Fracturas óseasFracturas óseasen pediatríaen pediatría

Walter F. Lambert, MDWalter F. Lambert, MDUniversity of Miami Child Protection TeamUniversity of Miami Child Protection Team

Partes del huesoPartes del hueso

Epiphysis = End of the bone where growth occurs

Metaphysis = Flaring part of bone near the end

Diaphysis = Shaft, the long part of the bone

Periosteum = Tough membrane covering bone, which helps repair fractures

Indicadores de MaltratoIndicadores de Maltrato Comportamentales

– Padres: Inapropiado, hostil, inmaduro, psicopático, adicto– Niño: Aislado, tímido, explosivo, agresivo

Historia– Discrepancia entre historia y hallazgos– Historias que varían de una entrevista a la próxima o entre personas– Historia inapropiada para la edad, actividad y herida– Falta de preocupación de la herida por el padre/la madre– Antepasados de maltrato, heridas no tratadas, o herman@s maltratados– Visitas en horas raras

El Examen – Heridas múltiples en varias etapas de sanar– Evidencia del castigo físico (moretones en patron)– Heridas no relacionadas– Herida fueras de proporción al accidente alegado– Trauma de la genitales o enfermedades transmitidas sexualmente – Fracturas que surgían abuso

Heridas del esqueletoHeridas del esqueleto

Cualquier herida del esqueleto puede ser accidente o infligida.

Un historia detallada en el contexto del nivel de desarrollo y condiciones medicas del niñ@ .

Caídas y heridas son común y usualmente de poco importancia.

Evaluación de fracturas Evaluación de fracturas Fractura: tipo localización: asís o periferia; simétrico o asimétrico cantidad de fractura(s) edad de fractura(s) otras heridas Esqueleto configuración de los huesos y esqueleto densidad de los huesos presencia de otros signos (Wormian bones) Niño edad y nivel de desarrollo presencia/ausencia de una patología Historia detalles de la historia (evento presenciado o no)

biomecánica de la fractura

Household InjuryHousehold Injury

Warrington: Accidents and resulting injuries in premoblie infants. Arch Dis Child 2001; 85: 104-7– >11,466 infants <6 mo: 3357 (22%) involved in

household fall; 53% from beds & 12% from arms. – Only 14% reported visible injuries, of which 56% were

bruises; 97% of involved the head. – 21 falls (<1%) resulted in any serious injury (defined as

concussion or fracture)– (A burn/scald occurred in 172 cases (1.5%); hot drinks

and water & radiators, cookers, and hot food.)

Heridas normales en la infanciaHeridas normales en la infancia

Lyons: Falling out of bed: a relatively benign occurrence. Pediatrics 1993; 92:125-7– 207 caídas desde 25-54 pulgadas (63-138 cm) in

niños hospitalizados < 6 años de edad– 2 fracturas (parietal & clavicula)

Injuries Resulting from Short Vertical Injuries Resulting from Short Vertical FallsFalls

Rarely Life-ThreateningRarely Life-Threatening Series of 167 children less than 10 months old who fell

from heights of < 48 inches inches Results

– 85% suffered minor or no injury

– 15% suffered long bone or skull fractures The only 2 infants with intracranial hemorrhage were

discovered to be victims of abuse No child suffered an intracranial hemorrhage from

falling off a bed or being dropped

Tarantino CA et. al. Short Vertical Falls in Infants. Pediatric Emergency Care 15:5, 1999.

Injuries Resulting from Falling Down Injuries Resulting from Falling Down

StairsStairs Rarely SeriousRarely Serious Joffe and Ludwig reviewed 363

consecutive pediatric patients seen in the ED who had fallen down stairs

Most injuries were minor Only 3% were injured sufficiently

to be admitted to the hospital No patient had life-threatening

injuries, and none required intensive care

Joffe M and Ludwig S. Stairway Injuries in Children. Pediatrics 82:457, 1988.

Types of Long Bone FracturesTypes of Long Bone FracturesMedical TerminologyMedical Terminology

Mercier, LR. Practical Orthopedics, 4th edition. Mosby, 1995.

Comminuted = Shattered, broken in several pieces

Transverse = Broken straight across

Oblique = Broken at an angle

Spiral = Broken as with a circular force

Diagnosis diferencial de fracturas Diagnosis diferencial de fracturas y reacción del periostioy reacción del periostio

Trauma

trauma en el parto

accidente

no-accidental negligecia

infligido

Diagnosis diferencial de Diagnosis diferencial de fracturas y reacción del periostiofracturas y reacción del periostio

Anomalías de la formación del colágeno osteogenesis imperfecta deficiencia de cobre síndrome de Menkes Defectos congénitos basados en minerales enfermedad metabólica del hueso del prematuro raquítica resistente a la vitamina D malabsorbtion Defectos adquiridos basados en minerales raquítica por desnutrición uso de diuréticos o glucocorticiodes intoxicación (plomo, etc.) condiciones de desuso Reacción del periostio del recien nacido y infamia temprana

Diagnosis diferencial radiológico,Diagnosis diferencial radiológico,no fracturasno fracturas

Sífilis congénitaOsteomielitis Artritis sépticaAnemia falciformeDeficiencia de vitamina C (escorbuto)Hipervitaminosis ALeucemia, neuroblastoma, osteoma

Skeletal InjuriesSkeletal Injuries Degrees of Specificity for AbuseDegrees of Specificity for Abuse

High specificity High specificity

Moderate specificityModerate specificity

Low specificityLow specificityKleinman, Paul. Diagnostic Imaging of Child Abuse. Williams and Wilkins, 1998, page 9.

Especificidad baja para for AbusoEspecificidad baja para for Abuso

fractura de la claviculafractura de un hueso largofractura del cranio en linia

(especialmente parietal)

Especificidad ModeradaEspecificidad Moderada

fracturas multiple(especialmente bilateral)Fracturas de edades differentesseparationes epiphysealfracturas del cuerpo vertebral body y

suluxacionesfracturas digitalesfracturas del cranio complejas

Especificad AltaEspecificad Alta

Lesiones de la metafases Fracturas de las costillas posterioresFractura de la escapulaFractura del proceso espinoso de la vértebraFractura del esternon

Fracturas del cráneoFracturas del cráneo

Fracturas de la Fracturas de la costillascostillas

Dynamics of Posterior Rib Dynamics of Posterior Rib FracturesFractures

Newsletter of the American Academy of Pediatrics Section on Chld Abuse, Volume 9:1, 1997.

They’re No Accident

Fracturas de las costillasFracturas de las costillas

Bulloch: Cause & clinical characteristics of rib fractures in infants. Pediatrics 2000; 105(4):E48 – Todos niñ@s < 1 año ingresados con fracturas de las

costillas durante 3 años– 39 niñ@s; 32 (82%) abusivo– 3: accidente; 1: trauma asociado con el parto;

3: fragilidad de los huesos (OI, raquítica, prematuro)

Does Cardiopulmonary Resuscitation Does Cardiopulmonary Resuscitation Cause Rib Fractures?Cause Rib Fractures?

Feldman and Brewer studied 113 children including Feldman and Brewer studied 113 children including 41 victims of abuse, 50 who had received CPR, and 41 victims of abuse, 50 who had received CPR, and 22 with known rib fractures22 with known rib fractures– 48 % of rib fractures were due to abuse48 % of rib fractures were due to abuse– No rib fractures were due to CPRNo rib fractures were due to CPR

Spevak et al found Spevak et al found no rib fracturesno rib fractures on postmortem on postmortem radiographs of 91 infants who had undergone CPR.radiographs of 91 infants who had undergone CPR.

Pediatrics 73:339, March 1984

JAMA 272:617, August 1994

Posterior Rib FracturesPosterior Rib FracturesHighly Specific for AbuseHighly Specific for Abuse

HighHigh Specificity for Abuse Specificity for Abuse

Metaphyseal lesions

Posterior rib fractures

Scapular fractures

Spinous process fractures

Sternal fractures

Kleinman, Paul. Diagnostic Imaging in Child Abuse, 2nd Edition. Williams and Wilkins, 1998, page 9.

Fractures Rarely Seen in Other Circumstances

Lesiones de la metaphysis clásicaLesiones de la metaphysis clásica Descrito como fractura “de la esquina” o “bucket

handle” Se habia pensado que eara heridas por avulsión Kleinman: Diagnostic Imaging of infant abuse. 2nd

edition, 1998– Estudio estas fracturas en niños abusados en la autopsia

comparando los estudios radiológicas y la histología – En actualidad son una seria de microfracturas en la

spongiosa primaria de la metaphysis– Parecen como “esquina” cuando son visita en tangente y “

bucket handle” cuando vista en angulo

Baby JBaby J One month old infant

brought to ED with C/O swollen right knee

New boyfriend caring for baby; mom noted swelling shortly after return

X-ray shows chip fracture of distal right femoral metaphysis

Baby JCBaby JC One month old infant

brought to ED with C/O swollen right knee

New boyfriend caring for baby; mom noted swelling shortly after return

X-ray shows chip fracture of distal right femoral metaphysis

Baby JCBaby JC

Right Leg Left Leg

Baby JCBaby JC

9 Days Later

Right Leg Right Leg

Fracturas Fracturas

Fracturas in niñ@s pequeños, especialmente en lactantes no-móviles, muy frecuentemente son resulto de maltrato.

55-70% de todos fracturas infligidas: < 1 año de edad 80% of fracturas abusivas : <18 meses de edad Trauma de esqueleto oculta y multifocal es en gran

parte limitado a los primer dos años de la vida.

Protocoló en casos de suspecha Protocoló en casos de suspecha de maltrato con fracturasde maltrato con fracturas

Seria ósea: “obligatorio” < 2 años de edad

(? repetir en 2 semanas) Tomografía del cerebro: < 1 año de edad Scan (medicina nuclear) de los huesos para

areas en cuestión O en niñ@s mayores

Serie ÓseaSerie Ósea Cráneo-4 vistasTórax (AP y lateral) Costillas bilaterales (vistas oblicuas)Extremidades superiores (incluyendo manos)

bilaterales (AP y lateral)Extremidades inferiores (incluyendo pies) bilaterales (AP y lateral)Pelvis (AP)Espina dorsal (lateral)

Gracias por la invitaciónGracias por la invitación