Pendahuluan

Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan

atau tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis, baik yang bersifat total maupun parsial,

yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa. Trauma yang menyebabkan tulang patah

dapat berupa trauma langsung dan trauma tidak langsung. (1,2) Trauma pada wajah

sering melibatkan tulang-tulang pembentuk wajah, diantaranya mandibula.(3)

Mandibula merupakan bagian dari tulang wajah yang sering mengalami cedera

karena posisinya yang menonjol, dan merupakan sasaran pukulan dan benturan. (4,5)

Trauma yang terjadi pada mandibula sering menimbulkan farktur yang menganggu fungsi

pengunyahan.(3) Fraktur mandibula adalah salah satu cedera wajah yang sering

ditemukan dan biasanya disebabkan oleh trauma langsung.(1) Penyebab utama dari

fraktur di seluruh dunia adalah kecelakaan lalu lintas dan kekerasan.(6,7)

Sepertiga fraktur mandibula terjadi di daerah kondilar-subkondilar, sepertiga terjadi di

daerah angulus, dan sepertiga lainnya terjadi di daerah korpus, simfisis, dan parasimfisis.

Daerah-daerah tersebut merupakan daerah lemah pada mandibula. Angulus diperlemah

oleh adanya gigi molar ketiga dan ke anterior, daerah parasimfisis diperlemah oleh akar

gigi taring yang panjang, dan daerah subkondilar merupakan daerah yang tipis.(8)

Oleh karena mandibula bagian tersering mengalami fraktur pada trauma dibagian

wajah, penting untuk mengetahui dengan tepat penanganan awal, tindakan perbaikan

serta mewaspadai komplikasi yang akan terjadi, dari teknik yang dipilih untuk

kesembuhan yang sempurna baik dari segi fungsi pengunyahan dan estetika wajah.

Penatalaksanaan fraktur mandibula dilakukan berdasarkan beberapa prinsip dental dan

ortopedi meliputi : 1) reduksi dari sisi yang fraktur sesuai bentuk anatomi yang benar; 2)

restorasi oklusi yang salah; 3) imobilisasi untuk menunjang kesembuhan; 4) restorasi

fungsi seoptimal dan seawal mungkin serta 5) pencegahan infeksi. (3,4)

Anatomi

Mandibula merupakan tulang yang besar dan paling kuat pada daerah muka,

terdapat barisan gigi. Mandibula dibentuk oleh dua bagian simetris, yang mengadakan

fusi dalam tahun pertama kehidupan. Tulang ini terdiri dari korpus yaitu suatu

lengkungan tapal kuda dan sepasang ramus yang pipih dan lebar, yang mengarah keatas

pada bagian belakang dari korpus. Pada ujung dari masing-masing ramus didapatkan dua

buah penonjolan disebut prosesus kondiloideus dan prosesus koronoideus. Prosesus

kondiloideus terdiri dari kaput dan kolum. Permukaan luar dari korpus mandibula pada

garis median, didapatkan tonjolan tulang halus yang disebut simfisis mentum, yang

merupakan tempat pertemuan embriologis dari dua buah tulang.(9)

Bagian atas korpus mandibula membentuk tonjolan disebut prosesus alveolaris, yang

mempunyai 16 buah lubang untuk tempat gigi. Bagian bawah korpus mandibula

mempunyai tepi yang lengkung dan halus. Pada pertengahan korpus mandibula, kurang

lebih 1 inci dari simfisis, didapatkan foramen mentalis yang dilalui oleh vasa dan nervus

mentalis. Permukaan dalam dari korpus mandibula cekung dan didapatkan linea

milohiodea yang merupakan pertemuan antara tepi belakang ramus mandibula. Angulus

mandibula terletak subkutan dan mudah diraba pada 2-3 jari di bawah lobulus aurikularis.

(9)

Prosesus koronoideus yang tipis dan tajam merupakan tempat insersio

m.temporalis. Prosesus kondiloideus membentuk persendian dengan fossa artikularis

permukaan infratemporalis dari skuama os temporalis. Kartilago artikuler melapisi bagian

superior dan anterior dari prosesus kondiloideus, sedangkan bagian posterior tidak.

Permukaan lateral dari prosesus kondiloideus ditutupi oleh kelenjar parotis dan terletak di

depan tragus. Antara prosesus koronoideus dan prosesus kondiloideus membentuk sulkus

mandibula dimana lewat vasa dan nervus. Kira-kira ditengah dari permukaan medial

ramus mandibula didpatkan foramen mandibula.

Melalui foramen ini masuk kedalam kanal yang mengarah ke bawah depan di

dalam jaringan tulang, dimana dilalui oleh vasa pembuluh darah dan saluran limfe.(9)

Mandibula mendapat nutrisi dari a.alveolaris inferior cabang pertama dari a.maksillaris

yang masuk melalui foramen mandibularis, bersama vena dan n.alveolaris. A.alveolaris

inferior memberi cabang-cabang ke gigi-gigi bawah serta gusi sekitarnya, kemudian di

foramen mentalis keluar sebagai a.mentalis. Sebelum keluar dari foramen mentalis

bercabang insisivus yang berjalan ke depan di dalam tulang. A.mentalis beranastomosis

dengan a.fasialis, a.submentalis, a.labii inferior. A.submentalis dan a.labii inferior

merupakan cabang dari a.facialis. a.mentalis memberi nutrisi ke dagu. Sedangkan aliran

balik dari mandibula melalui v.alveolaris inferior ke v.fasialis posterior. V.mentalis

mengalirkan darah ke v.submentalis yang selanjutnya mengalirkan darah ke v.fasialis

anterior. V. fasialis posterior dan v.fasialis comunis mengalirkan darah ke v.jugularis

interna.(9)

Aliran limfe ,mandibula menuju ke limfe node submandibularis yang selanjutnya

menuju ke rantai jugularis interna.(9) N.alveolaris inferior cabang dari n.mandibularis

berjalan bersama arteri dan vena alveolaris inferior masuk melalui foramen mandibularis

berjalan di kanalis mandibularis memberi cabang sensoris ke gigi bawah, dan keluar di

foramen sebagai n.mentalis, merupakan araf sensoris daerah dagu dan bibir bawah.(9)

Ada 4 pasang otot yang disebut sebagai otot pengunyah, yaitu m.masseter,

m.temporalis, m.pterigoideus lateralis dan m.pterigoideus medialis. Sedangkan

m.digastrikus, walaupun tidak termasuk otot-otot pengunyah, namun mempunyai fungsi

yang penting pada mandibula. Bila otot digastrikus kanan dan kiri berkontraksi

mandibula bergerak ke bawah dan tertarik ke belakang dan gigi-gigi terbuka. Saat

mandibula terstabilisasi m.digastrikus dan m.suprahyoid mengangkat os hyoid, keadaan

ini penting untuk proses menelan.(9)

Gerakan mandibula pada waktu mengunyah mempunyai 2 arah, yaitu :

o Rotasi melalui sumbu horisontalyang melalui senteral dari kondilus

o Sliding atau gerakan ke arah lateral dari mandibula pada persendian

temporomandibuler.(9)

Mengunyah merupakan suatu proses terdiri dari 3 siklus, yaitu :

o Fase membuka.

o Fase memotong, menghancurkan, menggiling. Otot-otot mengalami kontraksi

isotonic atau relaksasi. Kontraksi isometric dari elevbator hanya terjadi bila gigi

atas dan bawah rapat atau bila terdapat bahan yang keras diantaranya akhir fase

menutup.

o Fase menutup

Pada akhir fase menutup dan fase oklusi didapatkan kenaikan tonus pada otot elevator.(9)

Setelah makanan menjadi lembut berupa suatu bolus dilanjutkan dengan proses menelan.

Untuk fungsi buka, katub mulut, mengunyah dan menelan yang baik dibutuhkan :

o Tulang mandibula yang utuh dan rigid

o Oklusi yang ideal

o Otot-otot pengunyah beserta persarafan serta

o Persendian temporomandibular (TMJ) yang utuh.(9)

Etiologi

Fraktur mandibula dapat disebabkan oleh trauma maupun proses patologik (7,10).

1. Fraktur traumatic disebabkan oleh :

o Kecelakaan kendaraan bermotor (43%)

o Kekerasan atau perkelahian (34%)

o Kecelakaan kerja (7%)

o Terjatuh (7%)

o Kecelakaan berolahraga (4%)

o Kecelakaan lainnya (5%)

2. Fraktur patologik

Fraktur patologik dapat disebabkan oleh kista, tumor tulang, osteogenesis

imperfecta, osteomyeleitis, osteoporosis, atropi atau nekrosis tulang. (10)

Insiden

Fraktur mandibula lebih umum dibandingkan cedera pada bagian sepertiga

tengah. Schuchordt et al (1966) dalam serangkaian 2901 fraktur, menemukan 1997

fraktur terjadi pada mandibula itu sendiri, sedangkan 156 kasus terjadi baik pada

mandibula maupun pada bagian sepertiga tengah dari skeleton fasial, sehingga terdapat

2103 fraktur mandibula. (11) Fraktur mandibula meliputi 40% – 62% dari seluruh fraktur

wajah, perbandingan pria dan wanita, yaitu 3 : 1 – 7 : 1 tergantung dari penelitian dan

Negara. (12) Fraktur subkondilar banyak ditemukan pada anak-anak, sedangkan fraktur

angulus lebih sering pada remaja dan dewasa muda.(5)

Klasifikasi

1. Berdasarkan Tipe

a) Single fraktur

Pada kasus single fraktur, tulang hanya mengalami fraktur pada satu daerah.

Fraktur semacam ini bersifat unilateral. Pada mandibula, kasus ini paling

sering terjadi dibeberapa lokasi berikut : (6)

o Angulus, khususnya jika ada gigi molar ke-3 yang tidak bererupsi.

o Foramen mentale, dan

o Leher kondilus.

b) Multiple fraktur

Pada multiple farktur, tulang mengalami fraktur pada dua daerah atau lebih.

Multiple fraktur biasanya bilateral. Tipe fraktur inilah yang paling sering

terjadi pada mandibula. Multiple fraktur dapat pula bersifat unilateral, dimana

tulang yang mengalami fraktur terbagi menjadi beberapa bagian pada salah

satu sisi.(6)

c) Simple fraktur

Simple fraktur adalah fraktur ang tidak berhubungan dengan lingkungan luar

intraoral maupun ekstraoral. Fraktur semacam ini dapat terjadi dimana saja

pada ramus mandibula, mulai dari kondilus hingga angulus.(6)

d) Compound fraktur

Compound fraktur merupakan fraktur yang memiliki hubungan dengan

lingkungan luar karena disertai dengan pembentukan luka terbuka. Fraktur ini

paling sering terjadi disebelah anterior angulus.(6)

e) Comminuted fraktur

Comminuted fraktur paling sering terjadi didaerah simfisis mandibula. Pada

kasus fraktur ini tulang terbagi menjadi beberapa bagian atau hancur.(6)

f) Complicated fraktur

Fraktur yang sekaligus terjadi pada maxilla dan mandibula, juga fraktur yang

terjadi pada keadaan dimana maxilla atau mandibula mengalami edentulisem,

digolongkan dalam complicated fraktur.(6)

2. Berdasarkan Lokasi

a) Fraktur dento-alveolar

Fraktur dento-alveolar terdiri dari afusi, subluksasi atau fraktur gigi dengan

maupun tanpa disertai fraktur alveolar. Fraktur ini dapat saja ditemukan

sebagai satu-satunya fraktur yang terjadi pada mandibula, dapat pula

berkombinasi atau berhubungan dengan fraktur dibagian lain pada mandibula.

(6)

b) Fraktur Kondilus

Fraktur condilus dapat terjadi secara intracapsul, tetapi lebih sering terjadi

secara ekstracapsul, dengan atau tanpa dislokasi kepala kondilus. Fraktur pada

daerah ini biasanya gagal terdeteksi melalui pemeriksaan sederhana.(6)

c) Fraktur processus koronoid

Fraktur processus koronoid jarang terjadi, dan biasanya ditemukan saaat

dilakukannya operasi kista besar. Fraktur ini sulit terdiagnosis secara pasti

pada pemeriksaan klinis.(6)

d) Fraktur ramus

Otot pterygiomasseter menghasilkan efek splinting yang kuat sehingga fraktur

pada daerah ramus jarang terjadi.(6)

e) Fraktur angulus

Daerah ini umumnya mengalami karena tulang pada daerah ini lebih tipis jika

dibandingkan dengan tulang pada daerah korpus. Relative tingginya insiden

impaksi molar ke tiga menyebabkan daerah ini menjadi lemah. (6)

f) Fraktur korpus

Keberadaan gigi kaninus pada kasus fraktur korpus menyebabkan daerah ini

menjadi lemah. Tidak bererupsinya gigi molar ke tiga juga berhubungan

dengan kejadian fraktur ini.(6)

g) Fraktur simfisis dan parasimfisis

Fraktur pada daerah simfisis dan parasimfisis jarang terjadi. Ketebalan

mandibula pada daerah ini menjamin bahwa fraktur pada daerah simfisis dan

para simfisis hanyalah berupa keretakan halus. Keadaan ini akan menghilang

jika posisi tulang tetap stabil dan oklusi tidakterganggu.(6)

Tanda dan gejala

1. Nyeri

Rasa nyeri yang hebat dapat dirasakan saaat pasien mencoba menggerakkan

rahang untuk berbicara, mengunyah atau menelan.(8,11)

2. Perdarahan dari rongga mulut.(13)

3. Maloklusi

Keadaan dimana rahang tak dapat dikatupkan, mulut seperti keadaan sebelum

trauma.(13)

4. Trismus

Ketidakmampuan membuka mulut lebih dari 35 mm, batas terendah nilai normal

adalah 40 mm.(14)

5. Pergerakan Abnormal.

o Ketidakmampuan membuka rahang membuat dugaan pergesekan pada

prosesus koronoid dalam arkus zygomatikcus.

o Ketidakmampuan menutup rahang menandakan fraktur pada prosessus

alveolar, angulus, ramus dari simfisis.(14)

6. Krepitasi tulang

Krepitasi tulang tulang adalah bunyi berciut yang terdengar jika tepian-tepian

fraktur bergesakan saat berlangsungnya gerakan mengunyah, bicara, atau

menelan.(2)

7. Mati rasa pada bibir dan pipi

Patognomonis untuk fraktur distal dari foramen mandibula.(15)

8. Oedem daerah fraktur dan wajah tidak simetris.(11)

Diagnosis

Diagnosis fraktur mandibula dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis dari

riwayat kejadian, pemeriksaan klinis, dan pemeriksaan radiologis.(14)

I.Anamnesis

Pada anamnesis keluhan subyektif berkaitan dengan fraktur mandibula dicurigai dari

adanya nyeri, pembengkakan oklusi abnormal, mati rasa pada distribusi saraf mentalis,

pembengkakan, memar, perdarahan dari soket gigi, gigi yang fraktur atau tunggal,

trismus, ketidakmampuan mengunyah.(8) Selain itu keluhan biasanya disertai riwayat

trauma seperti kecelakaan lalu lintas, kekerasan, terjatuh, kecelakaan olah raga ataupun

riwayat penyakit patologis.(12)

II.Pemeriksaan Klinis

a. Pemeriksaan klinis pasien secara umum

Umumnya trauma maksilofasial dapat diketahui keberadaannya pada pemeriksaan

awal (primary survey) atau pemeriksaan sekunder (secondary survey). (2)

Pemeriksaan saluran napas merupakan suatu hal penting karena trauma dapat saja

menyebabkan gangguan jalan napas. Penyumbatan dapat disebabkan oleh

terjatuhnya lidah kearah belakang, dapat pula oleh tertutupnya saluran napas

akibat adanya lendir, darah, muntahan, dan benda asing.(11)

b. Pemeriksaan local fraktur mandibula

1. Pemeriksaan klinis ekstraoral

Tampak diatas tempat terjadinya fraktur biasanya terjadi ekimosis dan

pembengkakan. Seringpula terjadi laserasi jaringan lunak dan bisa terlihat

jelas deformasi dari kontur mandibula yang bertulang. Jika terjadi

perpindahan tempat dari fragmen-fragmen itu pasien tidak bisa menutup geligi

anterior, dan mulut menggantung kendur dan terbuka. Pasien sering kelihatan

menyangga rahang bawah dengan tangan. Dapat pula air ludah bercampur

darah menetes dari sudut mulut pasien.(11)

Palpasi lembut dengan ujung-ujung jari dilakukan terhadap daerah kondilus

pada kedua sisi, kemudian diteruskan kesepanjang perbatasan bawah

mandibula. Bagian-bagian melunak harus ditemukan pada daerah-daerah

fraktur, demikian pula terjadinya perubahan kontur dan krepitasi tulang. Jika

fraktur mengenai saraf mandibula maka bibir bawah akan mengalami mati

rasa.(11)

2. Pemeriksaan klinis intraoral

Setiap serpihan gigi yang patah harus dikeluarkan. Dari dalam mulut. Sulkus

bukal diperiksa adanya ekimosis dan kemudian sulkus lingual. Hematoma

didalam sulkus lingual akibat trauma rahang bawah hampir selalu

patognomonik fraktur mandibula.(11) Dengan hati-hati dilakukan palpasi pada

daerah dicurigai farktur ibu jari serta telunjuk ditempatkan di kedua sisi dan

ditekan untuk menunjukkan mobilitas yang tidak wajar pada daerah fraktur.

(11)

3. Pemeriksaan Radiologis

Evaluasi radiografis dibutuhkan untuk mempertegas bukti dan memberikan

data yang lebih akurat.(5) Adapun pemeriksaan radiologist yang dapat

dilakukan yaitu  14)

o Foto panoramic dapat memperlihatkan keseluruhan mandibula dalam satu

foto. Pemerikasaan ini memerlukan kerjasama pasien, dan sulit dilakukan

pada pasien trauma, selain itu kurang memperlihatkan TMJ, pergeseran

kondilus medial dan fraktur prosessus alveolar.

o Pemeriksaan radiografik defenitif terdiri dari fotopolos mandibula, PA,

oblik lateral.

o CT Scan baik untuk fraktur kondilar yang sulit dilihat dengan panorex.

Penatalaksanaan

A. Perawatan Pendahuluan

Pada penderita cedera wajah terlebih dahulu harus diperhatikan pernapasan,

peredaran darah umum dan kesadaran. Jika terdapat patah tulang dengan atau tanpa

perdarahan, jalan napas bagian atas mudah tersumbat akibat dislokasi, udem, atau

perdarahan. Dalam hal ini selalu harus diingat bahaya aspirasi darah atau isi alir balik

lambung (regurgitasi). Disamping itu lidah mudah menutup faring pada penderita

yang pingsan.(1)

Resusitasi merupakan tindakan pertolongan terhadap seseorang yang terancam

jiwanya karena gangguan pernapasan yang kadang disertai henti jantung. Resusitasi

ditujukan untuk menjamin tersedianya zat dijaringan vital. Untuk itu dibutuhkan jalan

napas yang bebas

(A : airway), pernapasan dan ventilasi paru

(B : breathing) yang baik, serta transport melalui peredaran darah

(C : circulation) yang memadai.(1)

Jika pasien datang dengan persangkaan fraktur mandibula, hal yang terpenting adalah

mempertahankan jalan napas yang tetap bebas. Karenanya pasien harus dirawat

dengan posisi terbaring pada satu sisi atau dalam posisi duduk dengan kepala

menengadah, selain itu perlu pemberian antibiotic dan toksoid tetanus.(16)

B. Perawatan defenitif

Prinsip umum perawatan fraktur mandibula secara esensial tidaklah berbeda dari

perawatan fraktur-fraktur manapun saja di badan. Fragmen direduksi ke dalam suatu

posisi yang baik dan kemudian dilakukan immobilisasi sampai waktu tertentu

sehingga terbentuk penyatuan tulang.(11)

Pada prinsipnya ada dua cara penatalaksanaan fraktur mandibula, yaitu cara

tertutup atau disebut juga perawatan konservatif, dan cara terbuka yang ditempuh

dengan cara pembedahan.Pada cara tertutup imobilisasi dan reduksi fraktur dicapai

dengan penempatan peralatan fiksasi maksilomandibular. Pada prosedur terbuka

bagian yang mengalami fraktur dibuka dengan pembedahan dan segmen direduksi

serta difiksasi secara langsung dengan menggunakan kawat (wire osteosynthesis) atau

plat (plat osteosynthesis).

Kedua teknik ini tidak selalu dilakukan tersendiri tetapi kadang-kadang

dikerjakan bersama-sama atau disebut dengan prosedur kombinasi. Pendekatan ketiga

adalah merupakan modifikasi dari teknik terbuka, yaitu metode fiksasi skeletal

eksternal.

a) Metode imobilisasi pada mandibula apabila terdapat gigi dikategorikan dalam dua

golongan tergantung dari apakah dikenakan fiksasi secara langsung :

Fikasasi secara langsung pada gigi-gigi

o Pengawatan gigi-gigi (dental wiring) kemungkinan dapat langsung atau eyelet

o Bar lengkung

o Splint

b) Fiksasi langsung pada tulang

o Pengawatan lintas tulang kemungkinan dapat pengawatan pada batas atas atau

pengawatan batas bawah

o Pemasangan plat tulang

o Fiksasi pin eksternal

o fiksasi lintas dengan kawat Kirschner

Adapun jenis kawat yang dapat dipakai pada penanganan fraktur mandibula :

a). Kawat dengan berbagai ukuran, dan b). Kawat kirschner.(5)

Ukuran (gauge) / Diameter (inch) /  Diameter (mm)

22                             0,28                         0,70

23                             0,24                         0,60

24                             0,22                         0,55

25                             0,20                         0,50

26                            0,018                        0,45

27                            0,016                        0,40

28                            0,014                        0,35

1. Reduksi tertutup

Reduksi tertutup sangat sesuai untuk penatalaksanaan kebanyakan fraktur mandibula

dan secara spesifik diindikasikan untuk kasus dimana gigi terdapat pada semua

segmen atau segmen edentulous disebelah proksimal dengan pergesran yang hanya

sedikit (5).

a. Aplikasi Arch – bar

Metode ini sangat sederhana, fraktur direduksi dan kemudian gigi-gigi pada

fragmen-fragmen utama diikatkan kesebuah bar metal yang dilengkungkan untuk

menyamakan lengkung gigi.(12) Arch – bar dengan mudah bisa dipasang

menggunakan anastesi lokal atau umum, dengan jalan mengikatkannya terhadap

gigi menggunakan kawat baja tahan karat ukuran 0,018 atau 0,20 inchi, 0,45, atau

0,5 mm.Kawat tersebut diinsersikan melingkari tiap-tiap gigi (melalui di atas

arch-bar satu sisi, dan dibawag arch-bar sisi lainnya) dan ujung kawat duipilin

searah dengan arah jarum jam. Ujung kawat terlebih dipotong dan dan dilipat

sedemikian rupa (5).

b. Pengawatan langsung

Metode pengawatan langsung yang sederhana adalah dengan menempatkan kawat

melingkari gigi-gigi didekatnya. Pada rahang yang berwarna, kawat-kawat

tersebut kemudian dikaitkan satu sama lain sedemikian rupa sehingga membentuk

X (teknik Gilmer) uintuk membantu fiksasi maksilomandibular.(5)

c. Pengawatan Eyelet (Ivy Loops)

Pengawatan eyelet dilakukan dengan membentuk loop kawat dan memasukkan

kedua ujung kawat ke ruang inter proksimal. Kedua ujung kawat kemudian

dimasukkan lagi kearah bukal. Ujung distal ditelusupkan kedalam loop.

Kemudian ujung-ujung kawat tersebut ditarik supaya ikatannya kuat, dan

akhirnya dipilinkan satu sama lain.(5)

d. Splint

Suatu splint merupakan alat individual yang ditujukan untuk imobilisasi atau

membantu imobilisasi segmen-segmen fraktur. Splint ini biasanya merupakan

logam ruang (cor) atau terbuat dari akrilik. Splint secara khusus diindikasikan

apabila terjadi kehilangan substansi tulang (misalnya luka kena tembak) untuk

mencegah kolaps atau untuk mendapatkan kembali panjang lengkung rahang.

Splint bisa disemenkan atau dipasang dengan kawat terhadap gigi. (5)

2. Reduksi terbuka

Untuk melakukan reduksi terbuka pada fraktur mandibula bisa melalui kulit atau oral.

Antibiotik dan peralatan intra oral yang baik memberikan dukungan tambahan pada

pendekatan peroral. Secara teknis setiap daerah pada mandibula dapat dicapai dan

dirawat secara efektif secara oral kecuali pada daerah subkondilar. (5) Fraktur yang

bergeser memerlukan reduksi terbuka dengan fiksasi flat dan sekrup. Pemaparan

didapatkan dari intraoral atau ekstraoral. Pemaparan itraoral lebih disukai untuk

bagian anterior segmen horizontal mandibula. Fraktur angulus dapat diterapi dari

intraoral jika sederhana dan non kominuta. Jika kompleks dan kominuta dilakukan

pendekatan ekstraoral. (4) Teknik-teknik fiksasi interna yaitu : pengawatan lintas

tulang, pemakaian plat tulang, dan pemakaian sekrup dan pin.(14)

a. Pemaparan transoral

Reduksi tulang peroral dari fraktur mandibula sering dilakukan untuk

mengendalikan fragmen eduntulus proksimal yang bergeser. Tindakan dilakukan

pada pasien diberi anastesi.

o Tahap-tahap pengikatan intraosseus secara intraoral

o Incisi dilakukan disepanjang alveolar crest pada daerah fraktur.

o Periosteum dielevasi dari permukaan tulang dengan periosteum elevator

o Fragmen tulang diungkit, kemudian reposisi dilakukan

o Lubang dibuat pada masing-masing segmen fraktur

o Kawat dipasang melalui lubang bur

o Kawat dibelit untuk mempertahankan posisi fragmen, ujung kawat dipotong

lalu dihaluskan , sisanya dililitkan dan ditekuk kedalam.

o Permukaan daerah operasi dijahit dengan menggunakan benang absorbable.(5)

b. Pemaparan perkutan (transfacial)

Reduksi terbuka perkutan diindikasikan apabila reduksi tertutup atau peroral tidak

berhasil terjadi luka-luka terbuka, atau apabila akan dilakukan graft tulang

seketika.(5) Adapun pendekatan yang dapat dipakai yaitu (6)

1) Pendekatan submandibular

o Buat insisi kurang lebih 2cm di bawah angulus mandibula

o Diseksi lemak subkutan dan fascia servikal superfisial untuk mencapai

platysma.

o Diseksi tajam platysma untuk mencapai lapisan superficial dari fascia

servikal profunda, saraf mandibula berjalan dalam lapisan ini.

o Diseksi tulang melalui fascia servikal profunda hingga mencapai tautan

pterygomasseter.

o Pisahkan tautan secara tajam untuk melihat tulang.(6)

2) Pendekatan Retromandibular

o Insisi sepanjang 0,5 cm di bawah lobus telinga dan teruskan ke bawah.

Tempatkan di tepi posterior mandibula.

o Teruskan diseksi hingga platysma, lapisan mukuloaponeuretik superficial

kapsul parotis.

o Percabangan saraf facial paada tepi mandibular dan servikal mungkin

dapat dilihat.

o Vena retromandibular berjalan secara vettikal dalam region ini dan

seringkali terlihat. Hal ini menentukan ligasi, kecuali bila dilakukan

transeksi.

o Insisi keluar melalui tautan pterygomasseterika.

o serabut otot permukaan lateral dari mandibula superior, yang mana

memberikan akses dari subkondilar regio mandibula.(5)

3) Pendekatan Preaurikel

o Langkah ini sangat baik untuk sendi temporomandibula.

o Lakukan insisi tajam pada lipatan preauricular sekitar 2,5 – 3,5 cm.

o Jangan lakukan insisi secara inferior, karena dapat merusak saraf wajah

pada tepi bawah kelenjar parotis.

o Insisi dan diseksi perikondrium kartilago tragus. Hindari insisi yang

melewati tragus.

o Fascia temporal ditemukan melalui insisi porsio superior perdalam sampai

ke fascia temporal superfisial atau fascia temporoparietal.

o Buat insisi melalui lapisan superfisial fasia temporalis dimulai dari akar

arkus zygomatikus di depan tragus secara anterosuperior untuk tiap

retraksi bagian atas.

o majukan elevator periosteal dalam insisi fasial, perdalam sampai fasia

temporalis dan gerakan maju mundur.

o Tempat elevator 1 cm dibawah arcus, melalui insisi yang sudah dilakukan.

o retraksi sekali flap ke anterior, sehingga sendi kapsul terlihat, lokasi

fraktur terlihat dan kapsul dibuka.(6)

c. Pengawatan lintas tulang

Pengawatan secara transoral telah dijelaskan diatas, sedangkan dengan

perkutan (pengawatan batas bawah) yaitu dengan tiga metode : 1). Simpel atau

pengawatan langsung, 2). Pengawatan kawat delapan, 3). Kombinasi (basket

wire).(17)

Adapun langkah-langkahnya yaitu : fraktur pada daerah angulus dan corpus

dicarikan jalan masuk melalui diseksi submandibular. Insisi ditempatkan sejajar

garis tegangan kulit pada daerah inframandibula. Bagian yang mengalami fraktur

dibuka dengan diseksi tumpul dan tajam. Pengelupasan periosteum diusahakan

minimal dan hanya dilakukan pembukaan flap secukupnya saja untuk jalan

masuknya alat. Lubang dibuat pada tepi inferior dari kedua fragmen, dan kawat

baja tahan karat (0,018 atau 0,02 inchi, 0,45 atau 0,5 mm) ditelusupkan.(5)

Reduksi dilakukan pertama kali dengan manipulasi dan dipertahankan dengan

memilinkan kedua ujung kawat transosseus satu sama lain. Bagian yang direduksi

kemudian diirigasi dan diamati. Periosteum pertama-tama dirapatkan dengan

jahitan chromic gut 2,0 atau 3,0. Selanjutnya luka ditutup lapis demi lapis dan

dipasang pembalut tekan yakni berupa kasa penyerap dengan anyaman serat yang

halus, yang diberikan xeroform dan gulungan pembalut yang lebarnya 4–5 inchi.

(5)

Kawat-kawat Kirschner secara luas dipakai dalam praktek ortopedik dank

arena itu biasanya tersedia dirumah sakit. Pada keadaan darurat kawat ini dipakai

untuk memperolah stabilisasi sementara pada mandibula yang terkena fraktur.

Fraktur dijaga dalam kedudukan yang sudah direduksi dan satu atau lebih kawat

dimasukkan melalui fragmen tersebut dengan mengebor sedemikian rupa

sehingga kawat lewat melalui tulang yang tidak rusak melalui sisi fraktur.(11)

Pengawatan Lintas Tulang

d. Pemasangan pelat tulang

Keuntungan utama pemakaian plet tulang untuk pemeliharaan suatu fraktur

mandibular adalah cara itu akan menghasilkan fiksasi yangsangat kokoh dan tidak

perlu melakukan imobilisasi pada mandibula. Ini memungkinkan pasien

menikmati diet yang normal.

Dua tipe pokok plat yang telah dipakai untuk fraktur mandinbula sederhana yaitu ;

1) Plat sederhana

Dengan memakai plat metacarpus yang dibuat dari campuran cobalt-krome

yang mempunyai panjang tidak lebih 1 inci. Sesudah terjadinya reduksi pada

fraktur kemudian plat itu dipasangi pada bagian luar plat kortikal dengan

memakai sekrup yang berdiameter 1,5 mm serta panjangnya 7 mm. Karena

campuran cobalt-krome sukar dibengkokkan plat-plat metacarpus secara luas

digantikan dengan plat mandibular “custombuilt” yang dibuat dari titanium,

yang dapat lebih muda diadaptasi oleh lengkung mandibula. Lebih baik

dipakai sekrup berdiameter 2 mm dan panjangnya 9 mm dengan memakai plat

titanium ini agar dapat memperbaiki kekuatan fiksasi.(11)

2) Plat kompresi

Dengan alas an anatomis perlu menerapkan plat ke permukaan yang konveks

pada batas bawah mandibula. Semua plat kompresi termasuk didalamnya

paling tidak dua buah lubang yang berbentuk buah pear. Diameter lubang

terbesar terletak paling dekat dengan garis fraktur. Sekrup itu dimasukkan

kedalam bagian yang sempit dan saat telah benar-benar kencang maka

kepalanya akan berada di lubang yang bergaris tengah terlebar yang

ditanamkan kearah terbalik menerimanya. Lubang-lubang itudibuat sebuah

pada tiap sisi fraktur.(11)

e. Fiksasi Skeletal Eksterna

Pada teknik ini pin ditelusupkan kedalam kedua segmen untuk mendapatkan

tempat perlekatan alat penghubung yang bisa dibuat dari logam atau akrilik, yang

menjembatani bagian-bagian fraktur dan menstabilkan segmen tanpa melakukan

imobilisasi mandibula. Semua metode perawatan

tersebut masing-masing mempunyai indikasi , keuntungan dan kekurangan.(4,5)

Fiksasi Eksterna

C. Perawatan Lanjut

Adapun hal-hal yang harus diperhatikan pada pasien setelah dilakukan fiksasi yaitu :

1. Pengawasan umum

Pasien yang telah mengalami trauma dan dirawat rumah sakit harus diperiksa

secara hati-hati, fiksasi harus dicek agar dapat melihat jangan sampai alat fiksasi

lepas dan fraktur diperiksa untuk memastikan akan diperolehnya kemajuan

memuaskan.(11)

2. Postur

Pasien akan merasa lebih nyaman jika berada dalam posisi duduk dengan dagu

kearah depan dengan syarat tidak ada kontraindikasi terhadap postur ini. Pasien

keadaan koma atau kesadaran menurun paling baik ditidurkan pada bagian sisinya

sehingga air ludah dan darah dapat dikeluarkan melalui mulut.(11)

3. Pencegahan Infeksi

Untuk pencegahan infeksi sebaiknya pasien diberikan antibiotic. Jika

penyembuhan berjalan baik antibiotic dapat diberikan 5 hari sesudah dilakukan

imobilisasi.(11)

4. Kesehatan mulut

Kesehatan mulut yang dilakukan secara efektif merupakan hal penting dalam

mencegah infeksi. Pasien yang sadar hendaknya diberikan pencuci mulut setiap

kali sesudah makan. Dan bagi pasien dengan imobilisasi cara pengawatan dapat

menjaga fiksasi tetap bersih dengan menggunakan sikat gigi.(11)

5. pemberian makanan

Pada pasien yang dengan imobilisasi intermaksillaris diberikan diet yang

dihaluskan. Rata-rata pasien kehilangan berat badan 15 – 20 pon jika dilakukan

fiksasi maksillaris selama 4 – 6 minggu. Sedangkan dengan fiksasi plat dapat

diberikan diet normal.(8)

Komplikasi

Adapun komplikasi yang dapat terjadi yaitu (11)

1. Komplikasi yang timbul selama perawatan

o Infeksi

o Kerusakan saraf

o Gigi yang berpindah tempat

o Komplikasi pada daerah gingival dan periodontal

o Reaksi terhadap obat(11)

2. Komplikasi lanjut

o Malunion

o Union yang tertunda

o nonunion(11)

Kesimpulan

Mandibula merupakan tulang yang berperan kompleks dalam penampilan estetis

wajah dan oklusi fungsional. Karena letaknya yang menonjol, mandibula menjadi tulang

wajah yang paling umum mengalami fraktur. Fraktur mandibula dapat disebabkan oleh

trauma maupun proses patologik.

Tanda klinis utama fraktur mandibula adalah rasa nyeri, perdarahan, trismus,

gangguan oklusi, gerakan abnormal, krepitasi tulang, dan mati rasa pada bibir bawah dan

pipi. Diagnosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan

radiologis.

Penatalaksanaan fraktur mandibula terdiri atas perawatan pendahuluan dan

perawatan defenitif. Hal yang diperhatikan pada perawatan pendahuluan, adalah primary

survey, yaitu airway, breathing, circulation, sedangkan perawatan defenitifnya terdiri atas

reduksi terbuka atau reduksi tertutup, imobilisasi dan fiksasi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat R. Jong WD., Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, EGC, Jakarta,

1997, 118-120, 442-443.

2. Rasjad Chairuddin., Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi, Bintang Lamumpatue, Ujung

Pandang, 1998, 3888-389.

3. Elidasari Monika. Pramono Coen., Penatalaksanaan Fraktur Bilateral Pada Angulus

Mandibula, Dalam Majalah PABMI, Persatuan Ahli Bedah Mulut Indonesia, Bandung,

2004, 241-245.

4. Lodra Ester. Pramono Coen., Aplikasi Teori Champy Pada Penatalaksanaan Fraktur

Mandibula Regio Anterior, Dalam Majalah PABMI, Persatuan Ahli Bedah Mulut

Indonesia, Bandung, 2004, 221-224.

5. Pederson Gordon., Bedah Mulut, Alih Bahasa Purwanto, EGC, Jakarta, 1990, 236-248

6. Tawfilis Adel., Facial Trauma, Mandibular Fractures, Available from

http://www.emedicine.com/plastic/topic227.htm. Accessed on 16 september 2004.

7. Barrera Jose, Mandibular Body Fractures, Available From

http://www.emedicine.com/ent/topic415htm Accessed on 16 september 2004

8. Manson Paul, John Cameron., Terapi Bedah Mutakhir Jilid Dua, Alih Bahasa Widjaya

Kusuma, Edisi Empat, Binarupa Aksara, Jakarta, 1997, 471, 482-484.

9. Hardjowasito Widanto, Sugiharto Setyo., Penanganan Fraktur Mandibula Pada Anank

Dengan Pemasangan Arch-Barr, Dalam Majalah Kedokteran Unibraw, 1996. 38-43

10. Archer Harry., Oral And Maxillofacial Surgery, 5 th Edition, W.B Saunders

Company, Philadelphia,1978, 1045-1052.

11. Banks Peter, Fraktur Pada Mandibula Menurut Killey, Alih Bahasa Wahyono, Edisi

Ketiga, Gajah Mada University Press, 1992, 1-79

12. Soule William., Mandible Fractures, Available

http://www.emedicine.com/radio/topic423.htm. Accessed on 16 September 2004.

13. Reksoprojo Soelarto., Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, FKUI Bagian Ilmu Bedah

RSCM, Jakarta, 425-428.

14. Prater Michael., Mandibular Fractures, Available From

http://www.utmb.edu/otoref/grnds/mandibular-fx-961127.pps. Accessed on 28 September

2004.

15. Stierman Karen., Mandibular Fractures, Available From

http://www.utmb.edu/otoref/grnds/mandibular-fx-0006/htm. Accessed on 28 September

2004.

16. Cooc John. Sankaran Balu., Penatalaksanaan Bedah Umum Di Rumah Sakit, Alih

Bahasa Harjanto Effendi, EGC, Jakarta, 1988, 68-71.

17. Abughazaleh Khaled., Mandibular Fractures, Available

http://www.utmb.edu/dept/dorns/base-fromhtm. Accessed on 16 September 2004.