formulir pendaftraan anak fix 2014

8/19/2019 Formulir Pendaftraan Anak Fix 2014

1/19

Yayasan Rumah Kita IndonesiaThe Nanny Children Centre (TNCC)

Pusat Edukasi dan Terapi Anak IstimewaJalan Rajawali No 5, Kp Kramat Banda Aceh

No telp !"5#$!"!5%&&, Email ' a(ila)*uridm+*mailcom

FORMULIR PEN!FT!R!N !N!K

!" ata !na#

Nama Anak 'Jenis kelamin 'Tempattan--al lahir '.mur '

Anak ke ' Alamat 'Riwa*at pendidikan anak '/o0i anak '

$" Ri%ayat Keluar&aNama A*ah '.mur 'Pekerjaan 'Pendidikan '

Alamat 'Nomor /P 'Pen-hasilan per10ulan '

Pan--ilan dari anak '

Nama I0u '.mur '

PASFOTO

3x 4 cm

mailto:[email protected]:[email protected]:[email protected]


2/19




3asalah *an- dimiliki '

Nama 2audara Kandun- '.mur 'Jenis kelamin 'Jarak kelahiran 'Pendidikan '3asalah *an- dimiliki '

C" Ri%ayat masalah

3asalah telah muncul sejak '

& Keluhan *an- dirasakan oran-tua

" Fa#tor 'enyea munulnya masalah& 4 tik A k h d t k l iliki l h d



3/19




% Ba-aimana proses persalinan dilakukan 8caesarnormal dan prematurtepat waktu9

5 Berapa 0erat dan panjan- anak saat lahir

$ Adakah masalah1masalah *an- muncul selama persalinani*a Jika i*a mohon n*atakanTidak

; B l k d tk A2I



4/19




c 2EN2=RI

d INTERAK2I 2=2IA>

e K=3

.NIK A2I



5/19




- K=4NITI<

h KE3A3P.AN .R.2 ?IRI ANAK

i PERI>AK. ANAK ?i R.3A/



6/19




@ Adakah masalah traumatik *an- mun-kin 0isa 0erpen-aruh pada perkem0an-an

anakI*aTidak

&! Ba-aimana respon keluar-a terhadap masalah *an- dihadapi anak

&& Riwa*at pen*akit anak 8Kondisi Anak9



7/19




Jenis Penan-anan '/asil tes 8jika ada9 '

# Nama pakar '2pesialis Pakar '.sia Anak '?ia-nosis Pakar 'Jenis penan-anan '/asil tes 8jika ada9 '

3en-etahui, =ran-tua Anak Koordinator TN

8 9 ?3 Ria /ida*ati, 2Psi, 3Ed

+"



8/19




,asil Oser-asiNama anak '=0serasi ke '/ariTan--al 'Caktu '=0serer '

!s'e# dan Ke&iatan .#or ,asil oser-asiKepatuhan

Interaksi sosial

Komunikasi



9/19




3otorik kasar

Kecerdasan

2ensori

Kemandirian



10/19




?3 Ria /ida*ati, 2 Psi, 3 EdNamaanak '=0serasi ke '/ariTan--al 'Caktu '=0serer '

!s'e# dan Ke&iatan .#or ,asil oser-asi

3en-etahui,

Koordinator

The Nann* hildren entre 8TN9



11/19




Nama anak '=0serasi ke '/ariTan--al 'Caktu '=0serer '

!s'e# dan Ke&iatan .#or ,asil oser-asi

3en-etahui,

Koordinator

The Nann* hildren entre 8TN9

?3 Ri /id ti 2 P i 3 Ed



12/19




Kesim'ulan

Re#omendasi

3en-etahui,

KoordinatorThe Nann* hildren entre 8TN9

?3 Ria /ida*ati, 2 Psi, 3 Ed

,!.IL I!+NO.I. !N!K

Banda Aceh, &$!" #!&%

Kepada 6th,



13/19




!utis .'etrum isorder (!.) Le-el / *an- 0erarti 0ahwa anak memerlu#an

antuan sustansial dalam melakukan aktiitas sehari1hari Anak memiliki kesulitan

dalam kemampuan komunikasi er0al dan non er0al, kesulitan 0ersosialisasi secara

wajar di tempat umum walau sudah di0antu, kesulitan men-inisiasi interaksi sosial dan

merespon secara tidak wajar terhadap stimulus *an- oran- lain 0erikan Anak memiliki

kecenderun-an perilaku *an- ter0atas dan 0erulan- *an- cukup serin- muncul

dihadapan pen-amat *an- 0iasa menemanin*a Anak memiliki perilaku *an- tidak

7leksi0el dan memiliki tin-kat stress atau kesulitan dalam peru0ahan 7okus atau

tindakan

Tanda1tanda utama autis *an- ditunjukkan '

!s'e# .ym'tom Ya Tida# A Kekuran-an *an-

terus1menerusdalam komunikasisosial daninteraksi sosial

dalam konteks*an- 0er0eda,*an-termani7estasid l h l h l

& Kekuran-an dalam tim0al 0alik hu0un-an sosial1emosi,0erkisar dari pendekatan sosial *an- a0normal danke-a-alan dalam percakapan *an- normalG kuran-dalam 0er0a-i kesenan-an, emosi, atau perasaanG-a-al untuk men-inisiasi atau merespon interaksi

sosial

H

#Kekuran-an dalam perilaku komunikasi noner0al*an- di-unakan dalam interaksi sosial, 0erkisar dariinte-rasi er0al *an- minim dan komunikasi non

0 l k l i d l k t k t d 0 h

H



14/19




rutinitas *an- sama atau makan makanan *an- samasetiap hari9

: Keter0atasan *an- tin--i, ketertarikan terpaku *an-a0normal terhadap intensitas atau 7okus, 8misaln*apendekatan *an- kuat atau keas*ikan *an- tidak0iasa terhadap o0jek, keter0atasan *an- 0erle0ihanatau ketertarikan *an- perseerati7

H

% /iperakti7 atau hipoakti7 terhadap input sensori atauketertarikan *an- tidak wajar terhadap aspeksensori dari lin-kun-an sekitar 8misaln*a acuh takacuh terhadap lukatemperature, respon *an- anehterhadap suara atau tekstur tertentu, 0erle0ihandalam men*entuh atau mem0aui o0jek, da*a tarikisual terhadap caha*a atau per-erakan9

H

B 2imptom harus muncul di awal periode perkem0an-an 8tapi tidakseluruhn*a termani7estasi sampai tuntutan sosial mele0ihi kapasitas

H

2imptom men*e0a0kan -an--uan klinis *an- si-ni7ikan dalam aspeksosial, okupasi, atau area 7un-si pentin- lainn*a

H

? 4an--uan ini tidak le0ih 0aik dijelaskan den-an masalah intelektual8masalah perkem0an-an intelektual9 atau keterlam0atanperkem0an-an -lo0al9 3asalah intelektual dan masalah spektrum autiskerap terjadi 0ersamaanG untuk mem0uat komor0iditas dia-nosis dari

masalah intelektual dan masalah spektrum autis, komunikasi sosialseharusn*a 0erada dalam leel perkem0an-an umum *an- diharapkan

H

ia&nosa lainnya 0 !ttention e1iit2,y'erati-ity isorder (!,) Ti'e ,i'era#ti1 dan



15/19




Kesulitan menun--u -iliran 43en*ela atau memaksa pendapat kepada oran- lain 4

Perilaku muncul se0elum usia tahun 4Perilaku muncul dalam # setin- atau le0ih 4/arus ada 0ukti klinis adan*a -an--uan dalam 7un-si sosial, akademik

pekerjaan

4

4ejala tidak terjadi men-ikuti -an--uan perkem0an-an Pervasive,skizofrenia atau -an--uan psikotik lain dan tidak dilihat 0ersama-an--uan mental lain

4

.umer 0 .M 56TR

Berdasarkan penjelasan di atas maka dapat disimpulkan 0ahwa anak men-alami masalah

kecendrun-an ' !utism .'etrum isorder (!.) Le-el / *an- diikuti den-an masalah

!, ti'e ,i'era#ti12Im'ulsi1"

Pro&nosis

Pro-nosis 'ositi1 *an- 0erarti anak masih dapat di0antu den-an s*arat oran-tua dan

keluar-a terli0at secara akti7 dalam menjalankan pro-ram terapi di rumah *an- le0ih

0er7okus pada materi kepatuhan, perilaku dan interaksi sosial anak Anak diprediksikan

dapat mencapai tar-et *an- diharapkan dalam materi 0ulan ke & selama 7 ulan 8 9 tahun

den-an terapi *an- konsisten, kerjasama *an- intens dan ter0uka antara Nann* dan

= 0 7iki i i h d k di i k



16/19




Pro&ram Tera'i $ulan Ke 9Nama !na# 0 Fa%%a: Maulana

!s'e# !#ti-itasTan&&al dan Nilai

Ke'atuhan

Tenan- saatNann* mem0acadoa 0elajar Tenan- saatNann* mem0aca

doa dunia akhiratTenan- saatNann* mem0acadoa makanTenan- saatNann* 0ern*an*ila-u jari1jari?uduk secaramandiri di kursi?uduk tenan-selama 5 menit

?uduk tenan-selama &! menitIntera#si.osial

3elihat saatnaman*a dipan--ilTepuk tan-an3elam0ai tan-anTos &! jari3en*usun menara



17/19




le-o 0er-antian3emasan- rodale-oKontak mata &!detik

Kemam'uanimitasi

(motori#halus danmotori##asar)

Brain 4*m3eronce3en*am0un- titiklurus3en*am0un- titik

lin-karan3ewarnailin-karan3en--untin-Bermain 0owlin-3eloncat di atastrampoline

Kemam'uanahasarese'ti1 (instru#si 9taha')

lihat0erdiridudukBerikan

am0iltidakKemam'uanahasae#s'resi1

3en-atakanminta3en-atakanNann*3en-atakan Ais3en*e0utkan



18/19




an-ka3en*e0utkan huru7 3en*e0utkanwarna merah3en*e0utkanwarna 0iru3en*e0utkanwarna hijau

Keerdasan

3en*usun puDDlean-ka

3en*usun puDDlehuru73en*usun puDDledi 0uku cerita3en*usun puDDleka*u -eometri3eletakkan sepatuden-an rapi keatas rak3akan den-ansendok

3inum tanpatumpah3encuci peralatanmakan3em0ereskanmainan3en*impanmainan ke lemari

Perila#u 3enampar muka



19/19




3emukul dada3en jerit keras3em0uka jendeladan pintu3en*usun mainan

isusun oleh 0 ?3 Ria /ida*ati, 2Psi, 3Ed 8Koordinator TN9

formulir pendaftraan anak fix 2014

Documents