Fracturas y Luxaciones de la Mano y el Carpo en niños

Dr. Gonzalo Rodríguez Flores RIV

Dr. José F. de la Garza Salazar

Dr. Aurelio Martínez

Dr. Alberto Moreno González

Dr. Guillermo Salinas

Hospital Universitario

UANL

Niño en crecimiento

Protección

Interacción social

Descubrimiento

Necesidad de tratamiento adecuado

Epidemiología

Factores sobre incidencia:

Curiosidad acerca del medio que lo rodea

Peligro en el ambiente ( hogar )

25 % de todas las fracturas

Distribución bifásica:

Adolescentes ( deportes )

Toddler ( aplastamientos )

Incidencia General

Rockwood and Wilkins, Fractures in Children,5ta ed, 2002

Incidencia Específica

Fracturas

Luxaciones

Epifisiolisis

Anatomía de la mano inmadura

Anatomía de la mano inmadura

Anatomía de la mano inmadura

Evaluación

Paciente incómodo

Dolor

Miedo

Paciencia y minimizar ansiedad

Fracturas Específicas

•Falange Distal (comunes)

Falange distal

Machacamiento

Hiperflexión

Extrafisiarias

Fisiarias

Falange distal extrafisiaria

Aplastamiento

Falange distal fisiarias

Tratamiento

Extrafisiarias

Estabilidad

Lecho ungueal

Tratamiento fracturas fisiarias

Cerrado ferulización no menos de 4 semanas

Quirúrgico

Estado de la piel

Configuración de la fractura

Falange media y proximal

Características fisiarias individuales

Fuerzas torsionales y axiales

Clasificación

Fisiarias falange proximal

Salter y Harris II y IV

Mecanismos laterales

Falange media y proximal diafisiarias

Estabilidad conferida por la vaina del flexor

Periostio fuerte

Tendones flexores y extensores

Masculino 12 años

Tratamiento fisiarias

Tratamiento diafisiarias Manejo cerrado y

ferulización

Se toleran hasta 25 grados en el plano de la articulación antes de los 10 años

Tratamiento quirúrgico diafisiarias

Fracturas inestables

Dificultad para reducción cerrada

Percutáneo o abierto ( split del extensor )

Tratamiento fracturas intraarticulares

Manejo postoperatorio y rehabilitación

A las 3 o 4 semanas se retiran clavos y se inicia movilidad, en intraarticulares esperar una semana más.

A pesar de la frecuencia de estas lesiones las complicaciones y secuelas son pocas

Metacarpianos

•Protegidos por tejidos

blandos

•Fisis expuestas

•Mecanismos combinados

•Más frecuentes en cuello

•Periostio grueso

•Manejo conservador

•Necrosis avascular

•Fracturas fisiarias SH II,

III

Fracturas fisiarias y epifisiarias

•Fracturas SH II rara vez necesitan fijación

•Fijación a visión directa del foco de fractura

•Inmovilización cuatro semanas

Fracturas del cuello

•La mayoría reducción cerrada y

ferulización

•Difícil cerca de madurez esquelética

•Riesgo de necrosis avascular en

reducción abierta

•Cuatro semanas inmovilizadas

Fracturas diafisiarias y de base

La mayoría conservador

Irreductibles abordar espacios intermetatarsianos

Factores adversos

En general buen pronóstico

Mal pronóstico:

Fisiarias y epifisiarias

Fracturas del cuello

Ápex dorsal excesivo

Fracturas de la base

Pérdida de la reducción

Necrosis Avascular

Presión intraarticular

Remodelación de superficie articular

Rara vez necesita tratamiento quirúrgico

Hematoma intracapsular

Metacarpiano primer dedo

•Infrecuentes en cabeza y cuello por

trauma directo

•Diafisiarias frecuentes y manejo

conservados

•Importantes fuerzas deformantes

Clasificación

No se utilizan los epónimos Bennett y

Rolando

Tratamiento

Fracturas tipo A usualmente cerrado

Buena capacidad de remodelación en fracturas cerca de la fisis

Fracturas del carpo

Principios Generales

•Lesiones raras en niños

•El contenido de cartílago

previo al inicio de

osificación es un factor

protector para fracturas

•Fractura de escafoides

muy rara antes de los siete

años y frecuente en

adolescentes

Escafoides Carpal•Más frecuente del carpo

•Mecanismos distintos al adulto

•Mas frecuente polo distal

•Adolescentes son fracturas de la cintura

Fracturas del polo distal

•Intra y extraarticulares

•Desplazamientos menores de

1mm será manejo conservador

con yeso para escafoides por

cuatro a seis semanas con

cambio a yeso corto hasta

unión radiográfica

•Se recomienda en alta

sospecha colocar yeso

Fracturas de la cintura

Mismos criterios

respecto al

desplazamiento

Fracturas proximales

•Última porción en osificarse

•Riesgo de necrosis al igual que el adulto

Tratamiento

Conservador ( inmovilización ) Yeso ABP para escafoides seis semanas

Radiografía a los 10 días y mensual

Quirúrgico Desplazamiento mayor de 1mm

Lesiones del carpo asociadas

Se prefieren clavos lisos

Tornillo de Herbert

No Uniones

Rara en niños con 20 casos reportados

Tratamiento conservador Inmovilización

Tratamiento quirúrgico Reducción abierta

Injerto

Fijación interna

Hueso grande ( capitate )

Fractura aislada es rara

Compresión contra el radio, hiperextensión

Asociación con escafoides

Conservador 6 a 8 semanas

Piramidal ( triquetral )

Lesiones extremadamente raras

Avulsiones pequeñas

Cerca de la madurez esquelética

No diagnosticadas

Tratamiento conservador

Enfermedad de Kienbock

Equivalente al adulto

Incierta historia de trauma

Síntomas vagos

Remodelación esperada buena evolución

Trapecio

•Pocos reportes

•Manejo Conservador

Fracturas del carpo

13 pacientes con fractura de escafoides

1 paciente con: Piramidal

Trapezoide

Hueso ganchoso

Hueso grande

J. Pediatric Orthopaedics, vol 18,no 4, 1998

Fracturas del carpo

Edad promedio 13 a 4 meses

Mecanismo de baja energía 100%

80% caídas

100% con edema localizado

97.3% se detectaron en radiografía inicial

1 paciente requirió TAC

7.1 semanas de inmovilización

1 paciente no unión de escafoides

J. Pediatric Orthopaedics, vol 18,no 4, 1998

Tejidos blandos del carpo

Aún más infrecuentes

La elasticidad de los huesos protege

Difícil examen clínico y radiográfico

Pocos reportes de lesiones ligamentarias aisladas

Fibrocartílago Triangular

29 pacientes con lesión documentada quirúrgicamente edad de 13.4 años

26 de ellos caída sobre la mano

Cirugía a los 2.4 años de lesión inicial

52% fractura radial asociada inicial

10 pacientes sin lesión aparente inicial

J. Hand Surgery, July 1998, 23A

Fibrocartílago Triangular

Dolor cubital en el 100%

Click radiocubital distal en 23 pacientes

Inestabilidad en 11

41% no uniones de estiloides cubital

Varianza positiva en 9 pacientes

IRM falsas negativas 50%

J. Hand Surgery, July 1998, 23A

Fibrocartílago triangular

El no reconocer la lesión es la causa del retraso del tratamiento

La ausencia de síntomas incapacitantes retrasa aún mas la búsqueda temprana de atención

J. Hand Surgery, July 1998, 23A

Luxaciones interfalángicas

Tejidos blandos fuertes

Luxaciones IF distal

Mecanismos axiales y laterales

Lesión de estructuras volares y ligamentos mediales

Solo tracción longitudinal

Irreductibles por placa volar interpuesta, se recomienda abordaje dorsal

Luxación IF proximal dorsal

Más común

Evaluar estado neurovascular

Evaluar estabilidad de la reducción

Posición de inmovilización dependerá de integridad de tejidos blandos

Luxaciones IF proximal volar

No detectadas

Interposición de placa volar

Lesión de tejidos dorsales

Abordaje dorsal para reparar colaterales y cápsula dorsal

Inmovilización por cinco semanas

Factores para tratamiento

Extensión del daño a tejidos

Región anatómica

Presencia de fractura

Reductibilidad y estabilidad

Luxación Metacarpofalángica

Es la más frecuente de la mano en niños

La del índice es la más frecuente

Se prefiere el abordaje dorsal para irreductibles

Movilidad temprana

Luxaciones del pulgar

Características anatómicas únicas

Clasificada por Farabeuf en 1867

Incompletas inmovilización por tres semanas para cicatrización de placa volar

Luxaciones del pulgar

Complejas

Menos aparatosas en radiografía

Abordaje volar para exponer placa volar

Inmovilización tres semanas