fractures de l’extrémité proximale du tibia. les fractures de l’extrémité proximale du tibia...
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Fractures de l’extrémité proximale du tibia
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Les fractures de l’extrémité proximale du tibia sont parfois complexes et associées à des fractures plus distales ou à des lésions ligamentaires, voire des
luxations
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étiologie
• Accidents de la circulation
• Chute d’un lieu élévé (travail)- Compression verticale
+ composante de valgus
ou de varus
• Sport (torsion)- Association de lésions ligamentaires
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Compression axialeCompression axiale
Fractures bitubérositaires Fr. spinotubérositaires latérales et médiales Fractures bitubérositaires Fr. spinotubérositaires latérales et médiales
Compression latérale ou médialeCompression latérale ou médiale
Fracture-séparation latérale ou médiale Fracture-séparation latérale ou médiale Fracture tassement Fractures mixtes Fracture tassement Fractures mixtes
Classification en fonction du mécanismeClassification en fonction du mécanisme
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Fractures spino-tubérositaires
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Fractures unitubérositaires
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Classification de Schatzker (Clinical Orthopaedics 1979)
Type 1 Type 2 Type 3
Type 4 Type 5 Type 6
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Fréquence des types de fractures (classification de Schatzker)
n I II III IV V VI
Brunschweiler Amiens 2006 101 21 23 15 12 19 11
8è j traumato Salpêtrière 2002 19 11 21 29,5 13,5 13,5 10
Gaston JBJSB 2005 63 14 36 19 17 5 8
Schatzker 1979 79 6 25 36 10 3 20
Brunschweiler
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Ruptures ligamentaires + fractures unitubérositaires
Il faut faire les manœuvres cliniques classiques, même si elles sont délicates.
Diagnostic souvent négligé
Utilité de l’IRM pour voir les lésions ligamentaires et méniscales fréquentes
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Fréquence des lésions ligamentaires associées aux fractures
revue année n LigamentAmiens 2006 101 11,90% Rétrospectif
Gardner J Orthop Trauma 2005 103 77% Prospectif
Stannard JP J Orthop Trauma 2004 34 52,90% Prospectif
Keating JF J Bone Joint Surg 2002 49 8,20% Rétrospective
Sheperd L J Orthop Trauma 2001 20 40% Prospective
Bennett WF J Orthop Trauma 1994 30 33,30% Prospective
Brunschweiler
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Traitement
• Traitement orthopédique
• Traitement chirurgical
- ostéosynthèse : vis, plaques
- une voie ou 2 voies
- arthroscopie complémentaire
- arthroscopie et vissage percutané
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Gouttière plâtrée ou cruro-pédieux
45 J
risque de raideur
risque de cal vicieux
Traction-mobilisation
diminue le risque de raideur
Réservé aux fractures peu ou pas déplacées et aux sujets très âgés ou inopérables
Traitement orthopédique
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Ostéosynthèse des fractures-séparation
Ostéosynthèse du fragment avec des vis ou une plaque visséeMobilisation douce et précoce pour récupérer la flexionVissage percutané possible avec un contrôle arthroscopique
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Fractures séparation + enfoncement
• Le traitement est chirurgical• Relever le plateau (fragments de spongieux avec le cartilage)• Étayer par une greffe osseuse en dessous (± des broches)• Faire une ostéosynthèse du fragment séparé avec des vis ou une plaque• Intérêt d’une chirurgie mini-invasive avec un contrôle arthroscopique• Mobilisation douce et précoce pour récupérer la flexion
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Fractures séparation+enfoncements
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Relèvement des fragments ostéo-cartilagineux greffe, ostéosynthèse de soutien et de rapprochement
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Relèvement des fragments ostéo-cartilagineux greffe,ostéosynthèse de soutien et de rapprochement
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Résultat excellent maintenu 11 ans plus tard
(Apparition de lésions arthrosiques)
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Fracture-enfoncement du plateau latéral
Relèvement réalisé sous contôle arthroscopique de la surface articulaire. Greffe sous chondrale et vissage
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Fractures complexes
Dans ce cas ancien, 1 seule voie d’abord antérieure facilitée par la fracture associée de la tubérosité tibiale
Ostéosynthèse par 1 ou par 2 plaques
Mobilisation précoce
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Plaque AO Plaques de Bousquet
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Abord mini-invasif et ostéosynthèse légère
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Apport de l’arthroscopie
Ostéosynthèse sous contrôle arthroscopique des fractures séparation-enfoncement des plateaux tibiaux
X. Kassar, P. Beaufils, JL Blin, P Hardy RCO 1999
Arthroscopic management of tibial plateau fractures - comparison with open reduction method
Odhera T, Arch Orthop Trauma Surg, 2003.
Arthroscopic Management of Tibial Plateau Fractures
James H. Lubowitz, Arthroscopy 2004
Indications : fractures Shatzker I, II, III, IV
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Fractures comminutives fermées : reconstruction par des vis
Fractures ouvertes : utiliser des fixateurs externes avec des broches dans les fragments proximaux
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Fractures ouvertes : utiliser des fixateurs externes avec des broches dans les fragments proximaux
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Complications post-op possibles
- Thromboses veineuses : 10 %
- Infections
- Algodystrophies
1 2 3 SG
Séquelles- Raideur articulaire (mob précoce ++)
- Arthrose
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Conclusion• Elles ont la gravité de toutes les fractures articulaires• Réduction chirurgicale la plus anatomique possible• Intérêt de la chirurgie mini-invasive sous contrôle
arthroscopique• mobilisation précoce pour éviter la raideur• Risque d’arthrose et de prothèse ultérieurement
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Quel est votre diagnostic ?
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Le scanner permet de voir des lésions invisibles à la radio simple
Fracture séparation externe complexe détachant plusieurs pavés articulaires jusqu’au plateau interne
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Fractures avec ruptures ligamentaires
Il faut réparer les fractures et les ligaments
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Fractures avec ruptures ligamentaires
Il faut réparer les fractures et les ligaments
Ici, arrachement de l’insertion tibiale du LCA
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Fractures de l’extrémité Supérieure du tibia chez l’enfant
Photo F. Chotel
(voir chapitre spécial fractures de l’enfant)
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Fracture isolée du tibia peu déplacée, fermée
Photo F. Chotel
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Encoche corticale interneEncoche corticale interne
Hypertrophie corticale externeHypertrophie corticale externe
Photo F. Chotel
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Déviation secondaire
En 10 moisEn 10 mois
Genu valgum Genu valgum important important asymétriqueasymétrique
Photo F. Chotel
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Evolution spontanéeEvolution spontanée
Recul 5 ans
Allongement du tibia
Photo F. Chotel
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Théorie de Weber : Théorie de Weber : Incarcération périostéeIncarcération périostée
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Genu valgum post traumatique
Connaître ce risque évolutifConnaître ce risque évolutif Informer les parentsInformer les parents Réduction non anatomiqueRéduction non anatomique levée chirurgicale de levée chirurgicale de
l’interpositionl’interposition
Guérison spontanéeGuérison spontanée le plus souventle plus souvent
Très rarement Très rarement (< 20° valgus tibial ou gène ++)(< 20° valgus tibial ou gène ++) – ostéotomie tibia et péroné diaphysaire, non fixée (syndrome ostéotomie tibia et péroné diaphysaire, non fixée (syndrome
de loge ++)de loge ++)– épiphysiodèse asymétrique en fin de croissanceépiphysiodèse asymétrique en fin de croissance
si déformation résiduellesi déformation résiduelle
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Fractures décollements épiphysaires de
l’extrémité supérieure du tibia
• Fractures rares : 0,8 % des fractures décol-ep
• Salter I : 25% et Salter II : 45 %
• Risque d’être méconnues
• ES du Tibia = 55 % de la croissance tibialeES du Tibia = 55 % de la croissance tibiale
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Type I : Trauma en hyperextensionType I : Trauma en hyperextension
6 ans
Photo F. Chotel
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Type II : Trauma en valgus forcéType II : Trauma en valgus forcé
Photo F. Chotel
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Manœuvres de réduction
Photo F. Chotel
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Type III : Trauma en valgus forcéType III : Trauma en valgus forcé
Photo F. Chotel
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A.. 15 ans
Photo F. Chotel
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Clichés dynamiques pré-opératoires en valgus forcéen valgus forcé
Rupture LLIRupture LLISalter III spino-tubérositaire interneSalter III spino-tubérositaire interne
Photo F. Chotel
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Ostéosynthèse respectant la physe
Photo F. Chotel
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Complications possiblesPrécoces
Syndrome de loge
Complic vasculaires : 10 %
Complic nerveuses : 3 %
Tardives Instabilité et lésion dégénératives : 20 %
troubles de croissance : 10 %
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Troubles vasculaires : CAT
Bilan vasculaire pré-op précis = médico-légal Bilan vasculaire pré-op précis = médico-légal
Réduction urgente Réduction urgente
- Simple abolition de pouls après réduction => ostéosynthèse et - Simple abolition de pouls après réduction => ostéosynthèse et surveillance (réapparition du pouls dans les 24 à 48 heures)surveillance (réapparition du pouls dans les 24 à 48 heures)
- Pied ischémique avant réduction. Non revascularisation après - Pied ischémique avant réduction. Non revascularisation après réduction => Artériographie : réduction => Artériographie :
Ostéosynthèse puis Ostéosynthèse puis
Réparation vasculaire par voie postérieure.Réparation vasculaire par voie postérieure.
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Troubles nerveux : CAT
Neurapraxie d’étirement
Manœuvres de réduction douces (surtout en traction varus ) Pas d’implication chirurgicale immédiate
Exploration chir ± réparation si EMG entre 3 et 6 mois avec vitesse de conduction faible ou activité de dénervation des muscles distaux)
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Conséquence de l’épiphysiodèse
Epiphysiodèse totale ou partielle centrale– Inégalité tibiale sans désaxation– Puis Varus par croissance du péroné
Epiphysiodèse Périphérique – Le plus souvent interne => Désaxation en varus– Exceptionnellement en recurvatum– En flexum ou valgus si épiphysiodèse péroné isolée
(Voir diaporama spécialement consacré aux épiphysiodèses)
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Fin