FORMULIR PENDAFTARAN RELAWANMEDICAL EMERGENCY RESCUE COMMITTEE

No. : / / 20

Tulislah dengan menggunakan tinta hitam No. Identitas Diri: Tanggal:

dan huruf cetak

Nama Lengkap (sesuai dengan kartu identitas): Nama Panggilan: No. Telepon/HP:

Laki-Laki Usia: Status Perkawinan: Suku Bangsa Agama:

Perempuan

Tempat Lahir: Tanggal Lahir (Tgl/Bln/Thn) Pendidikan Terakhir: Kewarganegaraan:

Alamat Lengkap: Status rumah: Lama Tinggal:

Jika Anda mempunyai alamat lain (misal rumah orang tua), tulislah alamat Anda di bawah ini

Alamat Lengkap: Status rumah: Lama Tinggal:

Alamat E-mail: Alamat Facebook:

Pekerjaan : Alamat/No. Telp Pekerjaan: Hari/Jam Kerja:

1.

2.

3.

Mendapat Informasi MER-C Alasan Bergabung dengan MER-C : Perkiraan Bantuan yang dapat Anda berikan

dari: kepada MER-C:

1. Teman

2. Brosur MER-C

3. Media Massa

4. Website MER-C

PENDIDIKAN FORMAL

No Nama Instansi Pendidikan Lokasi Tamat/Tidak Tamat

1

2

Semua informasi dalam formulir pendaftaran ini merupakan rahasia organisasi. Mohon formulir diisi dengan sebenar-benarnya dan selengkap mungkin. Jika ada perubahan data yang ada dalam formulir ini, mohon menghubungi Sekretariat MERC (Medical Emergency Rescue Committee).

ThnMasuk

Thn Keluar

3

4

PENDIDIKAN NON FORMAL

No Nama Instansi Pendidikan Lokasi Tamat/Tidak Tamat

1

2

3

4

PENGALAMAN ORGANISASI

No Nama Organisasi Jabatan Tahun

1

2

3

RIWAYAT PEKERJAAN

No Tempat Bekerja Jabatan Tahun

1

2

3

KEAHLIAN NON MEDIS YANG DIMILIKI

No Jenis KeahlianTingkatan

Pemula Menengah Mahir

1 Bahasa Asing

a. Inggris

b. Arab

c. Lainnya ………………………………

2 Disain Grafis

3 a. Media Cetak

b. Media online

3 Jurnalistik

4 Dokumentasi

a. Foto

b. Film

5 Komputer / IT / Internet

6 Lainnya ………………………………..

7 Lainnya ………………………………..

Dengan ini saya menyatakan bersungguh-sungguh dan ikhlas hati mengajukan diri sebagai relawan MER-C

(Medical Emergency Rescue Committee) dan saya bersedia untuk:

1. Menjaga dan membela nama baik MER-C;

2. Membantu setiap program MER-C yang berkaitan dengan kemampuan dan kewenangan yang dimiliki;

3. Memberi laporan pertanggungjawaban atas kegiatan yang dilakukan dengan mengatasnamakan MER-C;

4. Menaati ketentuan-ketentuan organisasi yang telah ditetapkan.

Lampiran : fotocopy identitas dan fotocopy ijazah terakhir.

……………………., …………………………..20……….

ThnMasuk

Thn Keluar

Pasfoto

(Ttd dan nama jelas)