fracturas de humero

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Húmero

hueso largo (par) que forma parte del esqueleto apendicular superior y que está ubicado exactamente en la región del brazo.Se articula a superior con la escápula, por medio de la articulación del hombro (o articulación glenohumeral) y a inferior con el cúbito y con el radio, por medio de la articulación del codo (o articulación humeroradioulnar).

Fracturas del humero

Relaciones anatómicas importantes

Vasculares:Arterias•Axilar•Circunfleja humeral anterior•Circunfleja humeral posterior•Braquial•Colateral radial•Colateral cubital

•Cefálica•Basilisca (medial)•Braquiales

Relaciones anatómicas importantes:

Nerviosas:

•Plexo braquial•Nervio axilar•Nervio radial•Nervio mediano•Nervio Cubital

Relaciones anatómicas importantes:

Musculares:El humero es inserción u origen de muchos músculos que verán su función afectada ante una fractura

Por ejemplo (entre otros)•manguito de los rotadores•Subescapular•Gran dorsal•Tríceps

Para su estudio las dividiremos en tres regiones:

•Fracturas del extremo superior del humero

•Fracturas de la diáfisis humeral

•Fracturas del extremo distal ( por razones anátomo funcionales se discuten junto a las fracturas de codo)

Fracturas del extremo superior del humero

Las fracturas del troquiter •Fractura de la gran tuberosidad de la cabeza humeral (troquiter)

•Inserción del musculo supraespinoso. Tipos de fracturas del troquiter. •Fractura conminuta con gran compromiso óseo

•Fractura sin desplazamiento del fragmento

•Fractura con desplazamiento del fragmento

Fracturas del extremo superior del humero

Las fracturas de la cabeza humeral aislada (epífisis proximal)

Son muy poco frecuentes y consisten en hundimientos o rasgos de fractura que habitualmente necesitan tratamiento conservador, para el manejo del dolor e inmovilización con cabestrillo y rehabilitación

Fracturas del Troquiter

Fracturas conminuta o con gran compromiso óseo •Golpe directo sobre la cabeza humeral•Compromete a todo el cuerpo del troquiter•Se fragmente en dos o más segmentos•Normalmente los fragmentos no desplazan•Pronostico bueno•Consolidación rápida


Fractura del vértice del troquiter sin desplazamiento: •Típica fractura por arrancamiento (avulsión)•La tracción del supraespinoso arranca la base de inserción•Normalmente no hay desplazamiento del segmentó desprendido•Pronostico bueno


Fractura conminuta, fractura sin desplazamiento

Tratamiento medico •Cabrestillo 2 a 3 semanas•Evitar dolor•Flexión, extensión y rotación desde el primer momento•Restringir movimiento de abducción•2 a 3 semanas la movilidad aumenta•Recuperación funcional completa 1 a 2 meses

Fractura del troquiter con desplazamiento •El supraespinoso se desinserta•Desplaza el segmento de la inserción•Rx lo mostrara sobre la cabeza humeral y bajo el acromion Tratamiento medico •El fragmento desprendido debe ser •Reducido y fijado en su posición normal•Requiere intervención quirúrgica (osteosíntesis)•Inmovilización con férula de abducción



El grado de recuperación así como el plazo para conseguirla, depende de: •Edad del enfermo•riesgo de limitación a la abducción es progresivo•Grado de contusión muscular (deltoides)•Potencia de los músculos del hombro•Obesidad•Grado de compresión y cooperación del paciente Es innecesaria la inmovilización con un vendaje tipo Velpeau.

Fracturas del Troquín

Fractura de la tuberosidad menor del humero (Troquín). •Poco frecuente•Subescapular que puede resultar lesionado. •La hipertrofia del Troquín puede acarrear una limitación en la aducción

Fracturas del cuello anatómico

•se produce en el plano del cartílago de crecimiento (disyunción) en el niño, o en el resto que de él haya quedado en el joven o en el adulto.

•Por ello son extraordinariamente raras cuando ya terminó el período de crecimiento

•Desplazamiento de fragmentos casi siempre es moderado •No necesita de ninguna maniobra reductiva•Vendaje Velpeau •2 a 3 semanas.

Fracturas del cuello anatómico

La reducción quirúrgica

•Indicación excepcional •Desplazamientos irreductibles•Están comprendidos músculos o el tendón del bíceps entre los fragmentos.•Necrosis avascular de la epífisis humeral es excepcional.

Tratamiento kinesico El gran problema de este tipo de fracturas es la posibilidad de aumento del volumen de la tuberosidad con dificultad del pasaje subacromial. Todas estas fracturas pueden estas asociadas a una luxación (fracturas-luxaciones) con deterioro más o menos importante de las partes blandas

Las complicaciones posibles son: •Necrosis avascular de un fragmento•Lesiones del plexo braquial•Compresión del paquete vascular axilar

Tratamiento kinesico

El riesgo de Algoneurodistrofia y de rigidez del hombro exige una reeducación lo más Temprana posible, la cual dependerá de:

•Severidad del traumatismo •Medios de reducción y de inmovilización que se haya empleado. El kinesioterapeuta deberá ser informado por el medico deLocalización de la lesiónDatos radiológicos Que le permitirá conocer con precisión los movimientos que podrá realizar el paciente y los eventuales obstáculos óseos a la movilización.

Periodo de inmovilización total del hombro •Masaje:

• Descontracturante cervical-dorsal alto • Parte superior del hombro• Circulación del brazo y del antebrazo

•Movilización activa:

• Dedos, Muñeca, Codo• Columna cervical• Trabajo estático • fortalecimiento de los fijadores escapulares• Ejercicios respiratorios **• Corrección postular con la contención • Aprendizaje de los movimientos usuales con el

aparato de contención



Periodo de inmovilización relativa •La lesión no está aun consolidada •puede efectuarse un cierto juego articular sin movilizar la lesión•Periodo de reeducación, puede quitarse parcialmente el medio de contención (p. ejemplo retiro de la parte superior del toracobraquial)

•Electroterapia antialgica y termoterapia descontracturante•Masaje descontracturante (deltoides ++)

Tratamiento Kinesico

Periodo inmovilización relativa

•Contracción estática de los músculos que no se insertan en la lesión •pequeñas amplitudes a partir de la posición de inmovilización

• Antepulsión – retropulsión• Abducción – aducción• Sin rotaciones• Movilización activo – pasiva no dolorosa

(sin exigir ni irritar la lesión) •Circuito de polea en vaivén


Periodo de movilización Después de quitar el medio de contención y de comenzar la consolidación: •Termoterapia y masoterapía preliminares•Ejercicios de relajación de la musculatura de hombros y del miembro superior•Uso eventual de un cabestrillo ciertos momentos del día (para evitar fatiga) •Contracciones isométricas suaves de toda la musculatura del hombro

•Movilización progresiva de la escapulohumeral en amplitudes cada vez mayores exigiendo la lesión muy levemente


Movilización progresiva de la escapulohumeral en amplitudes cada vez mayores exigiendo la lesión muy levemente•Activo – pasiva•Después activa en suspensión •Después activa simple

Si el miembro se halla suspendido ( fractura de la tuberosidad mayor del humero) , exigencia progresiva con empleo detécnicas de desprendimiento

Kinesioterapia:Relajante Movilizadora


Periodo de consolidación concluidaMovilización no dolorosa en todas las amplitudes Fortalecimiento muscular:•Contra resistencia•Isométrico•Isocinetico•Estabilización articular De toda la musculatura del hombro y del miembro superior (analítica y globalmente) Trabajo de los depresores del hombro y de los rotadores en caso de riesgo de conflicto entre la cabeza humeral y el acromion reeducación funcional

coordinación, habilidad, control de los movimientos…) y readaptación para el esfuerzo (fuerza y resistencia).

Fractura de la diáfisis humeral

•mayoría de los casos se presentan en adultos activos•acciones violentas, directamente aplicadas sobre el brazo•caídas de lado en que el brazo se estrella contra un borde duro

Es de esperar que haya lesiones secundarias•Producidas por el agente traumático•Segmento óseo fracturado.

La lesión del radial y, menos frecuente, de la arteria humeral, obedecen a algunas de estas causas.

Si la fractura se ha producido por un trauma de poca intensidad al apoyarse simplemente sobre el codo, o al lanzar con fuerza una piedra, etc., debe hacer sospechar de inmediato en una fractura en hueso patológico (metástasis, mieloma, quistes, displasia fibrosa, etc.).

Fractura de la diáfisis humeral

•Lesión del radial y, menos frecuente, de la arteria humeral, obedecen a algunas de estas causas.

•Si la fractura se ha producido por un trauma de poca intensidad ,debe hacer sospechar de una fractura en hueso patológico (metástasis, mieloma, quistes, displasia fibrosa, etc.).

Fracturas de la diáfisis humeral

Cualquiera sea el tipo de inmovilización elegido, se mantiene por un plazo de 6 a 9 semanas; se comprueba firmeza en el foco de fractura, ausencia de dolor y posibilidad de movilizar las articulaciones.


Durante la inmovilización

Según los tipos de inmovilizaciónTermoterapia, electroterapia antialgica y relajante a nivel de la nuca y el hombro

Ejercicios activos con o sin resistenciaDedosMasoterapia antebrazoTrabajo isométrico de deltoidesMovilidad escapular Movilización activa asistida suave e indolora, ligera abducción y Antepulsión de la escapulohumeral

Evitar rotaciones, flexiones y apoyo

Higiene postural y educación funcional acorde a la inmovilización aplicada


Después de la inmovilización

Periodo de consolidación relativa ( entre 6 a 9 semanas)

Masoterapia de todo el miembro superior (evitar sitio de fractura)Ejercicios de relajación (nuca, hombro y miembro superior)

Movilizaciones: 1.Pasiva asistida2.activa asistida activa3.activa con leve resistencia



•Trabajo Isométrico de intensidad •Se debe evitar la carga externa distal bajo en nivel de la fractura

•Hidroterapia• Movilizaciones activas • Comienzo de las rotaciones



Consolidación total

Movilización no dolorosa en todas las amplitudes

Fortalecimiento muscular, analítica y globalmente•Isométrico•Isocinetico•Estabilización articular•Contra resistencia Trabajo de los depresores del hombro y de los rotadores en caso de riesgo de conflicto entre la cabeza humeral y el acromion reeducación funcional

coordinación, habilidad, control de los movimientos…) y readaptación para el esfuerzo (fuerza y resistencia).

Fracturas supracondileas de rasgo transversal •Se constituyan en una de las lesiones del codo mas frecuentes en el niño y adolecente•Riesgo de complicaciones vasculares y nerviosas

Fracturas del humero distal Dos tipos principales:

• Fracturas supracondileas de rasgo transversal• Fracturas supra condíleas con rasgo en T o en Y

(intra articulares)

Complicaciones inmediatas

En general no pueden ser evitadas y se refieren a lesión de la arterial braquial, puede desencadenar una contractura isquémica de Volkman

El fragmento proximal, en su desplazamiento anterior, puede dañar de inmediato el tronco del mediano, cubital o radial.

Complicaciones:

•Destrucción y fragmentación de las superficies articulares. •Difícil o imposible reducción perfecta de los fragmentos. •Reducción quirúrgica extremadamente difícil y cruenta, sobre las partes blandas peri-articulares •Empleo casi obligado de placas, tornillos, etc.

Fracturas supra-condíleas con rasgo intra-articular (intercondíleas)

•Son propias del adulto y se producen por caída violenta contra el suelo

• La epífisis superior del cúbito, con su superficie articular en forma de cuña, golpea directamente contra la polea humeral, entre los dos cóndilos

•la línea de fractura que allí se produce los separa en más o menos grado y genera el rasgo en forma de Y o en T

•Debe ser considerada como una fractura extremadamente grave, y aunque la reducción de los fragmentos sea satisfactoria, los resultados funcionales generalmente son deficientes.

Fracturas del cóndilo externo

•Lesión frecuente en la niñez y la adolescencia•muy rara en el adulto•El rasgo de fractura oblicuó •desde el borde externo de la epífisis humeral, se dirige hacia abajo y adentro, terminando en la superficie articulares de la tróclea•Separa cóndilo externo del húmero

Allí se insertan

•ligamento lateral externo del codo •Músculos extensores del antebrazo y mano•De allí se explican los desplazamientos que puede sufrir el cóndilo fracturado.

Fracturas del cóndilo externo

•El fragmento desplazado generalmente es de gran tamaño y compromete una parte importante de la mitad externa de la paleta humeral.

•El desplazamiento que puede llegar a experimentar el fragmento condíleas dependerá de la magnitud del traumatismo sufrido.

•Si se logra la reducción, ésta generalmente es estable

•se controla con radiografía y se inmoviliza con una férula de yeso por 3 a 4 semanas.

Fracturas del cóndilo interno

•Fracturas más frecuentes del codo, especialmente antes de los 18 años

•edad en que el núcleo epitroclear termina por fusionarse al resto de la epífisis

•Los traumatismos directos o por tracción violenta de los músculos flexores comunes del antebrazo y mano, con relativa facilidad desprenden el macizo condilar interno

Se clasifica en cuatro grados:

1.Arrancamiento del vértice de la epitróclea con un muy pequeño desplazamiento

1.Si el traumatismo ha sido más violento y el movimiento forzado de valgo del antebrazo es exagerado

• fragmento epitroclear es arrancado de la epífisis• arrastrado hacia abajo• ligamento lateral interno • cápsula articular se desgarran

3.Si la magnitud del traumatismo es aún mayor• el arrancamiento de la epitróclea puede ser extenso; • la articulación queda ampliamente desgarrada y abierta• el segmento epitroclear queda incluido dentro de la

articulación

4. En un grado máximo de violencia del traumatismo

• Todo el aparato capsular del codo queda desgarrado y

• la articulación es llevada a un desplazamiento en valgo

• En lesiones de este tipo debe investigarse el compromiso del nervio cubital, frecuentemente comprimido o traccionado por los fragmentos desplazados.

Kinesiología de codo Periodo de inmovilización (primeros 10 días) Crioterapia si la inmovilización lo permite

Masaje:•Circulatorio del antebrazo y de la mano ( no acercarse demasiado al codo)•Drenaje linfático•Descontracturante de los hombros y cervico dorsal Movilizaciones•Activa asistida y •Activa simple de la mano, de la muñeca (salvo en fracturas del Epicóndilo y la epitróclea) hombro y de la columna cervical.

No movilizar jamás el codo, ni siquiera con la mejor de las osteosíntesis, antes de la regresión de los fenómenos edematosos e inflamatorios (aproximadamente 10 días

Periodo de inmovilización (más de 10 días, si la osteosíntesis es estable) Contracciones estáticas de los músculos del brazo•Movilizaciones activa asistidas y en suspensión

• en pequeñas amplitudes•Pronosupinación (mucha prudencia con las fracturas distales)

• Flexión extensión Retiro progresivo de la inmovilización durante el día. •Conservarlo de noche por algunos días más. •El apoyo en cabestrillo puede ser aconsejable en ciertos momentos.•Retiro total en un plazo de entre 2 y 6 semanas

Comienzo de la movilización activa

•Sin resistencia y global•Movimientos funcionales que se asocien al hombro, la muñeca y los dedos•Pronosupinación•Flexión extensión ( movimiento en diagonal de Kabat, la flexión es facilitada por la supinación y la extensión por la pronación)•En suspensión y luego libremente•uso de una férula posterior de postura en extensión•Balneoterapia caliente

Después de la inmovilización, Primer tiempo (mínimo 3 semanas) •Termoterapia y electroterapia antialgica eventual•Masaje suave y relajante de todo el miembro superior (flexores ++), salvo la región del codo •Ejercicios de relajación y de descontracción de la cintura escapular y del miembro superior (Flexores++)

Después de la inmovilización, Primer tiempo (no antes de 6 a 8 semanas) •Movilización activa global con resistencia progresiva (hacia la extensión)•Alternar contracciones

• activas• Isométricas• relajación

Movilización analítica muy prudenteGanar flexibilidad de:Pectoral mayor,Potadores internos,Flexores de codo, Abductores de la escapula, Abductores y rotadores externos del hombroSupinador corto y Extensores de muñeca y de dedos

Fortalecimiento muscular de las cuatro caras o sectores: Grupo muscular interno:

• Tríceps, Ancóneo, epitrócleas, pronadores.

Grupo musculares externo:• Supinador largo y Epicóndilo

Grupo muscular anterior: • Bíceps y braquial anterior

Grupo muscular posterior:• Tríceps y Ancóneo

Ergoterapia•Juegos y ejercicios funcionales de reintegración del miembro superior en el compartimiento corporal

•Reanudación de los apoyos tanto en pronación como en supinación

•Readaptación para el esfuerzo eventual si es necesario en vista de la actividad profesional del paciente. ( ¡atención¡ se debe vigilar cuidadosamente para evitar la sobreactividad)

•Está prohibido cargar objetos pesados hasta en tercer mes

•El entrenamiento deportivo no debe reiniciarse antes que pasen tres meses

Cuales son las principales fases de la constitución de un callo óseo ?

• Fase del hematoma perifracturario y de la inflamación (día 20)• Constitución de un callo conjuntivo (día 20 al 30)• Osificación del callo (día 30 al 60)• Fase del remodelado del callo que se adapta a las tensiones

HematomaReaccióninflamatoria

Callo conjuntivoAporte vascular

Osificación del callo

Bibliografía y enlaces

PRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICACapítulo Primero. Fracturas. Fracturas del Miembro Superior. FRACTURAS DEL HUMEROhttp://escuela.med.puc.cl/publ/OrtopediaTraumatologia/Trau_Secc01/Trau_Sec01_21.htmlTratamiento Kinesico

Páginas 81 a 85, Vademécum de Kinesioterapia y de reeducación funcional Yves Xhardez, cuarta edición 2002, editorial El Ateneo

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