7/25/2019 Formulir Pendaftaran LKTI Dan Film Dokumenter 2016

1/3

Peran Bioteknologi dalam Peningkatan Kualitas Potensi Sumber Daya Lokal Unggul Untuk

Menyongsong Era Masyarakat Ekonomi ASEAN (MEA).

Sub Tema :

Judul Karya :

DATA PENULIS

Nama :

Jenis kelamin : (L / P )*

Asal sekolah :

Alamat sekolah :

Kelas/NIS :

Tempat/tanggal lahir :

Alamat lengkap :

Telepon/Email :

Dengan ini saya menyatakan ikut berpartisipasi dalam Lomba (Karya Tulis Ilmiah/Film

Dokumenter) SMA/SMK/MA se-derajat tingkat Jawa Tengah sebagai peserta .

_______________,_____________2016

Ketua Tim

(Nama Lengkap)

*coret yang tidak perlu

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA LOMBA

(KARYA TULIS ILMIAH / FILM DOKUMENTER )

SMA/SMK/MA SE-DERAJAT

TINGKAT JAWA TENGAH

TTD

FOTO 3X4

BERWARNA

7/25/2019 Formulir Pendaftaran LKTI Dan Film Dokumenter 2016

2/3

Peran Bioteknologi dalam Peningkatan Kualitas Potensi Sumber Daya Lokal Unggul Untuk

Menyongsong Era Masyarakat Ekonomi ASEAN (MEA).

Sub Tema :

Judul Karya :

DATA PENULIS

Nama :

Jenis kelamin : (L / P )*

Asal sekolah :

Alamat sekolah :

Kelas/NIS :

Tempat/tanggal lahir :

Alamat lengkap :

Telepon/Email :

Dengan ini saya menyatakan ikut berpartisipasi dalam Lomba (Karya Tulis Ilmiah/Film

Dokumenter) SMA/SMK/MA se-derajat tingkat Jawa Tengah sebagai peserta .

_______________,_____________2016

Anggota

(Nama Lengkap)

*coret yang tidak perlu

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA LOMBA

(KARYA TULIS ILMIAH / FILM DOKUMENTER )

SMA/SMK/MA SE-DERAJAT

TINGKAT JAWA TENGAH

TTD

FOTO 3X4

BERWARNA

7/25/2019 Formulir Pendaftaran LKTI Dan Film Dokumenter 2016

3/3

Peran Bioteknologi dalam Peningkatan Kualitas Potensi Sumber Daya Lokal Unggul Untuk

Menyongsong Era Masyarakat Ekonomi ASEAN (MEA).

Sub Tema :

Judul Karya :

DATA PENULIS

Nama :

Jenis kelamin : (L / P )*

Asal sekolah :

Alamat sekolah :

Kelas/NIS :

Tempat/tanggal lahir :

Alamat lengkap :

Telepon/Email :

Dengan ini saya menyatakan ikut berpartisipasi dalam Lomba (Karya Tulis Ilmiah/Film

Dokumenter) SMA/SMK/MA se-derajat tingkat Jawa Tengah sebagai peserta .

_______________,_____________2016

Anggota

(Nama Lengkap)

*coret yang tidak perlu

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA LOMBA

(KARYA TULIS ILMIAH / FILM DOKUMENTER )

SMA/SMK/MA SE-DERAJAT

TINGKAT JAWA TENGAH

TTD

FOTO 3X4

BERWARNA