astfel nct consolidarea s se realizeze rapid permind o recuperare funcionala precoce,Complicaii1.Complicaii imediatea. - Frac/ura deschis - necesit tratamentchirurgical;l". -Leziunile vasculare - necesit tratamentchirurgical de urgen;c. - Leziunile nervoase - necesit explorarea.nervului i eventual neurorafie,2.Complicaii tardivea. - Sindromul Volkmann;l. - Consolidrile vicioase; c. - Redcrile articulare yi anchilozele de col - se trateaz profilactic printr-o reducere corect i mobilizare rapid, c! ante-roarc a anch-ciului eare este ine.xt-:-:i.sibi!fi.Simptomatologia, Sindroinul Yoik-iTiani] evolueaz n ria faxc:, Fa~,apremonitorii" cu dureri, pa-rc.-riozii la ns\'e!iJ cieaeteJor, aixjetalo, mana pahd ei jnotK' si rece. anpoleni unetonai rclai.i\'. f1 ei~,u di' atitudine vicioasa - eu au'earea uiuscniior pvonaori ai antebraului, muchilor poiicclui, a muchilor fie:-x ori ai mrnii i rriuschilor rlcxori a? degetelor Ia. care se asoeia/'a tulburri senzitive pe median i uhiar i iulhurn trofice cu subierea ieL'uniesieaor si alrerha grupelor nuscularealeaiitobrauluj.c, /-or:tf sechelelor - n ca^e atitudinea vieioasa este peniianeaita i n caro se cons-iaia antenraul f'xat uipronaie. tlexiaiTidio-eaipulni, abdueia pnniei taiaiitit- a pobeehn si flexia eeic" de-a doua iai'nii'e. lexia ire-iriarcal a ultimelor lalanae aic dcecfektj li-V, (!':.a 18"). Lnoioe

,' terapeutice (reduceri re ipchtiee, imobihzri delee-ii n uru'ht ascaiHi, aparate!"(> i'iTCa \'IT~i}]--',i' i3. FRACTURI

137lor falange ale degetelor I-V i tlexia marcat a ultimelor falange ale degetelor II-V.Diagnosticul diferenial se impune cu paraliziile de nerv median i ulnar, re-tracii tendinoase dup tenosinovite i oste-ite, boala Dupuytren.Tratamentul este profilactic n primul rnd, prin evitarea manevrelor brutale de reducere a fracturilor paletei humerale i antebraului, evitarea aparatelor gipsate prea strnse, despicarea lor la nivelul cotului dup aplicare, aezarea membrului superior n poziie procliv i urmrirea atent a bolnavului.Tratamentul curativ const n dezin-seria n bloc a muchilor epitrohleeni i coborrea lor distal (operaia Scaglietti), scurtarea oaselor antebraului i aplicarea unor dispozitive de extensie a degetelor. Tratamentul curativ are rezultate slabe de aceea este necesar un tratament profilactic prin recunoaterea sindromului la prima apariie a simptomatologiei.3.7.3. FRACTURILE OASELOR ANTEBRAULUIFracturile oaselor antebraului se clasific astfel:/'. - Fracturile extremitii proximale a ulnei; 2. - Fracturile extremitii proximale a radiusului;j. - Fracturile diafizare izolate ale oaselor antebraului;4. - Fracturile diafizare ale ambelor oase ale antebraului;j. - Fracturi-luxaii ale oaselor antebraului; 6. - Fracturile epitizelor distale ale oaselor antebraului.

3.7.3.1. Fracturile extremitii proximale a ulneiCuprind fracturile olecranuhii i fracturile coronoidei.3.7.3.1.1. Fracturile olecranuluiOlecramil este o proeminen osoas situat la nivelul extremitii superioare a ulnei avnd o poziie subcutanat cea ce l face foarte vulnerabil la traumatismele directe, mpreun cu procesul coronoid formeaz cavitatea sigmoid, o depresiune adnc care servete la articulaia cu tro-hleea humeral. Aceast articulaie permite numai micri n plan anleropo steri or i furnizeaz stabilitatea cotului.Nucleul de osificare al olecranului apare la vrsta de l O ani i fuzioneaz cu ulna proximal la 16 ani. Aceasta nu trebuie s cauzeze o confuzie cu patella cubiti" care este un os accesor localizat n tcndo-nul tricepsului la inseria pe olecran. Afeciunea este bilateral iar o radiografie comparativ ne va ajuta s elucidm diagnosticul.Posterior, la nivelul cotului napoia epicondilului medial trece nervul ulnar dup care intr apoi n suprafaa voar a antebraului printre cele dou capete de inserieolr fi jav/~vi"*n Tm nl+TOi* 'l /^o*r**ii iniCt-IVy i t V/W?8 U.J.L.I.X W.ll.lttA U>L VU L/ULllll.Aceast relaie trebuie avut n vedere n toate situaiile cnd realizm osteosinteza olecranului pentru a evita eventualele leziuni ale nervului.Fracturile olecranului sunt mai frecvente la aduli i mai rare la btrni si copii. Mecanismul de producere const ntr-o lovitur direct pe cot sau printr-o cdere pe cot cu antebraul n flexie.138

GHEORGHE TOMOAIA-Traumatologie osteoarticuiarClasificareO clasificare simpi a fracturilor ole-craniene este redat mai jos pentru a servi ca baz de selecie a tratamentului, (fig. 188).L Fracturi fr deplasare II. Fracturi cu deplasare.Fracturile cu deplasare pot fi:a.- Fracturi prin avulsie;b.- Fracturi oblice i transversale;c.- Fracturi cominutive;d.- Fracturi-luxaii.n general fracturile fr deplasare pot fi tratate prin mijloace neoperatorii dar fracturile cu deplasare necesit fixare intern.O fractur de olecran este considerat fr deplasare dac ntrunete unul din urmtoarele criterii: /. - deplasare mai mic de 2 mm;2. - deplasarea s nu creasc la flexia de90 a cotului;3. - bolnavul s aib capacitatea de extensie activa a cotului mpotriva gravitaiei.

a.- Fracturile prin avulsie sausmulgere de ctre tendonul tricepsului brahial delimiteaz o mic suprafa osoas din vrful olecranului produs prin contracia acestui muchi. Aceast fractur este frecvent la persoane n vrst.b.- Fractura oblic i transversalncepe n cea mai profund parte a depresiunii sigmoidiene i se continu di stal sprecreasta subcutanat a ulnei.c.- Fractura cominutiv este ofractur cu mai multe fragmente carerezult n urma unui traumatism puternicpe cot. Poate fi asociat cu fracturi alecapului radia. ale oaselor antebraului iale humerusului distal.d.- Fractura de olecran asociatcu luxaia cotului are un traiect foarteapropiat de vrful procesului coronoidmrind astfel instabilitatea leziunii cu posibilitatea luxai ei anterioare a oaselor antebraului. Este de regul secundar unei leziuni severe cum ar fi o lovitur pe parteaposterioar a cotului.

Fig. 188 - Tipuri de fracturi olecraniene:1 - fractur fr depasare, 2 - fractur transversal cu deplasare, 3 - fractur prin avulsie, 4 - fractur cominuiv3. FRACTURI

139SimptomatologieEste srac m fracturile fr deplasare fiind caracterizat doar prin durere la palpare n punct fix i impoten funcional reiai v.In fracturile cu deplasare se constat la inspecie un cot deformat, globulos, cu echimoz local i o atitudine vicioas cu antebraul flectat susinut de mna sntoas. La paipare se deceleaz o depresiune cu ntreruperea continuitii olecraniene i ascensionarea fragmentului proximal.Diagnosticul de certitudine se pune pe baza examenului radiografie executat din dou incidene (fat i profil).Diagnosticul diferenial se face cu lipsa de osificare a nucleului osos al vrfului olecranului i prezena unui sesamoid izolat (patella cubiti").Complicaii1.Complicaii imediatea.- Leziuni tegumentare: fractur deschis care necesit toalet i fixare cubroa.b.- Leziuni asociate: coronoid, cap ra-dial, luxaia anterioar a cotului.c.- Leziuni nervoase: n special a nervuluiulnar.2.Complicaii tardivea.- Pseudartroza: apare datorita uneireduceri imperfecte a fragmentelor osoase.b.- Artroza posttrautnatic: aparedatorat consolidrilor vicioase.

TratamentL Tratamentul fracturilor fr deplasare se realizeaz prin imobilizare cu atel gipsat brahio-palmar cu cotul n fiexie de 90 pe o perioad scurt de timp de 3 sptmni.Cotul nu trebuie plasat n extensie datorita apariiei redorilor articulare i pentru c o fractur care este instabil n fiexie nu va fi stabil nici n extensie complet.Dup 5-7 zile se va efectua o radiografie de control pentru a observa eventualele redeplasri.Imobilizarea se va scoate la 3 sptmni dup care se vor ncepe micrile articulare ale cotului evitnd flexia peste 90 pn cnd consolidarea nu este complet. Consolidarea osoas se obine n 6-8 sptmni.La btrni perioada de imobilizare trebuie s fie mai scurt de 3 sptmni, putndu-se utiliza pentru imobilizare o earf pentru cteva zile pn se pot relua micrile active ale cotului.2. Fracturile cu deplasare vor fi tratate chirurgical prin reducere deschis i fixare intern.Dac nu sunt rezolvate corect pot apare o serie de nea]unsuri cum ar fi:a.- scurtarea ntre originea i inseriatncepsului care va duce la o scdere aputerii de extensie;b.- incongruena articular;c.- blocarea extensiei cotului de ctreolecranul deplasat;d.- diminuarea flexiei cotului daca se faceimobilizare n extensie.De aceea pentru evitarea incongruenei articulare, a redorilor articulare i a140

GHEORGHE TOMOAIA-Traumatologie osteoarticularinstabilitii cotului este necesar o rezolvare chirurgical. Principiile chirurgicale utilizate n fixarea intern a olecranului cuprind urmtoarele:a.- realinierea axului longitudinal al olecranului care s furnizeze o stabilitate suficient a cotului i s permit o mobilitateprecoce;b.- pstrarea unui proces comnoid intact care va determina distal limita suprafeei articulare:c.- restabilirea anatomic a suprafeelorarticulare ale olecranului i utilizareagrefelor de os spongios pentru a umpledefectele suprafeei articulare.Mijloacele de fixare sunt:a.- Osteosintezprin hohanaj (fig. 189);b.- Osteosintez cu un urub transo/e-cranian (fig. 190);c.- Osteosintez cu o plac Zuelzer iuruburi (fig. 191).d.- Sutur transosoas cu srm (fig.192).

Fig. 190 - Osteosintez de o/ecran cu un urubDup Voinea A,, Gorun N. - Practicaosteosintezei metalice

Fig. 191 - Osteosintez de olecrancu plac i uruburiDup Voinea A,, Gorun N, - Practicaosteosintezei metalice

Fig. 189 - Osteosintez de olecranprin hobanajDup Voinea A., Gorun N. - Practica osteosintezei metalice

Fig. 192 - Osteosintez de olecrancu srm in cadruDup Voinea A., Gorun N. - Practicaosteosintezei metalice3. FRACTURI

141La reuita osteosintezei trebuie s avern n vedere o reducere anatomic, asigurarea unui contact ferm ntre fragmente precum i refacerea aparatului fibroten-dinos periolecranian.Fostoperator se imobilizeaz n atel gipsat brabiopalmar pentru un interval de o sptmn n osteosinteza prin hoba-naj i 3 sptmni n caz de osteosinteza cu urub.In fracturile-luxaii, osteosinteza va restabili alinierea i stabilitatea ulnei, care reprezint cheia tratamentului. Aceasta se poate realiza prin fixare cu un urub lung ancora! n canalul medular al ulnei.Excizia olecranului este contraindicat datorit posibilitilor de luxaie anterioar a cotului.Fracturile deschise sunt fixate dup debridare i splare continu cu soluie de ser fiziologic.Evoluia este favorabil dup un tratament corect aplicat, cu recuperare funcional rapid.In caz de asociere a fracturii de coro-noid diagnosticul de certitudine se face pe baza examenului radiografie iar fixarea va consta n osteosinteza cu un urub (fig. 193) n caz c fragmentul este mare sau broe Kirschner dac fragmentul este de dimensiuni mici.Fixarea coronoidei are o importan deosebit avnd n vedere posibilitatea instabilitii marcate a corului.