fracture du métacarpe iv - avef...
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Fracture du métacarpe IV Concours de cas cliniques AVEF junior 2018
1er avril 2018
JOUGLA Diane – LASSALLE Laura – MASSONI Cécilia
1
Sommaire
Présentation :
Anamnèse et Commémoratifs
Examen clinique et locomoteur
Liste des anomalies
Investigations :
Diagnostic différentiel
Examens complémentaires et diagnostic
Prise en charge et évolution
Discussion
Présentation : Anamnèse et Commémoratifs
Examen clinique et locomoteurListe des anomalies
3
Anamnèse-Commémoratifs
Antérieur droit coincé lors d’un cross 3 semaines
auparavant
Boiterie d’appui seulement au trot le lendemain
Mise au repos pendant 3 semaines
Pas d’améliorationConsultation à la
Clinique
• Jack, cheval AQPS hongre de 10 ans présenté le 21/01/2018 pour boiterie d’appui de l’antérieur droit
suite à un choc
4
Anamnèse-Commémoratifs
TRAVAIL : Cheval de CCE, monté 5 fois/semaine
MODE DE VIE : au box
ALIMENTATION : 2L de floconnés 3 fois par jour et foin à volonté
VERMIFUGATION : 4 fois par an
VACCINATIONS : Grippe-Tétanos Rhinopneumonie à jour
5
Présentation : Anamnèse et CommémoratifsExamen clinique et locomoteur
Liste des anomalies
6
Examen clinique général
Etat général moyen,
SC = 2/5, Poids = 514 kg,
T=37,3°C
Appareil cardio
respiratoire : pas
d’anomalie
7
Examen locomoteur
• Statique :
• Antérieur droit en latéral, en
regard de la tête du métacarpien
IV : gonflement, chaleur et
douleur à la pression
• Pas d’autre anomalie
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Examen locomoteur
• Dynamique :
• Absence d’anomalie locomotrice significative au pas (sol dur et
mou)
• Boiterie d’appui grade 2/5 sur sol dur au trot en ligne droite et en
cercle à main correspondante
• Boiterie d’appui grade 1/5 au trot en cercle sur sol dur à main
gauche
• Flexion du carpe droit positive9
Présentation : Anamnèse et CommémoratifsExamen clinique et locomoteur
Liste des anomalies
10
Liste des anomalies
Antérieur droit en latéral, en regard de la tête du métacarpien IV : gonflement, chaleur et douleur à la
pression
Boiterie d’appui grade 2/5 sur sol dur au trot en ligne droite et en cercle à main correspondante
Boiterie d’appui grade 1/5 au trot en cercle sur sol dur à main gauche
Flexion du carpe droit positive11
Investigations : Diagnostic différentiel
Examens complémentaires et diagnostic
Prise en charge et évolution
12
Diagnostic différentiel :Rappel des structures dans la zone d’intérêt
Figure 1 : CT du métacarpe en regard de l’extrémité des os métacarpiens. D’après (Denoix 1992)
Latéral Médial
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Diagnostic différentiel :
Fracture du métacarpien latéral
Périostite intermétacarpienne
Lésion du tendon fléchisseur profond
Lésion de la bride carpienne
Lésion du tendon fléchisseur superficiel
Lésion du ligament suspenseur du
boulet
14
Investigations : Diagnostic différentiel
Examens complémentaires et diagnostic Prise en charge et évolution
15
Examens complémentaires
• Sous sédation : Détomidine + Butorphanol
• Radiographies de la région du canon
antérieur droit
Fracture fermée, non articulaire, complète, oblique
de la tête du métacarpien IV antérieur droit
Cal fibreux de consolidation
Plusieurs fragments osseux dans le foyer de
fracture
Radiographie dorso-palmaire
16
Radiographie latéro-médiale Radiographie DLPMO
17
Examens complémentaires :
Fracture de la tête du MC IV de l’antérieur droit et fragments osseux
Cal fibreux en cours de formation
Zone d’œdème en regard de la tête du MC IV antérieur droit
Pas d’anomalie tendineuse/ligamentaire associée
Echographie de la région du canon :
18
Diagnostic :
Hospitalisation pour prise en charge
chirurgicale le lendemain
Fracture fermée, non articulaire, complète, oblique de la tête du
métacarpien IV antérieur droit, associée à un cal fibreux de
consolidation et sans anomalie tendineuse/ligamentaire associée
19
Investigations : Diagnostic différentiel
Examens complémentaires et diagnostic Prise en charge et évolution
20
Préparation à la chirurgie :
Bilan sanguin pré anesthésie : NF/Frottis, Biochimie sans anomalie
Pas de contre indication à l’anesthésie générale gazeuse
Anti-inflammatoire : MEFLOSYL ND (Flunixine Méglumine)
Antibiotiques : DUPLOCILLINE ND (Pénicilline) + G4 ND (Gentamicine)
21
Positionnement du cheval :
22
• Décubitus latéral gauche
• Fixation du membre à opérer en
extension
• Sous amplificateur de brillance
(CTRL radio)
Chirurgie :
• Tonte + Nettoyage-
Antisepsie
• Radio de la fracture à l’aide
de l’amplificateur
• Incision cutanée au bistouri à
lame froide, dilacération puis
incision du périosteFigure 2 : schéma de l’incision cutanée au cours de
la chirurgie. D’après (Adams 2000)
23
Chirurgie :
• Décollement des tissus cicatriciels
avec un élévateur à périoste et
retrait du cal fibreux
• Réduction de la fracture à l’aide
d’un Davier réducteur à pointes
• Vérification positionnement radio
24
Chirurgie :
• Plaque (5 trous ; 3,5mm)
25
Chirurgie :
• Plaque (5 trous ; 3,5mm)
• Mise en place de 4 vis (3,5 mm) jusqu’au
métacarpien III sans le traverser
• Vérification radiographique du positionnement
de la plaque
• Suture musculaire et sous cutanée + Agrafes
cutanées
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Chirurgie :
• Plaque (5 trous ; 3,5mm)
• Mise en place de 4 vis (3,5 mm) jusqu’au
métacarpien III sans le traverser
• Vérification radiographique du positionnement
de la plaque
• Suture musculaire et sous cutanée + Agrafes
cutanées
• Bandage compressif de Robert Jones
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Soins post opératoires : Hospitalisation
J0(22/01) J1(23/01) J2(24/01) J3(25/01) J4(26/01) J5(27/01) J6(28/01) J7(29/01) J8(30/01) J9(31/01) J10(01/02)
• Soins médicaux :
MEFLOSYL ND
(Flunixine Méglumine)
1,4mg/kg (14mL) IV SID
DUPLOCILLINE ND (Pénicilline) 12,4 mg/kg (40mL) IM tous les 2j
G4 ND (Gentamicine) 6,6mg/kg (88mL) IV SID
GASTROGARD ND (Oméprazole) 1 seringue PO SID
pdt 3j puis ½ seringue pdt 4j
ADJUSOL ND (TMPS) 16mg/kg
(80mL) PO SID pdt 21 jours
CONTACERA ND
(Méloxicam) pour
500kg PO SID
An
tib
iotiq
ue
sA
ntiin
fla
mm
ato
ire
s
Protecteur gastrique28
Soins post opératoires :
• 23/01 (J1) : contrôle radio : plaque et vis en place, bien positionnées, cheval très confortable
Radiographie dorso-palmaire Radiographie latéro-médiale Radiographie DLPMO
Plan de récupération-Conduite :
Changement de pansement J2, retrait des agrafes à J12
Box strict 4 semaines et restriction alimentaire
Pansement compressif 3 couches pendant 3 semaines (changement toutes les semaines)
Après 4 semaines, radios de contrôle et examen clinique
Retour à l’entrainement progressif à 8 semaines
Retrait ou non du matériel chirurgical selon évolution
Conclusion du cas clinique
Cheval de CCE dans un contexte traumatique
Boiterie d’appui 2/5 sur sol dur au trot en ligne droite et en cercle à main correspondante
Associée à un gonflement, chaleur et douleur en regard tête MC IV AD
Fracture de la tête du MC IV AD
Réparé par ostéosynthèse (plaque et vis)
Nouvelles récentes : bonne évolution, reprise progressive du travail à 8 semaines31
Discussion
Les fractures des métacarpiens rudimentaires, quelques généralités
Comment y penser et comment les diagnostiquer ?
Quels sont les traitements réalisés en pratique ?
Qu’en est-il du pronostic sportif ?
1
32
2
3
4
Les fractures des métacarpiens rudimentaires : quelques généralités
• Lésions des os fréquentes
• MC IV > MC II
• Fermées : Chevaux de course ++
• Ouvertes : tout type de races/disciplines
• Causes diverses :
• Traumatisme externe (objet contendant, coup
de pied, choc …)
• Traumatisme membre controlatéral ou
postérieur homolatéral
• Stress lié à l’exercice (périostite + desmite LSB)
• Hyperextension carpe
• Hyperextension boulet
33(Bassage 2004) (Dyson 2003) (Fackelman 2000)
Figure 3 : Schéma d’un membre de cheval. D’après
https://www.horsejournals.com/suspensory-ligament-injuries-
advances-diagnosis-and-treatment
Figure 4 : articulation du carpe du cheval – membre gauche – vue latérale. D’après (Doran 1996)
Figure 5 : les muscles de la région métacarpienne du cheval – membre gauche – vue médiale.
D’après Barone (2000)
Figure 6 : Biomécanique de l’hyperextension du boulet (Dyson 2003)
Classification
des fractures
34Figure 7 : Classification des fractures des métacarpiens/tarsiens rudimentaires. D’après (Denny 1989)
Comment y penser et comment les diagnostiquer?
• Signes cliniques :
• Boiterie d’intensité variable au trot,
aggravée sur le cercle à main où l’os
fracturé est à l’intérieur
• Douleur et tuméfaction moyenne à
modérée au site de fracture
• Cal ou exostoses selon l’ancienneté
de la fracture
• Plaie dans le cas d’une fracture
ouverte
35(Bassage 2004) (Doran 1996)
Figure 8 : Radiographie d’une fracture du métatarsien rudimentaire II, cal
osseux en formation. D’après https://www.chevalannonce.com/forums-
8752170-fracture-metatarsien-rudimentaire
Comment y penser et comment les diagnostiquer ?
• Examens complémentaires de choix :
• Anesthésie nerveuse métacarpienne
proximale (rose)
• Radiographies 4 incidences incluant
l’articulation carpo-métacarpienne
(fracture proximale) et les
sésamoïdes proximaux (fracture
distale)
• Echographie : lésions de contact MC
III et LSB
36
Figure 9 : Différents sites d’anesthésies de la partie distale du membre thoracique du cheval. ADD (jaune), ADP (vert), AMcD (bleu), AMcP (rose). D’après
http://oatao.univ-toulouse.fr/1677/1/debouch_1677.pdf(Fackelman 2000)
Quels sont les traitements
réalisés en pratique?
En dessous du 1/3 proximal :
• Conservateur
• Résection fragment distal
+ Ostectomie distale de
l’os proximal
37
Figure 10 : Classification des fractures des métacarpiens rudimentaires. L’os peut être divisé en 3 parties : (a) proximale, (b) moyenne, (c) distale
(Adams 2000) (Doran 1996)
>1/3 proximal
<1/3 proximal
Figure 11 : schéma de la chirurgie de résection et d’ostectomie. D’après (Adams 2000)
Quels sont les
traitements
réalisés en
pratique ?
Ostéosynthèse
Ostectomie distale +/- Ostéosynthèse prox
Ostectomie segmentaire
Conservateur bandage Robert-Jones ( « conditions adéquates » )
Débridement, lavage, curetage : plaie ouverte
Fracture dans le 1/3 proximal
Figure 12 : radiographie DLPMO d’une ostéosynthèse de MC IV. Issue du cas clinique
Figure 13 : radiographie de profil d’une ostéosynthèse de MT suite à une ostectomie distale.
D’après (Jackson 2012) Jackson 2012
Figure 14 : radiographie de profil d’une ostéosynthèse de MC IV suite à une ostectomie
distale. D’après (Jackson 2012) (Peterson 1987) (Jackson 2012) (Jenson 2004)
Pronostic
Dépend de :
• L’existence concomitante d’une desmite du LSB et
son degré
• Lésions sur le MC III
Evaluer en pré-opératoire l’état des tissus
adjacents par :
• Un examen clinique et locomoteur
• Des radiographies
• Une échographie.
Si aucune autre structure mise en cause
pronostic bien meilleur
Pronostic
Excellent pour la plupart des fractures réduites à
l’aide d’une plaque (complication majeure sepsis)
Réservé à bon pour fractures proximales ouvertes
Réservé à bon pour fractures proximales fermées
après fixation interne
Très bon pour fractures moyennes après ostectomie
segmentaire
Excellent pour fractures distales après retrait
chirurgical du fragment
(Auer 1999) (Auer 2012) (Bassage 2004) (Doran 1996)
Conclusion
Fracture fréquente (signes évocateurs )
Complications : Desmite du LSB - Atteinte MC III
Diagnostic de choix : Radiographie – Echographie
Traitement en fonction de la localisation et des lésions associées.
Pronostic bon si absence de complication (desmite ++)
Reprise du travail progressive ( 2,5 mois environ)
Bibliographie
• ADAMS S.B., FESSLER J.F. (2000) Excision of distal splint bone fractures. In: Atlas of equine surgery, WB. Saunders Compagny, Philadelphia, 428p.
• AUER JA, Stick JA, éditeurs (1999). Equine surgery. 2nd ed. St. Louis, Mo: Elsevier; 501 p.
• AUER JA, Stick JA, éditeurs (2012). Equine surgery. 4th ed. St. Louis, Mo: Elsevier; 1536 p.
• BARONE R. (2000) Anatomie compare des mammifères domestiques. Tome 2. Arthrologie et Myologie. Quatrième édition. Vigot, Paris, 1020p.
• BASSAGE II, LANCE.H. (2004) Metacarpus/Metatarsus. In: Hinchcliff K.W., Kaneps A.J., Geor R.J., Equine sports medicine and surgery. Basic and clinical sciences of the equine athlete, Elsevier, 1364p.
• BERTONI L (thèse 2008). Module d’enseignement interactif et informatisé sur les fractures fréquentes du cheval. VetAgoSup. 126p.
42
Bibliographie
• DENNY H.R. (1989) Fractures of the second and fourth metacarpal and metatarsal bones (splint bones). In: Treatment of equine fractures, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 186 p.
• DENOIX J.M. ; TAPPRESTJ. (1992) Anesthésies sémiologiques nerveuses métacarpiennes dans le diagnostic des boiteries chez le cheval.Pratique vétérinaire équine, 24 (4), 269-283
• DORAN R. (1996) Fractures of the small metacarpal and metatarsal (splint) bones. In: Nixon A.J., Equine fracture repair, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 384 p.
• DYSON S.J. (2003) The metacarpal region. In: Ross M.W. ,Dyson, S.J., Diagnosis and management of lameness in the horse, Saunders, Philadelphia, 1140p.
• FACKELMAN G.E. (2000) Metacarpals (-tarsals) two and four. In: Bramlage L.R., Richardson D;W., Markel M.D., Von Salis B. Principles of equine osteosynthesis, Stuttgart, New York, Thieme, 391 pages.
• JENSON P.W., GAUGHAN E.M., LILLICH J.D. (2004) Segmental ostectomy of the second and fourth metacarpal and
metatarsal bones in horses : 17 cases (1993-2002). Journal of American Veterinary Medicine Association, 224, 271-274.43
44
Merci pour
votre
attention !
Annexe 1 : Numération formule
45
Paramètre Valeur Valeurs usuelles
GB (10^12/L) 8,04 [6,80-12,90]
HT (%) 37,8 [32-53]
Hb (g/dL) 13,6 [11-19]
VGM (fL) 47,1 [37-58]
TCMH (pg) 16,9 [12,3-19,9]
CCMH (g/dL) 35,9 [31-38,6]
IDR (%) 20,2 [17-21]
GB (10^9/L) 6,9 [5,4-14,3]
Neutrophiles (10^9/L) 4,55 [2,26-8,5]
Lymphocytes (10^9/L) 1,88 [1,5-7,7]
Monocytes (10^9/L) 0,36 [0,1-1]
Eosinophiles (10^9/L) 0,10 [0,1-1]
Basophiles (10^9/L) 0,01 [0-0,03]
Plaquettes (K/uL) 243 [90-350]
Annexe 2 : Biochimie sanguine
46
Paramètre Valeur Valeurs usuelles
Créatinine (mg/L) 15,1 [8-22]
Urée (g/L) 0,308 [0,210-0,525]
PT (g/L) 63 [56-79]
Albumine (g/L) 28 [19-32]
Globulines (g/L) 35 [24-47]
Albumine/Globuline 0,8
ASAT (U/L) 422 [100-600]
CK (U/L) 144 [10-350]
Annexe 3 : Protocole anesthésique :Heure Acte Produits Dose
10h15
11h15
Prémédication -CALMIVET ND (Acépromazine)
-SEDIVET ND (Romifidine)
-Morphine
0,05 mg/kg à 5mg/mL 5 mL IM
0,06 mg/kg à 10mg/mL 3 mL IV
0,1mg/kg à 10mg/mL 5 mL IV
11h30 Induction -IMALGENE 1000 ND (Kétamine)
-VALIUM ND ampoules 2mL
(Diazépam)
2,8mg/kg à 100 mg/mL 14 mL IV
0,06mg/kg à 5mg/mL 6 mL IV
11h35 à
13h35
Maintenance
anesthésique
-VETFLURANE (Isoflurane) 2,5 à 5% selon l’état de narcose
Per op Oxygénation
Vent=42L/min
Sonde endotrachéale taille 24 : O2 à 4L/min
Per op Fluidothérapie NaCl 0,9% Perfusion continue à 10mL/kg/h (10L in toto
pdt 2h)
Pré op Anti-
inflammatoire
-MEFLOSYL ND (Flunixine Méglumine) 1,4mg/kg 14mL IV
Pré op
Post op
Antibiothérapie -DUPLOCILLINE ND (Pénicilline)
-G4 ND (Gentamicine)
12,4mg/kg 40mL IM
6,6mg/kg 88mL IV en fin de chirurgie
Post op Aide au réveil -SEDIVET ND (Romifidine) 1/3 dose (1 mL) IV47
Annexe 4 : Monitoring per-opératoire :
• ECG
• Capnographie
• Oxymétrie de pouls (SpO2)
• PA invasive : cathéter artériel
(artère faciale droite)
• Suivi du TRC
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Annexe 5 : anesthésiesnerveuses
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Figure : Dessin récapitulatif des sites d’anesthésies sous le carpe, membre thoracique gauche, vue latérale. D’après
http://oatao.univ-toulouse.fr/1677/1/debouch_1677.pdf
1. nerf palmaire latéral /médial2. branche communicante 3. rameau palmaire du nerf digital latéral/médial4. rameau dorsal du nerf digital latéral /médial5. nerf métacarpien palmaire latéral /médial6. nerf cutané antébrachial médial a. anesthésie digitale distale b. anesthésie digitale proximale c, c’. anesthésie métacarpienne distaled, d’. anesthésie métacarpienne proximale
Figure : Différents sites d’anesthésies de la partie distale du membre thoracique du cheval. ADD (jaune), ADP (vert), AMcD
(bleu), AMcP (rose). D’après http://oatao.univ-
toulouse.fr/1677/1/debouch_1677.pdf