FRACTURASDEL TOBILLOY LESIONES

DE LA SINDESMOSIS

  

                                                                                        

                                

Anatomía y Biomecánica

Fisiopatogenia

Clasificación

Clínica

Diagnóstico

Tratamiento

ANATOMÍA Y BIOMECÁNICAANATOMÍA Y BIOMECÁNICA

Es una articulación en bisagra con movimientos de rotación y traslación del astrágalodentro de la mortaja

Anatomía ósea

tibia se articula con el astrágalo son más anchos anteriormente restricción de movimientos por los maleolos

Descripto por Pott (1768); Dupuytren (1819); Maissoneuve (1940); Tillaux (1848); Bosworth (1947)

formado por extremo distal de tibia (plafond/ techo) y peroné con el astrágalo

tibial peroneo

termina en 2 prominencias: anterior/ Chaput (+ grande) y posterior es 1 cm más largo que el medial

ANATOMÍA Y BIOMECÁNICAANATOMÍA Y BIOMECÁNICA

Ligamentos

sindesmosis tibioperoneo anterior tibioperoneo transverso

tibioperoneo posterior interóseo (extremo distal demembrana interósea)

colateral medial/ deltoideo fascículo superficial(eminencia anterior)

fascículo profundo(eminencia posterior)

colateral externo peroneoastragalino anterior peroneocalcáneo

peroneoastragalino posterior

escafoides

calcáneo astrágalo

tibioastragalino ant y post

FISIOPATOGENIAFISIOPATOGENIA

Mecanismo lesional: indirecto

el astrágalo fractura por impactación o cizallamiento

el lado opuesto, fractura por arrancamiento

trazo espiroidea u oblicua

trazo transversal

CLÍNICACLÍNICA

Dolor

Tumefacción

Deformidad

Equimosis

Impotencia funcional

(Flictenas)

(Fractura expuesta)

sobre los maleolos (lesión ósea) o ligamentos (lesión ligamentaria)

sobre el ligamento deltoideo = desgarro

sobre diáfisis o tercio proximal del peroné (Maissoneuve) base del 5° MTT

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOSESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Radiografía

F + P del tobillo ; F de mortaja (rotación interna de 20°)

con estrés: cuando la lesión es más inestable que lo demostrada por Rx convencionales

(T.A.C.)

Tibia 2- Peroné 3- Polea astragalina 4- Astrágalo 5- Articulación subastragalina 6- Calcáneo 7- Articulación astrágaloescafoidea 8- Escafoides 9- Articulación escafoideocuneal 10- Tercera cunea 11- Articulación calcáneo cuboidea 12-Cuboides 13- Articulación tibiotarsiana o de la garganta del pie

Rx de mortaja

Espacio articular equidistante y paralelo (ancho de la mortaja) Línea distal a 5 mm y paralelo al domo astragalino que intersecta 4 corticales (ab – cd = 4 mm)

Inclinación astragalina 3 líneas bimaleolar

paralelo a la superficie del pilón tibial paralelo a la superficie astragalina

Valor normal (T, t) = 0 (hasta + o – 1,5°)

Ángulo talocrural / astragalocrural 3 líneas bimaleolar

paralelo a la superficie del pilón tibial perpendicular a la superficie del pilón tibial

Valor normal: 83° - + 4°

Curva intacta entre parte lateral del astrágalo y una fosilla en extremo distal del peroné

Línea tibioperonea continua (de Shenton) del tobillo

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

Lauge – Hansen (1950)

Danis- Weber- Willeneger

AO

(Wiles-Adams (está basada en el tipo de daños anatómicos sufridos por la articulación))

primer término = posición del pie en el momento del traumatismo segundo término = dirección de la fuerza deformante

(Bosworth)

Danis- Weber- Willeneger

InfrasindesmalInfrasindesmal

TransindesmalTransindesmal

SupransindesmalSupransindesmal

AO

Supinación – Aducción E2Supinación – Aducción E2

Supinación – AducciónSupinación – Aducción

Supinación – Rotación externaSupinación – Rotación externa

Pronación – Rotación externa E4Pronación – Rotación externa E4

MaissoneuveMaissoneuve

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Objetivo

Estabilidad articular

Reducción anatómica

Congruencia tibioastragalina

1 mm de desplazamiento lateral del astrágalo, disminuye un 42% la superficie de contacto(Ramsey and Hamilton (JBJS (B) 1976))

una fractura del maleolo posterior >33%, produce una pérdida significativa de contactotibioastragalino

De los maleolos Peroneo: recuperar la longitud Tibial: alta incidencia de pseudoartrosis

desplazamiento lateral hasta 2 mm (de Souza, 1985)

Movilidad precoz

Lograr que el paciente recupere un estado funcional similar al que tenia antes de la Fx. sin dolor, con buena movilidad y en el menor tiempo posible.

¿Cómo lograr el objetivo?

???

Tto. INCRUENTOTto. INCRUENTO

Interpretar el mecanismo de producción de la Fx. y realizar el mecanismo inverso para lograr la reducción. Inmovilizar en esta posición.

Realizar control Rx. posreducción.

Indicaciones generales

Fx estable sin desplazamiento

Fx. satisfactoriamente reducida y que no sufre desplazamientos (controles semanales)

Paciente en mal estado general, edad avanzada (> 65 años)

Condiciones locales desfavorables para la Qx (Flictenas, Lesiones, Vasculares)

Indicaciones específicas

Fx. por avulsión del maleolo lateral (W A)

Fx. por rotación externa a nivel de la sindesmosis (W B)

Fx. aislada transversal del maleolo interno sin desplazamiento

Pautas generales

Protocolo

En Fx estables bota corta 6 semanas.

En Fx. inestables Bota larga luego convertir a bota corta. (evita rotaciones).

Luego de retirar la inmovilización comenzar con plan FK para recuperar la movilidad y trofismo muscular.

Autorizar carga en forma progresiva.

Tto. QUIRÚRGICOTto. QUIRÚRGICO

Indicaciones generales

No se logra una buena reducción cerrada.

Perdida de la reducción obtenida.(Inestable)

Compromiso severo de la superficie articular.

Compromiso de la mortaja tibio peronea

Pautas generales

Fundamental el planeamiento preoperatorio con Rx. comparativas.

Incisiones longitudinales.

Evertir el periostio del borde de la Fx.

Remover el hematoma fracturario.

Comprobar la correcta reducción de la superficie articular.

Previo a su fijación interna definitiva cada Fx. debe ser reducida y fijada en forma provisoria ya que la reducción de un trazo puede dificultar la reducción de otro.

Luego de realizada la fijación definitiva visualizando los trazos de Fx se debe comprobar la estabilidad dando movilidad al tobillo.

Vías de abordaje

anteroexterno longitudinal externo

posteroexterno (> riesgo de necrosis)

Laterales

Tto. Maleolo-peroneoTto. Maleolo-peroneo

Osteosíntesis

Fx Transversal maleloperoneo Weber A

• En Fx. infrasindesmales se puede colocar 1 tornillo maleolar

• En casos de hueso osteoporotico o framgento muy pequeño, colocar 2 Kirschner con alambre a tensión.

Fx oblicua Weber B

• Si la calidad osea es buena colocar (2 o 3) tornillo/s de compresión de anterior a posterior.

• Si el hueso es osteoporotico o la Fx. es multifragmentaria, colocar una placa.

Placa antideslizante.

Fx supransindesmal Weber C

• En Fx suprasindesmales colocar placas con tornillos (o dispositivos endomedulares)

Vías de abordaje

anteromediallongitudinal interno

Mediales

Tto. Maleolo-TibialTto. Maleolo-Tibial

posteromedial

Interposición del ligamento deltoideo

Interposición del ligamento deltoideo o del tendón del tibial posterior que no permitela reducción del maleolo peroneo.

Pautas generales

Son Fx. transversales por pronacion o verticales por supinación.

Interposición de periostio en el trazo de Fx.

Fx Transversal

• Colocar tornillo maleolar con Kirschner para evitar rotaciones

•En caso de hueso osteoporotico Kirschner con alambre a tensión

Fx vertical

• Utilizar tornillo de compresión

• Cuando existe conminución proximal utilizar una placa de soporte.

Tto. Maleolo-posteriorTto. Maleolo-posterior

• Importante conocer la anatomía del fragmento para el Tto = Realizar TAC

• Generalmente reducen por ligamentotaxis al realizar dorsiflexion del tobillo o al reducir el maleolo lateral.

• Se utilizan los abordajes clásicos o realizan abordajes anteriores o posterointernos.

• La estabilización se realiza con tornillos de compresión, y puede ser directa o indirecta.

Lesión de la sindesmosis

• Si se encuentra comprometida la sindesmosis se debe reducir y estabilizar.

• Con 1 (o 2) tornillo/s de posición de cortical de 3,5 o 4,5 mm

• 1 Cm sobre la interlinea

• Los tornillos supra/transindesmales pueden tomar 3 o 4 corticales.• Se puede utilizar un orificio de la placa colocada para el tornillo.

Tto. De la SindesmosisTto. De la Sindesmosis

Manejo postoperatorioManejo postoperatorio

El cirujano es quien satisfecho o no con la estabilidad conseguida decide inmovilizar el miembro o no.

En términos generales si la osteosintesis es estable se coloca una vendaje elástico y comienza la rehabilitación cuando las partes blandas cicatricen. Se autoriza la carga parcial y gradual de peso a las 4-8 semanas

Si la osteosintesis no es estable se realiza una bota corta de yeso que se retira a las 4 o 6 semanas y recién se autoriza a comenzar a cargar peso cuando se observan signos de consolidación.

Si se colocaron tornillos transindesmales, se retiran antes de autorizar la carga (4 a 6 sem)

ComplicacionesComplicaciones

Artrosis secundaria

Infecciones (superficiales y profundas)

Necrosis de los bordes de la herida

Perdida de la reducción

Pseudoartrosis (M. Interno)

Inestabilidad

Refractura

Distrofia simpatica refleja