Fractures de Fractures de ll ’’enfant: Genfant: G éénnééralitralit ééss

SSéébastien TOMESbastien TOMES

Service de Chirurgie OrthopService de Chirurgie Orthopéédique et dique et

TraumatologiqueTraumatologique

CHU DijonCHU Dijon

•• 11èèrere cause de dcause de dééccèès chez ls chez l’’enfantenfant

•• gargarççons > filles (60% contre 40%)ons > filles (60% contre 40%)

•• Fracture du poignet 20 Fracture du poignet 20 àà 35 % des fractures35 % des fractures

•• Fracture du coude : frFracture du coude : frééquence de fracture du quence de fracture du traitement chirurgicaltraitement chirurgical

PARTICULARITE CHEZ L’ENFANT

•• OSOS::

–– Plus chargPlus chargéé en eauen eau

–– MMéécaniquement moins rcaniquement moins réésistant se fracture plus facilementsistant se fracture plus facilement

–– Moins rMoins réésistant que la capsule articulairesistant que la capsule articulaire

•• PERIOSTEPERIOSTE::

–– Plus Plus éépais, plus rpais, plus réésistantsistant

–– Guide la rGuide la rééduction ou stabilisation positionnelle dduction ou stabilisation positionnelle d’’un foyer de un foyer de fracturefracture

–– Production et remodelage du cal fracturaireProduction et remodelage du cal fracturaire

•• CARTILAGE DE CROISSANCECARTILAGE DE CROISSANCE::

–– MMéécaniquement faiblecaniquement faible

–– Peu rPeu réésistant aux forces de traction axiale et torsionsistant aux forces de traction axiale et torsion

CARTILAGE DE CROISSANCECARTILAGE DE CROISSANCE

•• ExtrExtréémitmitéé des os longs des os longs

(entre diaphyse et (entre diaphyse et éépiphyse)piphyse)

•• Noyau Noyau éépiphysaire cartilagineux piphysaire cartilagineux

•• Ossification progressive (14Ossification progressive (14--15 ans filles)15 ans filles)

(16(16--17 ans gar17 ans garççons)ons)

FRACTURES DE L’ENFANT

•• Fracture en bois vertFracture en bois vert•• Fracture en motte de beurreFracture en motte de beurre•• DDééformation plastiqueformation plastique

--bonne rbonne rééduction et consolidationduction et consolidation--Insuffisance de rInsuffisance de rééduction et cal vicieuxduction et cal vicieux

FRACTURES EPIPHYSAIRESFRACTURES EPIPHYSAIRES

•• FrFrééquentes chez l'enfant de 10 quentes chez l'enfant de 10 àà 15 ans15 ans

(20(20 % des traumatismes). % des traumatismes).

•• Le cartilage conjugaison:Le cartilage conjugaison:

-- richement vascularisrichement vascularisééee

-- activitactivitéé cellulaire intense cellulaire intense

(multiplication et transformation des cellules (multiplication et transformation des cellules cartilagineuses en cellules osseuses)cartilagineuses en cellules osseuses)

-- Plus la lPlus la léésion traumatique est proche de l'sion traumatique est proche de l'éépiphyse, plus piphyse, plus elle est dangereuse pour la croissance.elle est dangereuse pour la croissance.

.

CLASSIFICATION DE SALTER ET HARRISCLASSIFICATION DE SALTER ET HARRIS

•• Elle comprend 5 types de fracturesElle comprend 5 types de fractures--ddéécollements, figurcollements, figuréés s ici sur une ici sur une éépiphyse fpiphyse féémorale infmorale inféérieurerieure

Type 1Type 1 Type 2Type 2 Type 3Type 3 Type 4Type 4 Type 5Type 5

SALTER 1SALTER 1: D: Déécollement collement éépiphysaire pure piphysaire pure Bon pronosticBon pronostic

SALTER 2SALTER 2: Le trait de fracture traverse le cartilage : Le trait de fracture traverse le cartilage de croissance sauf de croissance sauf àà une extrune extréémitmitéé ooùù il il remonte en zone mremonte en zone méétaphysaire. taphysaire. Pronostic habituellement bon.Pronostic habituellement bon.

SALTER 3SALTER 3: Le trait de fracture traverse le cartilage : Le trait de fracture traverse le cartilage de croissance sauf de croissance sauf àà une extrune extréémitmitéé ooùù il il devient devient éépiphysaire. piphysaire. Pronostic relativement bon sauf pour Pronostic relativement bon sauf pour les dles dééfauts de rfauts de rééduction, même parfois duction, même parfois mineurs.mineurs.

SALTER 4SALTER 4: Le trait de fracture: Le trait de fracture sséépare un fragment pare un fragment

éépiphysopiphyso--mméétaphysaire. taphysaire. Pronostic souvent mauvais, même si la Pronostic souvent mauvais, même si la

rrééduction parait satisfaisanteduction parait satisfaisante

SALTER 5SALTER 5: : Ecrasement du cartilage de croissance Ecrasement du cartilage de croissance par compression.par compression.

Diagnostic Diagnostic àà posteriori, identifiable posteriori, identifiable que par sa complication: que par sa complication:

ll’’éépiphysiodpiphysiodèèsese

Type 1 SALTER ET HARRISType 1 SALTER ET HARRIS

LLéésion de type 2 sur une sion de type 2 sur une phalange et sur une cheville avec phalange et sur une cheville avec interposition d'un lambeau de interposition d'un lambeau de ppéériosterioste••

••

••

Quand cela est possible, sans Quand cela est possible, sans risquer de lrisquer de lééser la plaque de ser la plaque de croissance, il est prcroissance, il est prééfféérable de rable de placer 2 visplacer 2 vis

LLéésion de type 2 fixsion de type 2 fixéée par une seule e par une seule vis au genou et une broche au 1er vis au genou et une broche au 1er mméétacarpientacarpien

Type 2 de SALTER et HARRIS

Type 3 de SALTER et HARRIS Type 3 de SALTER et HARRIS

Type 4 de SALTER et HARRIS Type 4 de SALTER et HARRIS

Type 5 de SALTER et HARRIS Type 5 de SALTER et HARRIS

•• Traitement: Traitement: immobilisation simpleimmobilisation simple•• Risque Risque d'd'éépiphysiodpiphysiodèèsese majeurmajeur

TRAITEMENT DES TRAITEMENT DES FRACTURES ARTICULAIRESFRACTURES ARTICULAIRES

•• RRééduction parfaite, immobiliser par un duction parfaite, immobiliser par un plâtreplâtre et et contrôler l'absence de dcontrôler l'absence de dééplacement secondaire.placement secondaire.

•• Plus rarement, il peut être indiquPlus rarement, il peut être indiquéé de de stabiliser la stabiliser la rrééduction par des brochesduction par des broches. Les broches doivent être . Les broches doivent être peu traumatisantes pour peu traumatisantes pour ééviter lviter l’’ éépiphysiodpiphysiodèèse. Elles se. Elles seront enlevseront enlevéées avant 6 semaines. es avant 6 semaines.

• Toutes les manoeuvres de réduction, orthopédiques ou chirurgicales doivent êtreatraumatiquesatraumatiques pour ne pas ajouter des lpour ne pas ajouter des léésions sions vasculaires aux lvasculaires aux léésions lisions liéées au traumatisme lui même.es au traumatisme lui même.

EPIPHYSIODESEEPIPHYSIODESE

•• Les Les éépiphysiodpiphysiodèèsesses peuvent peuvent survenir avec tous les types de survenir avec tous les types de lléésions du cartilage conjugal, sions du cartilage conjugal, mais c'est le mais c'est le type 5 type 5 qui est le plus qui est le plus dangereuxdangereux et ensuite et ensuite les types 3 les types 3 et 4et 4..

•• La croissance peut être arrêtLa croissance peut être arrêtéée e totalement ou seulement en totalement ou seulement en partie.partie.

EPIPHYSIODESES PARTIELLESEPIPHYSIODESES PARTIELLES

•• Elles entraElles entraîînent des nent des ddééviations angulaires viations angulaires en en freinant une partie de la plaque conjugale alors freinant une partie de la plaque conjugale alors que la partie opposque la partie opposéée poursuit sa croissance. e poursuit sa croissance.

EPIPHYSIODESE COMPLETEEPIPHYSIODESE COMPLETE

•• Une Une éépiphysiodpiphysiodèèsese complcomplèète entrate entraîînera nera une une ininéégalitgalitéé de longueur des de longueur des membres par arrêt de la croissancemembres par arrêt de la croissance. .

•• l'inl'inéégalitgalitéé ddéépend de l'âge du sujet au pend de l'âge du sujet au moment du traumatisme et de la moment du traumatisme et de la localisation anatomique. Les cartilageslocalisation anatomique. Les cartilagesfertiles sont situfertiles sont situééss prprèès du genou s du genou ((qui qui est donc l'articulation la plus sensible) etest donc l'articulation la plus sensible) etloin du coudeloin du coude

•• Potentiel de croissance de chaque Potentiel de croissance de chaque mméétaphysetaphyse

«« DESEPIPHYSIODESE DESEPIPHYSIODESE »»

-- RepRepééragerage et et rréésectionsection dede la zone d'la zone d'éépiphysiodpiphysiodèèsese (pont (pont osseux), entre osseux), entre éépiphyse et mpiphyse et méétaphyse, qui empêche le taphyse, qui empêche le cartilage conjugal restant de prolifcartilage conjugal restant de proliféérer normalement. rer normalement.

-- RemplacementRemplacement par du tissu par du tissu éétranger (plastique mou, tranger (plastique mou, ciment acrylique, etc..) dans le but d'empêcher l'os de se ciment acrylique, etc..) dans le but d'empêcher l'os de se ddéévelopper velopper àà nouveau et de reconstituer le pont.nouveau et de reconstituer le pont.

Autre exemple dAutre exemple d’’une une ddéésséépiphysiodpiphysiodèèsesedistale du fdistale du féémurmur

TomographieSalter II ExtrSalter II Extr éémitmit éé inf. inf. fféémur mur àà ll ’’ âge de 6 moisâge de 6 mois

Oct.82Oct.82

M +6

EpiphysiodEpiphysiodèèse centralese centrale

TomographiesTomographies

A 12 mois et en lA 12 mois et en l’’absence de TT absence de TT la prla préévision dvision d’’ininéégalitgalitéé àà maturation maturation

est de 20 cmest de 20 cm

DDéésséépiphysiodpiphysiodèèsese : ablation du pont d: ablation du pont d’’éépiphysiodpiphysiodèèsesepuis interposition de cimentpuis interposition de ciment

- 2cm

Reprise de la croissanceReprise de la croissance

Le ciment Le ciment ss’’ ééloigne loigne du C de Cdu C de C

3 ans 3 ans 8 ans 8 ans 18 ans18 ans

L’inégalité n’est que de 2,5 cm alors que la prévisi on était de 20 cm en l’absence de traitement

OstOstééosynthosynthèèse percutanse percutanééee DDéésséépiphysiodpiphysiodèèsese ??

+ 13 mois+ 13 mois

10 ans 10 ans

AgrafageAgrafage Allongement du fAllongement du f éémurmur

Les corrections angulaires par Les corrections angulaires par ostostééotomiesotomies

•• rréésultats temporairessultats temporaires si la croissance n'est pas si la croissance n'est pas terminterminéée e

•• attendre la fin de la croissanceattendre la fin de la croissance

Recurvatum tibial liRecurvatum tibial li éé àà une agrafe une agrafe malencontreusement placmalencontreusement plac ééee

�� Genu Genu valgumvalgum par par éépiphysiodpiphysiodèèsese asymasyméétriquetrique

�� AprAprèès la fin de la croissance, s la fin de la croissance, il nil n’’y a pas dy a pas d’’autre solution autre solution que de faire des ostque de faire des ostééotomies otomies correctricescorrectrices

�� OstOstééotomie fotomie féémorale de morale de varisationvarisation en fin de en fin de croissance croissance

Correction dCorrection d ’’un recurvatum par ostun recurvatum par ost ééotomie dotomie d ’’ouverture antouverture ant éérieurerieure

La patiente est vue en fin de La patiente est vue en fin de croissance, le recurvatum est de 30croissance, le recurvatum est de 30 °°°°°°°°

Une seule possibilitUne seule possibilit éé : une : une ostost ééotomie dotomie d ’’ouverture antouverture ant éérieure rieure

avec une greffeavec une greffe

Radio per op avant ostéosynthèse

Limb Lengthening by callus distraction (callotasis)DE BASTIANI Giovanni and al.

Journal of Pediatric Orthopedics 1987:7:129-134

Limb Lengthening by callus distraction (callotasis)DE BASTIANI Giovanni and al.

Journal of Pediatric Orthopedics 1987:7:129-134

Callotasis = Callo -taxis Callotasis = Callo -taxis

Consolidation des fractures

• Mécanisme :

- cal périphérique produit par le périoste• Délais- de 6 à 8 semaines pour une fracture diaphysaire- 4 à 5 semaines pour une fracture métaphysaire- 3 semaines pour un décollement épiphysaire• Le remodelage du cal et la croissance

épiphysaire vont corriger les cals vicieux en angulation, chevauchements mais pas ceux en rotation.

• Les séquelles les plus fréquentes après fracture chez l’ enfant sont des inégalités de longueur

Particularités de l’enfant

• Pas de complications thromboemboliques

• Peu de raideurs d'immobilisation

• Les séquelles sont souvent de révélation tardive

Généralités thérapeutiques

• la meilleure réduction et la meilleure contention avec le minimum d'agression chirurgicale.

• Méthodes orthopédiques:

L’utilisation du plâtre classique est souvent préférable aux résines synthétiques sur une fracture fraîche.

TECHNIQUES CHIRURGICALES

• l’ embrochage

• le vissage percutané par vis creuse montant sur des broches

• l’ embrochage centro-médullaire élastique stable (E.C.M.E.S.)

• Les fixateurs externes en cas de fracture ouverte ou de fractures multiples pour éviter un télescopage

• la plaque vissé est à éviter

• l’ enclouage simple ou verrouillé est contre-indiqué chez l’enfant car il doit traverser des cartilages de croissance. Il peut être discuté chez l’ adolescent

COMPLICATIONS

• syndrome de loges et sa forme séquellaire(syndrome de Volkmann)

• Les cals vicieux • L’ infection sur matériel d’ ostéosynthèse (rare

et de bon pronostic)• Le syndrome algo-dystrophique (exceptionnel)• Les nécroses surtout la tête fémorale (après

fracture du col), la tête radiale et le condyle externe du coude.

• Les raccourcissements et les désaxation par atteinte du cartilage de croissance.

• Les raideurs articulaires

TRAUMATISMES DU MEMBRE SUPÉRIEUR

Fracture de la clavicule• Elle est très fréquente. Le traitement en est

régulièrement orthopédique par de simples anneaux.Complications si traitement chirurgical.

Fracture du col chirurgical de l’ humérus• Proche d’un cartilage de croissance très fertile. Sont de

traitement orthopédique ou chirurgical par embrochage centro-médullaire élastique stable.

Fracture de la diaphyse humérale• Le traitement orthopédique où un embrochage centro-

médullaire élastique stable se justifie.

FRACTURES DU COUDE

• Elles sont fréquentes. Le traitement est souvent chirurgical

• Types:

1. F. supra-condylienne

2. F. du condyle externe

3. F. de l’ épitrochlée

Fractures de l'epitrochlée(épicondyle médial)

• équivalent d’une entorse grave du coude pour l’adulte.

• mouvement de valgus forcé du coude• Degrés: 1- peu ou pas déplacée

2- déplacée3- incarcéracion dans l’articulation4- associée à une luxation

• Traitement chirurgical avec ostéosynthèse de l’apophyse pour ne pas laisser une instabilité du coude.

Fractures du condyle externe (condyle latéral)

• C’est une fracture Salter 4 (avec risque d’ épiphysiodèse),

• Articulaire, avec risque de nécrose et de pseudarthrose par interposition des muscles épicondyliens.

• Le traitement est chirurgical avec fixation par deux broches après réduction. 6 semaines de plâtre. Pas de rééducation.

• Degrés: 1- Non déplacée

2- Moyennement déplacéé

3- très déplacée

Fractures supracondyliennes

• types :en extension (95%) et en flexion, selon le mécanisme (hyperextension forcée ou hyperflexion forcée).

• très fréquentes.

• Stades: 1- sans déplacement2- déplacement modéré3- en contacte4- sans contacte

• Traitement: - Orthopédique: dispositif de Blount. - Chirurgical: réduction et embrochage

• Complications: paralysie radiale, du médian ou de plusieurs nerfs. Aussi des lésions de l’ artère humérale.

Autres fractures du membre supAutres fractures du membre supéérieurrieur• Fracture de l’olécrane • Fracture du col radial qui lorsqu’elle est déplacée justifie

un embrochage • Fracture de Monteggia qui associe une fracture de l’ulna

à une luxation de la tête radiale (ou une fracture du col).• Fractures diaphysaires des deux os de l’ avant-bas

- La diaphyse des deux os de l’ avant-bras est mal vascularisée et sa consolidation nécessite deux mois en moyenne.

- Le traitement est habituellement orthopédique ou par embrochage centro-médullaire

• Fractures du quart inférieur de l’ avant-bras-la plus fréquente de la traumatologie infantile. - bon pronostic.- réduction avec une immobilisation plâtrée de 4

semaines

Fractures du poignetFractures du poignet

TRAUMATISMES DU MEMBRE INFÉRIEUR

Fractures du bassin et de la hanche(traumatismes violents avec souvent polytraumatisme).

• fractures du cotyles: rares, empruntent le cartilage de croissance en Y du cotyle. Le traitement est chirurgical

• fracture du bassin n’intéressant pas le cotyle: il s’agit surtout de fracture du cadre obturateur, de décollement épiphysaire de la symphyse pubienne. Le traitement est orthopédique avec un bon pronostic et peu de complications.

• les luxations traumatiques de hanche sont très rares chez l’enfant. Fort pourcentage de nécrose de la tête fémorale.

• les fractures du col fémoral sont exceptionnelles chez l’enfant (50% de nécrose de la tête fémorale).

Classification en quatre stadesI Décollement épiphysaire stade 1. 52% necrose

II : fracture au milieu du col.43% necrose

III : fracture basi-cervicale.27% necrose

IV : Fracture per-trochantérienne.14% necrose

TraitementTraitement: Chirurgical avec ost: Chirurgical avec ostééosynthosynthèèse.se.Ponction articulaire Ponction articulaire éévacuatrice puis une immobilisation vacuatrice puis une immobilisation plâtrplâtréée 6 semainese 6 semaines

Fractures de la diaphyse fémorale

• Traumatismes violents.

• Le traitement est orthopédique pour l’enfant de moins de 6 ans ou enbrochage centro-médullaire pour l’enfant de plus de 6 ans

• Les séquelles: inégalités de longueur

Fractures du genou• fracture-décollement épiphysaire fémoral inférieur:

risque d’épiphysiodèse posttraumatique. De traitement chirurgical pour minimiser le risque d’épiphysiodèse et pour reconstituer une anatomie normale.

• l’arrachement du massif des épines tibiales est un équivalent chez l’enfant d’une rupture du pivot central chez l’adulte (rupture des croisés)

• l’arrachement de la tubérosité tibiale antérieure correspond à un arrachement apophysaire du quadriceps.

• les fractures ostéochondrales de la rotule ou des condyles fémoraux souvent après un épisode de luxation de la rotule.

Fracture de jambe

• La fracture de jambe traitement orthopédique (plâtre cruro-pédieux)

• Les indications d’un embrochage centro-médullaire sont exceptionnelles.

Fractures de cheville.

• fractures-décollement :- traitement orthopédique par réduction suivie de plâtre

- fractures plus complexes (fracture de Tillaux, fracture triplane, fracture de Mac Farland) nécessite une ostéosynthèse

Mac FarlandMac Farland

TriplaneTriplaneTillauxTillaux

13 ans13 ans

GaucheDroite

GaucheDroiteDroite

La meilleure prévention de l’épiphysiodèse est d’obt enir une réduction anatomique en étant le moins traumatisant p ossible