FORMULIR PENDATAAN DAN PEMUTAKHIRAN DATAGEREJA SIDANG-SIDANG JEMAAT ALLAH DI INDONESIA

Nama Gereja / Institusi / Yayasan / Kantor :

Nama Gembala / Pemimpin / Direktur :

Daerah : BALI/NTB JATIM-1 NTT SULTENG

BANTEN JATIM-2 PAPUA SULSELBATRA

DKI KALBAR SUMUT-1 RIAU, KEPRI & SUMBAR

JABAR KALTENG SUMUT-2 SUMBAGSEL

JATENG-1 KALTIM SULUT-1

JATENG-2 & DIY MALUKU SULUT-2 & GORONTALO

Status (khusus untuk Gereja) : Perintisan Pratama Madya Pembina

Alamat Gereja / Institusi / Yayasan / Kantor :

RT / RW : /

Desa *) :

Kelurahan *) :

Kecamatan *) :

Kabupaten *) :

Kota *) :

Kode Pos :

Propinsi :

(kode area) (nomor)Telpon : -

Fax : -

Email :

DIISI DI :

PADA TANGGAL :

TANDA TANGAN :

NAMA JELAS :

Catatan *)

1. Setiap aset tanah dan bangunan didata menggunakan formulir Lampiran Data Aset Tanah dan Bangunan (terlampir).

2. Lampiran Data Aset Tanah dan Bangunan dapat diperbanyak/difotocopy sesuai dengan jumlah/banyaknya aset tanah dan bangunan

yang dimiliki oleh seluruh Gereja/Institusi/Yayasan/Kantor di lingkungan GSJA.

3. Fotocopy surat-surat tanah dan bangunan wajib dilampirkan pada saat melaporkan pendataan.

4. Untuk Gereja/Institusi/Yayasan/Kantor yang berada di dalam kota, mohon mengisi kolom "Kelurahan", "Kecamatan" dan "Kota".

Sedangkan kolom "Desa" dan "Kabupaten" dibiarkan kosong saja.

5. Untuk Gereja/Institusi/Yayasan/Kantor yang tidak berada di dalam kota, mohon mengisi kolom "Desa", "Kecamatan" dan "Kabupaten".

Sedangkan kolom "Kelurahan" dan "Kota" dibiarkan kosong saja.

(Formulir versi 20080121)

ASET TANAH dan BANGUNAN

FORMULIR PENDATAAN DAN PEMUTAKHIRAN DATAGEREJA SIDANG-SIDANG JEMAAT ALLAH DI INDONESIA

Lokasi / Alamat :

RT / RW : / Kabupaten *) :

Desa *) : Kota *) :

Kelurahan *) : Kode Pos :

Kecamatan *) : Propinsi :

Catatan *)

1. Untuk Tanah dan Bangunan yang berada di dalam kota, mohon mengisi kolom "Kelurahan", "Kecamatan" dan "Kota".

Sedangkan kolom "Desa" dan "Kabupaten" dibiarkan kosong saja.

2. Untuk Tanah dan Bangunan yang tidak berada di dalam kota, mohon mengisi kolom "Desa", "Kecamatan" dan "Kabupaten".

Sedangkan kolom "Kelurahan" dan "Kota" dibiarkan kosong saja.

DATA TANAH :

Luas Tanah : m2

Jenis Surat Tanah : Sertifikat Hak Milik / SHM No. : Atas Nama :

: Hak Guna Bangunan / HGB No. : Atas Nama :

: No. : Atas Nama :

Bila surat-surat bukan atas nama GSJA, apakah ada Surat Pernyataan Hibah kepada GSJA ? : Ada

: Tidak ada → Kapan akan dibuat ? :

→:

Mengapa belum/tidak diatasnamakan GSJA? (bila jawabannya panjang, mohon ditulis di kertas lain, kemudian dilampirkan). :

Surat-surat asli disimpan di :

Salinan otentik disimpan di :

Sumber dana pembelian : % Gereja

: % Sumbangan/Bantuan dari → :

Perkiraan harga tahun 2008 **) : Rp.

DATA BANGUNAN :

Luas Bangunan : m2

Bentuk Bangunan : Gereja Rumah Ruko

Jumlah lantai Bangunan : lantai

Bahan dinding Bangunan :

Bahan atap Bangunan :

Surat IMB : Ada No. : Atas Nama :

: Tidak ada → Kapan akan dibuat ? :

Bila surat-surat bukan atas nama GSJA, apakah ada Surat Pernyataan Hibah kepada GSJA ? : Ada

: Tidak ada → Kapan akan dibuat ? :

→:

Mengapa belum/tidak diatasnamakan GSJA? (bila jawabannya panjang, mohon ditulis di kertas lain, kemudian dilampirkan). :

Surat-surat asli disimpan di :

Salinan otentik disimpan di :

Sumber dana pembangunan : % Gereja

: % Sumbangan/Bantuan dari → :

Sumber dana renovasi : % Gereja

: % Sumbangan/Bantuan dari → :

Perkiraan harga tahun 2008 **) : Rp.

Catatan **)

Perkiraan harga tahun 2008 adalah berdasarkan Nilai Jual Obyek Pajak (NJOP) tahun 2008. (Formulir versi 20080121)

LAMPIRAN DATAASET TANAH dan BANGUNAN

Kapan akan dibaliknamakankepada GSJA ?

(yang terakhir)

(yang pertama)

(Ijin Mendirikan Bangunan)

Kapan akan dibaliknamakankepada GSJA ?