HIPERPARATIROIDISMO CLÁSICO ASOCIADO A CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES

112 Rev. Med.

REVISTA 14 (1): 112-115, 2006

FRACTURA DEL CLIVUS CON TRAUMACRANEOENCEFÁLICO LEVE. REPORTE DE UN CASO

LUIS ORLANDO ROJAS R.1 Y GUILLERMO ALFONSO MONSALVE D.2*

Resumen

Se presenta el caso de un paciente masculino de 33 años con fractura de clivus con traumacraneoencefálico leve y trauma facial. Se encontró una fractura longitudinal de clivus y sedocumentó fístula de LCR por fosas nasales. El paciente se trató con punciones lumbaresseriadas y cesó la rinoliquia, recuperándose sin complicaciones. Las fracturas del clivus seasocian con trauma craneoencefálico de moderado a severo y los cirujanos de trauma, entreellos los neurocirujanos, deben sospechar una fractura de clivus en cualquier paciente contrauma facial severo, aún con trauma craneoencefálico leve.

Palabras clave: trauma craneoencefálico, trauma facial.

FRACTURE OF THE CLIVUS WITH MILDCRANIOENCEPHALIC TRAUMA. CASE REPORT

Abstract

A case of a 33-year-old male patient with a clivus fracture with mild head trauma and severefacial trauma is presented. A longitudinal fracture of the clivus is found and a nasal CSFleakage is documented. The patient was managed with serial lumbar taps and the CSF leakagestopped. The patient had an uneventful recovery. Fractures of the clivus are associated withmoderate or severe head trauma and trauma surgeons and among them the neurosurgeonsmust suspect a clivus fracture in any patient with severe facial trauma even with mild headtrauma.

Key words: head trauma, facial trauma.

1 Residente de Neurocirugía, Universidad Militar Nueva Granada, Hospital Militar Central, Bogotá, Colombia.2 Servicio de Neurocirugía, Hospital Militar Central, Bogotá, Colombia.* Dirección electrónica para correspondencia: gamonsalve@gmail.com

Dirección postal: Servicio de Neurocirugía, Hospital Militar Central. Transversal 3 N° 49-00, Bogotá, Colombia.

Recibido: Febrero 24 de 2006. Aceptado: Mayo 24 de 2006

Introducción

Aunque tradicionalmente las fracturas del clivusse asocian con trauma craneoencefálico (TCE) se-vero, se reporta el caso de un paciente con frac-

tura del clivus con TCE leve, con ausencia com-pleta de lesión neurológica o vascular, que se re-cuperó totalmente, condiciones que resultaninfrecuentes y que lo convierten en un caso raroy de interés.

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Reporte de caso

Paciente de 33 años, diestro, remitido al HospitalMilitar Central de Bogotá con un trauma facial fron-tal, sufrido en un accidente de tránsito, como con-ductor de motocicleta sin uso de casco protector,asociado a ingesta de licor y sin pérdida de la con-ciencia. No se encontraron antecedentes persona-les o familiares importantes de mencionar. Al exa-men físico general se encontró hemodinámica-mente estable, con herida sangrante de 12 cmsde largo en la region frontal, con exposición dehueso y otra herida de 2 cms de largo en regiónparietal derecha, múltiples laceraciones en cara yextremidades y equimosis periorbitaria. Al examenneurológico, con Glasgow de 15 y sin déficit neuro-lógico. Las heridas fueron lavadas, desbridadas ysuturadas. El TAC cerebral mostró fractura del pisode la fosa anterior, media y posterior, con fracturalongitudinal del clivus (Figura 1), pneumoencéfalosubaracnoideo basal y pequeño pneumoencéfaloepidural frontal izquierdo, asociado a pequeñohematoma epidural en la misma localización. Seencontró una contusion frontal izquierda, ademásde una fractura de la pared anterior y posterior delseno maxilar y frontal izquierdo, fractura de la pa-red medial, piso y techo de la órbita izquierda yniveles aire-líquido en el seno esfenoidal y senosetmoidales. Las radiografías de columna cervicalno mostraron lesión traumática. Se diagnosticó unafractura abierta del clivus por lo que se inició trata-miento antibiótico.

Se documentó fístula nasal de LCR durante su hos-pitalización y se manejó con punciones lumbaresdiarias seriadas, restricción de líquidos orales y ace-tazolamida. No hubo complicaciones y el pacien-te fue dado de alta al undécimo día de hospitaliza-ción. Tampoco hubo sintomatología de compromi-so vascular de la circulación posterior ni déficit focalde los pares craneales y ha estado libre de sínto-mas neurológicos en el seguimiento ambulatorio.

Discusión

A pesar de su localización protegida y profunda yconsiderando que es el hueso más fuerte del cuer-po, el clivus se fractura en traumas de alta energíay es asociado a una alta morbilidad y mortalidad1.

La incidencia de las fracturas del clivus es descono-cida y en la literatura hay pocas series y casos repor-tados. Históricamente, las fracturas del clivus sevienen diagnosticando más frecuentemente con eldesarrollo de métodos de imagen más sofisticados,ya que la radiografía puede omitir fracturas de basede cráneo.

(a)

(b)

FIGURA 1. Tomografía computarizada, (a) corte axialy (b) corte coronal que muestra una fractura lineal en elclivus que compromete el seno esfenoidal y la silla turca.

Clásicamente las fracturas del clivus se dividen entres tipos: longitudinales, transversas y oblicuas2.Las fracturas longitudinales se extienden desde elcuerpo del esfenoides hasta el foramen magno ensentido anteroposterior; las fracturas transversas

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usualmente se extienden a través del clivus desdeun canal carotídeo hasta el otro y las fracturas obli-cuas se angulan a través del clivus desde el aspec-to lateral del dorso selar, hacia la fisura petroclivalopuesta. Debido a la lesión asociada del tallo ence-fálico, la mortalidad es mayor en pacientes confracturas longitudinales, comparada con fracturastransversas u oblicuas. De otro lado, las fracturasoblicuas y transversas se presentan con lesionesvasculares tardías, craneales múltiples3. Ide et al.reportaron una fractura por avulsión, tanto delcóndilo occipital derecho como de la pequeña por-ción inferior del clivus (fractura por avulsión) sincompromiso neurológico4.

Se desconocen los factores determinantes del cur-so de la fractura, pero el grado de pneumatizacióndel seno esfenoidal y el espesor de la cortical delclivus pueden ser importantes5. Las fuerzas mecá-nicas responsables para la fractura del clivus sontodavía controvertidas, pero se describen comofuerzas verticales6, laterales5 y antero-posteriores7.

Clínicamente las fracturas del clivus se sospechantanto por un temprano como tardío déficit de parcraneal (parálisis de nervios craneales reportados:III, IV, V, VI, VII, IX, X, XI, XII8,9, síndrome deHorner9, u oftalmoplegía internuclear postraumá-tica, debido a contusión del tallo encefálico en elfascículo longitudinal medial10.

Radiográficamente las fracturas del clivus se sos-pechan en pacientes con TCE moderado a severoy puede estar asociado con hematoma epiduralcervical7, hematoma epidural de la apófisis clinoideposterior3 y con trauma cerebeloso (contusión delvermis)11.

Joslyn et al. estudiaron retrospectivamente unaserie de 11 pacientes, de los cuales 5 tuvieron frac-turas longitudinales y 6 fracturas transversas. Cua-tro de cinco pacientes con fracturas longitudinalesmurieron debido a oclusión vertebro-basilar o atrauma del tallo encefálico. Las fracturas transver-sas se asociaron con fístulas de LCR en 2 pacientescon fracturas faciales, debido a ruptura de la lámi-na cribiforme y a fístula carótido-cavernosa en 1paciente. Tres de estos 6 pacientes murieron debi-do a traumas asociados (tallo encefálico, hemorra-gias intracerebrales, subaracnoideas, o hematomassubdurales o epidurales) y sólo un paciente con

fractura transversa desarrolló disfunción hipofisiaria(diabetes insípida)5.

La complicación más temida de las fracturas delclivus son los atrapamientos vasculares dentro dela fractura6,12,13,14 y la formación de aneurismastraumáticos8. Sato et al. reportaron el caso de unamujer de 20 años de edad con una fractura trans-versa del hueso petroso izquierdo que se extendíaal clivus, con un TCE severo. La imagen sagital dela Resonancia Magnética (RM) demostró distorsiónarcada del tallo encefálico, en asociación con lafractura del clivus y la angiografía mostró distorsiónanterior de la arteria basilar; esta paciente desa-rrolló una incapacidad severa15.

Las heridas arteriales incluyen desgarros intimalesque llevan a trombosis u oclusión de las arteriasintracraneales, contusiones o laceraciones de las pa-redes arteriales llevando a aneurismas traumáticos,fístulas arteriovenosas, o encarceración de los vasosen las líneas de fracturas. La encarceración de laarteria basilar dentro de la fractura del clivus tieneuna alta mortalidad, debido no sólo al daño trau-mático primario y/o isquémico del tallo encefálico,sino también a lesiones isquémicas secundarias14.

En el caso que aquí se reporta no hubo indicaciónclínica para tomar la imagen de RM ya que el exa-men físico general y neurológico del paciente semantuvo estuvo estable durante toda su hospitaliza-ción; clínicamente no hubo sospecha de lesión depares craneales, síndrome de Horner, complicacio-nes vasculares de territorios vasculares posteriores,estenosis vascular o disfunción hipofisiaria. Creí-mos que si no había evidencia clínica de traumavascular en el examen inicial, tampoco había peli-gro de daño vascular por encarcelación de estruc-turas vasculares al seguimiento. Actualmente, nues-tro paciente se encuentra neurológicamente asinto-mático.

El desarrollo y progresión de un déficit neurológicoes el que garantiza exámenes como angiografíaconvencional o angio-RMN, que permiten descar-tar falsos aneurismas o fístulas carótido-caverno-sas3 y atrapamiento de estructuras vasculares den-tro de las líneas de fractura.

La encarceración de estructuras vasculares se ex-plica por la inercia que tiene la arteria en el mo-

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mento diastático de la fractura al tiempo del im-pacto, llevando a oclusión e infarto del tallo ence-fálico, además de la transmisión directa de la ener-gía a través del clivus al tallo encefálico adyacen-te5,6. En nuestro caso, la línea de fractura no esta-ba diastazada, razón por la que creemos, no seencarceró la arteria basilar.

El tratamiento convencional de las fracturas del clivusno se ha establecido aún, pero clásicamente es ex-pectante, considerándose que cuando hay encarce-ración de estructuras vasculares el tratamiento esmédico y un programa de rehabilitación intensiva.

En conclusión, en un paciente con trauma facialsevero, aún con TCE leve, el neurocirujano debesospechar una fractura de base de cráneo, comose demuestra en este caso. En pacientes con trau-ma facial severo, los autores recomiendan un estu-dio imagenológico exhaustivo de la base de cráneo.

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