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FRACTURAS DE CLAVÍCULA
Miquel J
Hospital d’Igualada. Consorci Sanitari de l’Anoia
1. INTRODUCCIÓN
Las crecientes demandas funcionales de la población, y los cambios de hábitos especialmente
en el ámbito deportivo, abren un nuevo horizonte para el tratamiento de estas fracturas. La
literatura de la pasada década parece reflejar una clara discusión en el manejo clásico de las
fracturas de clavícula.
El objetivo de este capítulo es el de presentar los conceptos actuales que se manejan en el
tratamiento de las fracturas de clavícula en adultos.
2. EPIDEMIOLOGÍA
Representan entre el 2.5-10% de las fracturas atendidas en los servicios de urgencias
hospitalarias (1) (2). Tienen una incidencia alrededor de 30-50 casos cada 100000 habitantes al
año (3) (4). Se ha reportado un ligero aumento de incidencia en fracturas de clavícula en la última
década en poblaciones norteamericanas (5).
Las fracturas de clavícula suelen ocurrir en pacientes con una media de edad entorno a los 30
años, con predominio del género masculino respecto el femenino (2.6:1) Entre los jóvenes suele
producirse por traumatismo en accidente de tráfico (2) o contexto deportivo, mientras que en
los adultos suele producirse por caídas simples (3) o accidente de tráfico. Existe un segundo pico
de incidencia entre pacientes ancianos, con mayor predominio entre mujeres (3) (4).
2.1. Lesiones asociadas
La mayoría de las presentaciones clínicas de las fracturas de clavícula suelen ser relativamente
inocuas. En algunos casos, los pacientes que han sufrido traumatismos de alta energía, la
fractura de clavícula se puede acompañar de lesiones graves. Las lesiones que pueden
acompañar las fracturas de clavícula se pueden clasificar en a) lesiones esqueléticas añadidas,
b) lesiones de pulmonares o de pleura, c) lesiones del plexo braquial y d) lesiones vasculares
a. Lesiones esqueléticas. Pueden comprometer la misma región anatómica con
afectación esternoclavicular o acromioclavicular ipsilateral, fractura de glena
ipsilateral o bien contralateral. El hombro flotante consiste en la asociación de
fractura de clavícula y escápula, que conllevan una cintura escapular inestable.
En niños (y raramente adolescentes) pueden asociarse a un desplazamiento
rotatorio atlantoaxoideo (6). Las fracturas de la primera costilla no son raras y
pueden pasar desapercibidas.
b. Lesiones pulmonares o pleurales. Cerca de un 3% de los pacientes con fracturas de
clavícula presentan neumotórax y se asocian a traumatismos de alta energía.
c. Lesiones del plexo braquial. Son lesiones raras de ver asociadas a fracturas de
clavícula. Cuando aparece lesión del plexo, el nervio cubital es el más
frecuentemente afectado, ya que subyace al tercio medio clavicular. Se asocian a
mecanismos de alta energía.
d. Lesiones vasculares. Se deben sospechar en fracturas de alta energía o cuando
exista lesión de plexo braquial asociadas. Los vasos afectados con mayor frecuencia
son la arteria subclavia, vena subclavia y vena yugular interna (7). Ante la sospecha
de una lesión vascular se recomienda realizar una arteriografía y suelen ser casos de
indicación quirúrgica.
En el manejo del politraumatizado, la fractura de clavícula es sugestiva de lesiones adicionales
en extremidades superiores y tórax. Dado que la fractura de clavícula resulta un diagnóstico
fácil, puede ayudar a reducir el número de lesiones inadvertidas en tórax y extremidades
superiores (8). Actualmente, se reconoce la fractura de clavícula como un factor de gravedad en
el manejo del politraumatizado (9).
En neonatos se presentan en menos del 1% de los nacimientos y se relaciona con el uso de
ventosa y el peso del recién nacido. Suele ser un evento transitorio y que no suele dar secuelas
tras tratamiento conservador (10). No es el objetivo de este capítulo centrarse en este tipo de
fracturas.
3. PRUEBAS DE IMAGEN
La radiología simple es la prueba complementaria principal para el manejo de este tipo de
fracturas. Las proyecciones clásicas son la proyección anteroposterior y la proyección oblicua a
20º de inclinación cefálica. Cuántas más radiografías se toman de una fractura de clavícula,
existe mayor tendencia a considerar desplazada la fractura y a tratarla de forma quirúrgica (11).
En traumatismos de alta energía se recomienda el estudio con radiografía de tórax
anteroposterior para el estudio de lesiones torácicas asociadas.
Las fracturas esternoclaviculares y luxaciones del tercio medio (tipo 1 de Robinson) son difíciles
de diagnosticar con radiografías simples. En estos casos, la TC puede ser de ayuda.
4. CLASIFICACIÓN
La histórica clasificación de Allman (12) sigue siendo utilizada ya que describe la fractura en
función de la localización anatómica. Las fracturas de tercio medio (más frecuentes) se clasifican
como tipo I, las fracturas del tercio distal (las 2as en orden de frecuencia) se clasifican como tipo
II y las fracturas tipo III son las fracturas del tercio medio y, por lo tanto, menos frecuentes. Esta
clasificación se sigue usando como herramienta de descripción de la fractura, pero no aporta
información relevante acerca del pronóstico, en relación a desplazamiento, conminución o
lesión ligamentosa (13) (14) (15) (16). La clasificación de Craig (7) intenta añadir criterios de
desplazamiento, conminución y lesión ligamentosa a la clasificación de Allman.
Neer (17) publicó una clasificación para fracturas del tercio distal de clavícula, reconociendo la
importancia de los ligamentos coracoclaviculares para la estabilidad de estas fracturas.
En 1998, Robinson (3) publicó una detallada clasificación (fig. 1). Esta clasificación tiene en
cuenta la localización anatómica, el grado de desplazamiento, afectación articular y
conminución. Topográficamente, se divide la clavícula en 5 partes. Las fracturas que asientan en
la quinta parte medial de la clavícula se clasifican como tipo 1. Las 3/5 partes centrales
corresponden a las fracturas más frecuentes (tipo 2), mientras que la quinta parte distal
representa las fracturas tipo 3 de esta clasificación. El desplazamiento, la afectación articular y
la conminución complementan el código alfanumérico de la clasificación. Posee un coeficiente
de concordancia kappa intraobservador e interobservador de 0.84 y 0.77 respectivamente,
indicando una buena reproducibilidad. La clasificación de Robinson posee un factor pronóstico
que hace esta detallada clasificación de gran utilidad y la diferencia del resto de clasificaciones.
Figura 1. Clasificación de Robinson de las fracturas de clavícula (adaptación Anna Redó)
5. TRATAMIENTO
5.1. TENDENCIAS
Tradicionalmente, se ha tratado las fracturas de clavícula de forma conservadora (especialmente
las del tercio medio). Las indicaciones absolutas y clásicas se basaban en fracturas abiertas y
fracturas asociadas a compromiso cutáneo o neurovascular. A pesar de ello, Hill et al (18)
abrieron la discusión de los resultados funcionales en fracturas de tercio medio de clavícula.
Quince de los 52 pacientes estudiados se declararon insatisfechos después del tratamiento
conservador. La serie de Hill se componía de fracturas de tercio medio, aunque sólo
correspondía al 27% de todas las fracturas de clavícula atendidas en su centro. Los trabajos
posteriores cifran las fracturas de tercio medio en cerca del 70% del total de fracturas de
clavícula atendidas (3). En la pasada década se publicaron estudios de nivel I de evidencia que
abogaban por el tratamiento quirúrgico en fracturas desplazadas y que presentaban
acortamiento. De entre estos trabajos destaca el de la Sociedad Canadiense de Traumatología
(19), publicado en 2007 y que expone beneficios de tratar quirúrgicamente a los pacientes con
fracturas de tercio medio de clavícula.
Sea por este o por otros motivos, la indicación de tratamiento quirúrgico en pacientes con
fractura aguda de tercio medio de clavícula aumentó un 337% en el estado de California (EEUU)
entre 2005 y 2010 (5). El número de casos registrados solamente aumentó un 15% entre estos
dos años en este estado. El paciente tipo intervenido fue un varón alrededor de 30 años, con un
seguro privado de salud. También entre los cirujanos europeos parece existir un cambio de
tendencias. En una encuesta realizada en un congreso EFORT (20), los cirujanos especializados
en hombro y los especialistas en tratamiento de fracturas (trauma surgeons) se decantaban por
un tratamiento quirúrgico mayoritariamente (más del 80%), a diferencia de los cirujanos
ortopédicos generalistas (menos del 60%).
5.2. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
EVALUACIONES FUNCIONALES
La mayoría de estudios comparativos randomizados otorgan resultados funcionales favorables
al tratamiento quirúrgico respecto al tratamiento conservador según la escala de Constant (21)
(19) (22) (23) (24), especialmente en los primeros meses después del tratamiento aplicado (tabla
1). La mayoría de estos estudios usan escalas de evaluación funcional del hombro como
Constant-Murley, DASH, ASES o bien Oxford Scale. La validez de estas herramientas en la
evaluación de las fracturas de clavícula ha sido motivo de discusión (25).
Tabla 1. Resultados funcionales reportados en estudios comparativos entre tratamiento
conservador y quirúrgico
Autor principal
Año Comparación*
RESULTADOS FUNCIONALES (escala de Constant)
DIFERENCIAS EN CONSTANT SCORE
FU Otras evaluaciones
Robinson CM 2013 1 Mejor Constant en grupo intervenido
4,2 12 Mejor DASH en grupo intervención
Virtanen KJ 2012 1 No diferencias 0,4 12 No diferencias
Mirzatolooei F 2011 1 Mejor Constant en grupo intervenido
11 12 Mejor DASH en grupo intervención
Kulshrestha V 2011 1 Mejor Constant en grupo intervenido
5 18
Smekal V 2009 2 Mejor Constant en grupo intervenido
4,2 24 Mejor DASH en grupo intervención
COTS 2007 1 Mejor Constant en grupo intervenido
6 12 Mejor DASH en grupo intervención
*Comparación de tratamientos: 1: Conservador vs placa, 2: Conservador vs aguja endomedular
FU: Seguimiento (followup)
Tal y como podemos observar, las diferencias funcionales que se reportan son muy discretas y
con un seguimiento final relativamente corto. Se discute el valor de estas diferencias, ya que
una diferencias inferiores a 10 en la escala de Constant se toman como poco valorables (25) (26).
Los propios autores de algunos de estos estudios cuestionan la idoneidad del tratamiento
quirúrgico, aún y encontrar estas diferencias (21).
COMPLICACIONES
Pseudoartrosis
A pesar que la literatura reporta tasas de pseudoartrosis muy dispares (27) (18) (28), el riesgo
de pseudoartrosis después de una fractura de clavícula se acepta como baja después de
tratamiento conservador después de 24 semanas (29) (30) (14). Robinson (29) sitúa la tasa global
en un 6.2% para todas las fracturas: 8.3% para las fracturas del tercio medial, 4.5% para las
fracturas diafisarias, mientras que el para el tercio lateral se sitúa en un 11.5%. Estudios previos
habían fijado la tasa de pseudoartrosis en fracturas de clavícula distal desplazadas entre un 22-
33% (31) (17) (32).
Entre los factores predisponentes para la pseudoartrosis de clavícula se consideran la falta de
aposición de corticales y la conminución (29) (30) como factores extrínsecos. Ser mujer (29)
parece ser el único factor intrínseco relacionado con el riesgo de pseudoartrosis. Se reportan
resultados dispares respecto el riesgo de pseudoartrosis entre fumadores (30) (33).
Clínicamente, no todos los pacientes que sufren pseudoartrosis toleran del mismo modo esta
complicación. En las series europeas publicadas, entre 20% y un 100% de pacientes (3) (28)
pueden tolerar esta complicación, sin requerir ningún gesto quirúrgico. Virtanen (28) no
encontró diferencias significativas entre las fracturas consolidadas y las no consolidadas en
términos de escala de Constant y escala EVA del dolor, aunque sí para la escala DASH.
Probablemente por ello, ninguno de sus 6 pacientes (entre 25 tratados conservadoramente-
24%-) que sufrieron pseudoartrosis requirió ser intervenido, ya que presentaban molestias
leves. Los factores culturales y sociales parecen jugar un papel importante en la aceptación de
esta complicación. La literatura norteamericana sugiere que la mayoría de pacientes que sufren
pseudoartrosis después de una fractura de clavícula acabaran requiriendo el tratamiento
quirúrgico (34).
Unión defectuosa o acortamiento
Es una complicación relativa a las fracturas de clavícula de terció medio, y antiguamente se
pensaba que sólo poseía interés radiológico (35). Las consecuencias funcionales del
acortamiento de la clavícula en el proceso de consolidación son controvertidas.
Hill et al (18) reportaron que los resultados insatisfactorios se asociaban a acortamientos de
20mm o superiores. Otros autores han sugerido (36) la asociación entre acortamiento de
clavícula y disfunción de la articulación del hombro.
Por otro lado, otros autores han publicado que el acortamiento postraumático de la clavícula no
tiene relevancia clínica, cuando comparan acortamientos de más de 20mm con acortamientos
de menos de 20mm (37), a pesar que sea frecuente su presentación. Nordqvist (38) publicó una
revisión a 5 años de fracturas tratadas conservadoramente; encontró un 41% de presentación
(definiendo acortamiento en ≥5mm), a pesar que no encontró relevancia clínica. Otros estudios
de tratamientos comparativos (conservador vs quirúrgico) no contemplan el acortamiento como
complicación (21).
En pacientes que presentan acortamientos o uniones defectuosas sintomáticas se ha propuesto
la osteotomía correctiva de clavícula, con complicaciones no despreciables (39).
Riesgo de refractura
Un 1.3% de los pacientes con fracturas de clavícula consolidadas pueden padecer una refractura
dentro del primer año de la lesión original. Esta complicación suele ser típica de pacientes
jóvenes, después de presentar una fractura diafisaria de clavícula, al incorporarse a deportes de
contacto.
Artrosis postraumáticas
La artrosis postraumática sintomática de la articulación acromioclavicular asocian a fracturas
intraarticulares relativamente infrecuentes: tipo 3A2 y 3B2 de la clasificación de Robinson (3).
La escisión del borde lateral de la clavícula se aconseja en casos refractarios de artrosis
postraumáticas.
Las complicaciones de las fracturas de clavícula se pueden considerar frecuentes si incluimos el
dolor en actividades físicas, reducción de fuerza, afectación cosmética o parestesias (33).
RESULTADOS
Tercio medial (tipo 1 de Robinson)
Son fracturas relativamente infrecuentes, tal y cómo hemos comentado previamente. Se suelen
dividir en fracturas de la fisis medial y fracturas fracturas diafisarias mediales.
Fracturas de la fisis medial (tipo 1A de Robinson)
Conviene recordar que la fisis medial no suele cerrarse hasta los 25 años de edad. Se sospecha
que un número no despreciable de luxaciones esternoclaviculares publicadas en el pasado,
podrían ser ser diagnosticadas como fracturas de la fisis con desplazamiento anterior o posterior
de la metáfisis (6) con la técnicas de imagen actuales. Aún así suelen ser fracturas de rara
presentación (4) (3).
Fracturas de la diáfisis medial (tipo 1B de Robinson)
Suelen ser poco desplazadas y tienen un buen pronóstico de consolidación y funcional. Se suele
indicar tratamiento quirúrgico cuando existe compromiso laríngeo, cutáneo o cuando se asocian
a hombro flotante. Los desplazamientos anteriores del tercio medial de la clavícula suelen ser
bien tolerados entre pacientes jóvenes y tienden a la remodelación. En pacientes ancianos, la
remodelación es más infrecuente y ocasionalmente pueden aparecer problemas de sufrimiento
cutáneo (6). Los desplazamientos posteriores pueden ocasionar compromiso vascular o
laríngeo. Ante estos infrecuentes casos, se aconseja estudio con TC (40) (41).
Los resultados del tratamiento conservador suelen ser buenos, a pesar que su baja prevalencia
impide obtener resultados robustos en los estudios publicados (3). En su estudio
epidemiológico, Robinson publicó una serie de 27 pacientes con fracturas mediales, entre los
cuáles un solo paciente requirió tratamiento quirúrgico diferido por prominencia ósea como
secuela del tratamiento conservador.
Cuando el tratamiento quirúrgico es necesario, se han descrito distintas técnicas de fijación:
cerclajes, placas o suturas transósea (40) (41). Se desaconseja el uso de agujas de Kirschner por
el potencial riesgo de migración a grandes vasos (42), pulmones (43), estructuras mediastínicas
(44) (45) o médula espinal (46). El uso de placas puede ser una buena solución aunque se
requiere una segunda intervención para retirar el material, a diferencia de las suturas transóseas
(47). Existe una experiencia limitada en el tratamiento quirúrgico de las fracturas mediales de
clavícula. Recientemente, se han publicado resultados favorables en el tratamiento de estas
fracturas, aunque se incluyen un número reducido de pacientes con fracturas agudas y con
tratamiento distinto en función del tipo de fractura. Sidhu et al (48) han publicado una serie
heterogénea de 24 pacientes recogida en 14 años tratados quirúrgicamente y con resultados
buenos, a pesar de que 3 de los 19 pacientes tratados con placa de osteosíntesis requirieron
extracción posterior, mientras 17 entre 24 pacientes explicaron tener irritación en la zona de la
herida.
Tercio medio (tipo 2 de Robinson)
Suelen ser las fracturas más frecuentes y las de mayor fuente de debate. La historia natural de
las fracturas de clavícula ha sido ampliamente reportada en la literatura (49) (27).
El tratamiento conservador suele llevarse a cabo con un cabestrillo o un vendaje en 8 de
guarismo. La excesiva tensión del vendaje en 8 de guarismo puede conllevar disconfort, lesiones
cutáneas y neurológicas al paciente. No existen diferencias funcionales ni cosméticas entre los
dos tratamientos. La alineación de los fragmentos en la consolidación no se ve alterada por el
tipo de vendaje. (50). El tiempo de inmovilización no se recomienda que exceda las 4 semanas.
Respecto al tratamiento quirúrgico existen distintas opciones: la placa de osteosíntesis
premodeladas suele ser el tratamiento quirúrgico preferido, a pesar que los clavos
endomedulares son preferidos por algunos autores (51) (22). También se han publicado
resultados con tratamiento quirúrgico mediante fijador externo (52).
Existe consenso de tratamiento conservador en fracturas no desplazadas (tipo 2 A1), y de
tratamiento quirúrgico en fracturas que lesionen la piel o presenten afectación neurovascular o
bien asociadas a hombro flotante (47). En el resto de fracturas ha existido recientemente mucha
discusión en los foros científicos. A pesar que se han publicado numerosos artículos
comparativos a favor del tratamiento quirúrgico (19) (22) (23) (24), los hallazgos no parecen ser
lo suficientemente robustos para recomendar el tratamiento quirúrgico en la población general
(21) (25) (28). El índice de complicaciones en el tratamiento con osteosíntesis se fija en una
media del 29% (20), la mayoría relacionadas con problemas con el implante. La mayoría de los
estudios reporta una tasa de infección entre 0-5% (53), aunque algunos estudios publican tasas
sensiblemente mayores (37) (51). En un estudio posterior, Robinson (21) encontró la misma tasa
de necesidad de cirugía tras el tratamiento conservador (18.5%) y el tratamiento quirúrgico
(segunda cirugía: 18.6%). En el caso del grupo del tratamiento conservador, el motivo para la
cirugía fue la pseudoartrosis, mientras que en el grupo tratado quirúrgicamente de forma inicial
fue la necesidad de retirar la placa de osteosíntesis.
Tercio distal (tipo 3 de Robinson)
La mayoría de estas fracturas presentan poco desplazamiento (3 A1) (3), por este motivo se
acepta que el tratamiento conservador suele tener buenos resultados (3) (54).
El desplazamiento de estas fracturas se relaciona con la integridad de los ligamentos
coracoclaviculares.
En las fracturas desplazadas del tercio lateral de la clavícula (3B1 y 3B2) el índice de
pseudoartrosis se cifra en 11% y 18% respectivamente, a pesar que otros estudios han reportado
tasas mayores. Un índice no despreciable de las pseudoartrosis de tercio lateral son toleradas
sin necesidad de tratamiento quirúrgico. La afectación cutánea de estas fracturas desplazadas
puede jugar un papel determinante en la toma de decisiones.
Los tratamientos quirúrgicos propuestos para el abordaje de estas fracturas son múltiples:
reducción y síntesis con agujas de Kirschner (55), reducción con tornillo clavícula-coracoides
(56), las placas tipo gancho (57), placas de osteosíntesis con bloqueo distal (58), las suturas
óseas con lazada en coracoides (59) (58) (60) (61) y recientemente el uso de anclajes en
coracoides con o sin asistencia artroscópica (62) (63). Las complicaciones publicadas limitan el
uso de estas técnicas. La migración de las agujas y la pérdida de reducción de la fractura
desaconsejan su uso en este tipo de fracturas (64) (65).
La técnica descrita por Bosworth se considera prácticamente obsoleta para el tratamiento de las
fracturas de clavícula, ya que se considera un sistema de fijación temporal (66) y limita la
biomecánica del hombro (47). Las placas tipo gancho logran una síntesis estable, pero alteran el
espacio subacromial motivo por el cuál suelen ser motivo de dolor subacromial entre un 5-68%
en función de las series (67) (68) (69), incluso después de su extracción (70). También se ha
descrito casos de fractura en el borde medial de la placa (71). La sutura ósea con estabilización
coracoclavicular constituye una técnica de reducción menos rígida, a la que se le añade una
sutura ósea con sutura de alta resistencia en forma de cerclaje. En casos con escasa masa ósea
en la porción distal, se recomienda exéresis del fragmento y estabilización clavicular con los
ligamentos coracoclaviculares (técnica de Weaver-Dunn) (59) (58) (60) (61).
TRATAMIENTO PREFERIDO POR EL AUTOR
Las expectativas de resultados y la tolerancia al tratamiento pueden variar en función de los
aspectos sociales y culturales de los pacientes que tratemos. La tabla 2 resume las preferencias
del autor, teniendo en cuenta las demandas funcionales.
Respecto a las fracturas del tercio medial de la clavícula (tipo 1 de Robinson), hay que mencionar
que son fracturas relativamente infrecuentes y de buen comportamiento con el tratamiento
conservador, si se presentan como lesiones aisladas. El autor de este capítulo no posee la
suficiente experiencia en este apartado para poder recomendar un tratamiento al lector,
aunque no parece que el tratamiento quirúrgico aporte ventajas significativas.
Respecto a las fracturas de tercio medio, no desplazadas o desplazadas el tratamiento preferido
por el autor es el cabestrillo u ocho de guarismo, en función del tratamiento aplicado
inicialmente en los servicios de urgencias y la tolerancia o confort del enfermo. Los tratamientos
con 8 de guarismo pueden producir lesiones cutáneas por exceso de tensión al intentar reducir
innecesariamente los fragmentos óseos. El seguimiento puede ser periódico en función de las
disponibilidades del servicio, estado neurovascular e integridad de la piel. El control radiológico
no es necesario que se repita hasta la semana 24, si se opta por el tratamiento conservador. Las
radiografías tomadas entre el diagnóstico en urgencias y la semana 24 pueden ayudar a
angustiar el enfermo y no predicen la consolidación de la fractura, ya que probablemente no
ofrecerán una imagen de consolidación. En los casos de falta de consolidación radiológica
después del tratamiento conservador, los síntomas del enfermo pueden guiar la actuación a
seguir. En un porcentaje no despreciable de enfermos, la pseudoartrosis de clavícula es bien
tolerada y no se requiere tratamiento quirúrgico (21) (28).
El tratamiento quirúrgico puede ser ofrecido a deportistas de élite u otros colectivos
profesionales que necesiten recuperar rápidamente su función para fines laborales. En dicho
caso, el uso de placas de osteosíntesis parece una opción razonable que permite una rápida
recuperación. El hecho de tratar a toda la población con fracturas desplazadas del tercio medio
de clavícula, puede llevar a un sobretratamiento de esta lesión. Para evitar una sola
pseudoartrosis de clavícula se necesita tratar a nueve pacientes con tratamiento quirúrgico
según Khan (72) y a más de 6 según Robinson (21). Ello conllevaría un gasto sanitario
inaceptable.
Tabla 2. Preferencias del autor en el tratamiento de fracturas de clavícula, según clasificación de Robinson
*Sin lesión vascular o traqueal asociada / †Pacientes activos, sin lesión cutánea o neurológica / ǂPacientes con demandas funcionales inmediatas (deportistas élite) / PLACA OSTEOS: Placa osteosíntesis.
La unión defectuosa es un concepto algo ambiguo y no contemplado por algunos autores
especialistas en la materia (21). Debido a que algo menos de un 20% de pacientes tratados
conservadoramente requiere tratamiento posteriormente con estabilización quirúrgica, parece
lógico no operar a toda la población; ya que si los operáramos inicialmente, no ahorraríamos
ese porcentaje de reintervención (por la necesidad de extracción de placa de osteosíntesis). Por
otra parte, ningún trabajo especifica complicaciones derivadas de la extracción de la placa de
osteosíntesis.
En los casos de pseudoartrosis con presencia de síntomas clínicos, se puede ofrecer la
posibilidad de tratamiento quirúrgico al paciente. En estos casos, las placas conformadas suelen
ser una buena solución. La toma de decisión de indicar el tratamiento quirúrgico puede ser
demorada en el tiempo en el caso que el paciente presente pseudoartrosis. La comparación
entre pacientes operados de forma aguda y aquellos que han sufrido pseudoartrosis por
tratamiento conservador, muestra mínimas diferencias entre ambos grupos; 6 puntos más en la
escala de Constant para el tratamiento quirúrgico inicial, ninguna diferencia en la escala de DASH
y ninguna diferencia en la fuerza (73). En resumen, la estabilización quirúrgica puede aportar
mejores resultados funcionales, mejores tasas de consolidación, aunque la relevancia clínica de
estos hallazgos puede ser irrelevante.
En las fracturas del tercio lateral, el tratamiento conservador para ser una opción con buenos
resultados funcionales y pocas complicaciones, en los casos en que no haya compromiso
cutáneo. En estos casos, o cuando excepcionalmente el paciente tenga unas necesidades de
TIPO 1 TIPO 2 TIPO 3
POBL GENERAL* POBL GENERAL† CASOS SELECCǂ POBL GENERAL† CASOS SELECCǂ
A1 CONSERVADOR CONSERVADOR CONSERVADOR CONSERVADOR CONSERVADOR
A2 CONSERVADOR CONSERVADOR PLACA OSTEOS CONSERVADOR CONSERVADOR
B1 CONSERVADOR CONSERVADOR PLACA OSTEOS CONSERVADOR PLACA/SUTURAS
B2 CONSERVADOR CONSERVADOR PLACA OSTEOS CONSERVADOR SUTURAS
recuperación rápida (deportista de élite) se plantea el tratamiento quirúrgico. En los tipos 3B1 y
3B2, la reducción con lazada subcoracoidea y estabilización con suturas transóseas parece un
tratamiento con pocas complicaciones, aunque se requieren 3-4 semanas de inmovilización. A
pesar que la reincorporación deportiva sea demorada, esta técnica evita una posible exéresis de
material a posteriori, aunque no resulta una fijación tan rígida. En casos que el fragmento lateral
sea insuficiente para la síntesis, se recomienda la reducción clavicular con los ligamentos
coracoclaviculares, como describe la técnica de Weaver-Dunn (74).
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