Nomor :

FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN PENGIRIMAN ZAT RADIOAKTIF

1. Nama Pemohon

: Isadorus2. Jabatan

: Direktur3. Nama Instansi

: PT. Veronika Prima Sanita4. Alamat

: Komplek Anugerah Jl. Putri Hijau No.3 Batu Aji Batam5. Data Zat Radioaktif

: No.No. Izin PemanfaatanRadionuklidaTipe / No. SeriAktivitas & TanggalBentuk *)Sifat**)

1.027247.2.151.00000.080414Ir-192Capsule/10739C3.2 Ci/8 maret 2015TerbungkusPadat

6.Sertifikat zat radioaktif bentuk khusus

6.1. Nomor Sertifikat

: USA0335S-96

6.2. Masa Berlaku Sertifikat

: 11 Maret 2014 7.Pembungkus

7.1. Model Pembungkus

: Sentinel 880 Delta

7.2. Nomor Seri Pembungkus

: D 11969

7.3. Kapasitas Max. Pembungkus

: 5.55 TBq 150 Ci

7.4. Masa Berlaku Sertifikat Pembungkus: 30 Juni 2012 - 30 Juni 2016 8 Data Bungkusan

8.1. Tipe Bungkusan

: B(U)

8.2. Kategori Bungkusan

: III - Kuning

8.2. Indeks Angkutan

: 1> TI 10 9 Pelaksanaan Pengiriman

9.1. Dari

: PT. Veronika Prima Sanita, Komplek Anugerah Jl. Putri Hijau

No.3 Batu Aji, Batam.9.2. Ke

: PT. NDT Instrument, Jl. Mandala Raya No. 11 Jakarta Barat.9.3. Kendaraan Pengangkut

: Angkutan Darat / Angkutan Laut / Angkutan Udara

9.4. Jenis Kendaraan Pengangkut

: Mobil Box, Pesawat Kargo 10 Keadaan Darurat dalam Pengangkutan

10.1.Nama Kontak Person

: Fauzi Widiyanto10.2.Nomor Telepon aktif 24 Jam

: 085643700081, 081275666399PERNYATAAN

"Dengan ini saya menyatakan bahwa isi barang kiriman ini telah dijelaskan secara lengkap dan teliti dengan menggunakan istilah pengiriman yang benar dan telah diklasifikasikan, dibungkus dan diberi tanda-tanda, dan dalam keadaan siap untuk diangkut sesuai dengan ketentuan internasional dan nasional yang berlaku untuk pengangkutan dengan sarana angkutan darat, air (laut, sungai, selat, penyebrangan) dan udara"

Batam, 26 Maret 2015 Pemohon

Isadorus

Direktur

Catatan:

Pengiriman dilakukan dengan mentaati peraturan dan ketentuan tentang pengangkutan zat radioaktif yang berlaku.

Persetujuan Pengiriman berlaku selama 14 hari terhitung mulai tanggal dikeluarkannya persetujuan.

*) Terbungkus atau terbuka **) Padat/Cair/Gas***) Coret yang tidak perlu