formulir her-registrasi santri baru · web viewformulir her-registrasi santri baru pondok pesantren...
TRANSCRIPT
PANITIA PENERIMAAN SANTRI BARU 2011/2012PONDOK PESANTREN TAHFIDZUL QUR`AN
SMPIT IBNU ABBAS KLATENJl. Klaten – Solo Km 4 Belangwetan Klaten. Telp. (0272)329281
FORMULIR HER-REGISTRASI SANTRI BARUPONDOK PESANTREN TAHFIDZUL QUR’AN
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA ISLAM TERPADU IBNU ABBAS KLATENTAHUN PELAJARAN 2011/2012
I. DATA DIRI
1. Nama Lengkap :
__________________________________________________
2. Nama Panggilan :
__________________________________________________
3. Tempat Tgl Lahir :
__________________________________________________
4. Anak Ke : ______________ dari
____________bersaudara
a. Kandung : __________ orang
b. Tiri : __________ orang
c. Angkat : __________ orang
5. Alamat Asal :
__________________________________________________
6. Sekolah Asal :
__________________________________________________
7. Nomor STTB :
__________________________________________________
8. Masuk Ibnu Abbas : Tanggal ______________ Tahun
_________ Kelas ________
9. NIS Nasional :
__________________________________________________
10. Alamat Surat :
__________________________________________________
__________________________________________________
PERHATIAN :1. Setiap item (daftar isian) harus diisi lengkap2. Ditulis dengan menggunakan huruf balok (huruf besar)3. Data nama ditulis dengan ejaan dan singkatan sesuai dengan yang tertera dalam
ijazah4. Alamat ditulis selengkap mungkin (alamat surat yang paling cepat sampai)
F - 1
PANITIA PENERIMAAN SANTRI BARU 2011/2012PONDOK PESANTREN TAHFIDZUL QUR`AN
SMPIT IBNU ABBAS KLATENJl. Klaten – Solo Km 4 Belangwetan Klaten. Telp. (0272)329281
II. DATA KELUARGA
1. Data Orang Tua
Data Ayah IbuNamaPekerjaanAgamaPendidikan TerakhirUsiaHidup / Almarhum
2. Data Orang Tua Wali / Tiri (diisi bila ada)
Data Ayah Tiri Ibu Tiri WaliNamaPekerjaanAgamaPendidikan TerakhirUsiaHidup / Almarhum
3. Alamat Orang Tua : __________________________________________________ __________________________________________________
4. Data Saudara :a. Anak Ke : ___________________b. Jumlah Saudara Kandung : ________ Laki-laki : _________ Perempuan : ______
5. Hubungan dengan keluargaa. Ayah dan Ibu : 1. Harmonis 2. Kurang Harmonis 3. Ceraib. Antar Saudara : 1. Harmonis 2. Kurang Harmonis 3. Tidak ada komunikasi
III.DATA FISIK
1. Tinggi Badan : ____ cm Berat Badan ____ Kg Gol. Darah : ____
2. Kesehatan :
Badan : Baik/Terganggu Telinga : Baik/Radang
Mata Kanan : (+) = ___ (-) = ___ Tenggorokan : Baik/Amandel
Mata Kiri : (+) = ___ (-) = ___ Gigi : Baik/Berlubang
Hidung : Baik/Polip
3. Penyakit biasa yang sering diderita : ______________________________________
4. Penyakit kronis yang pernah diderita : ___________ Lama __________ Tahun _____
5. Perawatan Rumah Sakit :
a. Opname karena sakit ________________ Lama ________ Hari. Tahun ________
b. Operasi karena sakit _________________Tahun ________
PANITIA PENERIMAAN SANTRI BARU 2011/2012PONDOK PESANTREN TAHFIDZUL QUR`AN
SMPIT IBNU ABBAS KLATENJl. Klaten – Solo Km 4 Belangwetan Klaten. Telp. (0272)329281
6. Makanan Pantangan : ______________________________________
IV. DATA LINGKUNGAN SOSIAL
1. Penghasilan Orang Tua Tiap Bulan (Rata-Rata)
a. Antara Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 2.000.000,-
b. Antara Rp. 2.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,-
c. Antara Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 4.000.000,-
d. > Rp. 4.000.000,-
e. ...........................
2. Jumlah Tanggungan Dalam Keluarga
Masih sekolah : __________ Orang. Tidak sekolah : ________ Orang
3. Penanggung Biaya Sekolah (Lingkari / Isi Yang Sesuai)
a. Orang Tua Kandung b. Kakak c. Paman/Bibi d. _____________
4. Data Penanggung Biaya Sekolah
(Diisi bila penanggung biaya sekolah bukan orang tua kandung)
a. Nama : ____________________________________________
b. Pekerjaan : ____________________________________________
c. Pendidikan Terakhir : ____________________________________________
d. Penghasilan Perbulan : ____________________________________________
e. Alamat Lengkap : ____________________________________________
Desa : ___________________ Kec : ______________ Kab : ___________________ Prop : _____________ Kode Pos : _______________Telepon : ___________
5. Kondisi Sosial Ekonomia. Tinggal di : Kota / Desa / Perumahan / Pinggiran b. Status Tempat Tinggal : Pribadi / Kontrak / Sewa / Menumpangc. Kondisi Lantai Rumah : Tanah / Tegel / Keramik / Semend. Kondisi Dinding : Gedek / Papan / Tembok
6. Bahasa Yang Dikuasai
a. Bahasa Indonesia :
____________________________________________
b. Bahasa Daerah :
____________________________________________
c. Bahasa Asing :
____________________________________________
7. Prestasi Yang Pernah Diraih
a. Bidang : ____________________________________________
b. Juara Ke : ____________________________________________
c. Tahun : ____________________________________________
PANITIA PENERIMAAN SANTRI BARU 2011/2012PONDOK PESANTREN TAHFIDZUL QUR`AN
SMPIT IBNU ABBAS KLATENJl. Klaten – Solo Km 4 Belangwetan Klaten. Telp. (0272)329281
8. Riwayat Pendidikan
Jenis Pendidikan Taman Kanak-Kanak Sekolah DasarNama SekolahAlamat SekolahTahun Masuk SekolahTinggal KelasLama BelajarTahun LulusBid. Studi Tertinggi NEMBid. Studi Tertinggi IjazahBid. Studi Terendah NEMBid. Studi Terendah IjazahRata-rata NEMRata-rata Terendah Ijazah
FORMULIR HER-REGISTRASI SANTRI BARUPONDOK PESANTREN TAHFIDZUL QUR’AN
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA ISLAM TERPADU IBNU ABBAS KLATENTAHUN PELAJARAN 2011/2012
SURAT PERNYATAAN SANTRISaya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : __________________________________________
Tempat dan Tanggal Lahir : __________________________________________
Diterima di kelas : __________________________________________
Nama Orang Tua : __________________________________________
Alamat Orang Tua : __________________________________________
__________________________________________
Pekerjaan Orang Tua : __________________________________________
Nama Wali : __________________________________________
Alamat Wali : __________________________________________
__________________________________________
Pekerjaan Wali : __________________________________________
Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran, saya :
MENYATAKAN
1. Sanggup mentaati semua Tata Tertib Pondok Pesantren Tahfidzul Qur`an SMPIT Ibnu
Abbas Klaten dan menerima sanksi yang telah ditetapkan apabila ternyata saya
melanggar tata tertib tersebut.
2. Sanggup mengikuti semua program yang ditetapkan oleh Pondok Pesantren Tahfidzul
Qur`An SMPIT Ibnu Abbas Klaten yang meliputi :
a. Program Kepesantrenan
F - 2
PANITIA PENERIMAAN SANTRI BARU 2011/2012PONDOK PESANTREN TAHFIDZUL QUR`AN
SMPIT IBNU ABBAS KLATENJl. Klaten – Solo Km 4 Belangwetan Klaten. Telp. (0272)329281
b. Program Kemadrasahan
3. Menyelesaikan Pendidikan sampai Tamat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan atas persetujuan
Orang Tua / Wali.
Klaten, _________________
Orang Tua / Wali Yang Membuat Pernyataan
__________________________ __________________________
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang
ORDER PEMESANAN BARANG CALON SANTRI BARU PPTQ - SMPIT IBNU ABBAS KLATEN
Nama Calon Santri : ………………………………………………………………Nomor Tes : ………………………………………………………………Nama Ortu/Wali : ……………………………………………………………… No. Hp………………………………..
No Barang Spesifikasi Harga Satuan Jumlah JumlahBarang Harga (Rp)
1 Kasur busa 8 cm 90 x 200 cm garansi 5 tahun Rp 260,000.00 2 Kasur busa 14 cm 90 x 200 cm garansi 5 tahun Rp 350,000.00 3 Bantal Dakron Rp 30,000.00 4 Sprei 90 - 110 x 200 cm Rp 60,000.00 5 Hanger kawat Rp 22,000.00 6 Selimut bulu Rp 80,000.00 7 Handuk tanggung cotton Rp 20,000.00 8 Kaos kaki akhwat krem Rp 15,000.00 9 Mushaf Al-Quran Indiva (kecil) Beludru dan dompet Rp 45,000.00
10Mushaf Al-Quran Indiva (besar) hard cover Rp 65,000.00
11 Kerudung Segiempat 130 cm halus Rp 40,000.00 12 Kerudung Segiempat 140 cm halus Rp 42,500.00
Jumlah
Klaten, ………………………………Pemesan,
_____________________________
PANITIA PENERIMAAN SANTRI BARU 2011/2012PONDOK PESANTREN TAHFIDZUL QUR`AN
SMPIT IBNU ABBAS KLATENJl. Klaten – Solo Km 4 Belangwetan Klaten. Telp. (0272)329281
PANITIA PENERIMAAN SANTRI BARU 2011/2012PONDOK PESANTREN TAHFIDZUL QUR`AN
SMPIT IBNU ABBAS KLATENJl. Klaten – Solo Km 4 Belangwetan Klaten. Telp. (0272)329281
Pada Ukuran Pi :- Untuk panjang baju putrid 5 cm di atas lutut.
- Untuk panjang gamis di bawah mata kaki.
Pada Ukuran Pa :- Lingkar badan hem mohon dilonggarkan.
- Panjang gamis pas mata kaki
- Tinggi duduk : diukur pada posisi duduk tegak dari pinggang sampai bangku / kursi.
Catatan :- Mohon bagi siswa yang diterima.
- Bagi siswa yang di luar daerah ukuran di faxs kan paling lambat hari …………
- Bagi siswa yang bisa hadir waktu daftar ulang mohon melakukan pengukuran langsung di tempat yang ditentukan pondok.
- Usahakan diukur oleh penjahit / yang ada ilmu menjahit.
PANITIA PENERIMAAN SANTRI BARU 2011/2012PONDOK PESANTREN TAHFIDZUL QUR`AN
SMPIT IBNU ABBAS KLATENJl. Klaten – Solo Km 4 Belangwetan Klaten. Telp. (0272)329281
Buku Pelajaran Umum
PANITIA PENERIMAAN SANTRI BARU 2011/2012PONDOK PESANTREN TAHFIDZUL QUR`AN
SMPIT IBNU ABBAS KLATENJl. Klaten – Solo Km 4 Belangwetan Klaten. Telp. (0272)329281
Tahun Pelajaran 2011/2012Kelas VII
No Judul Buku Harga 1 TIK Rp 36,000.00 2 IPS Terpadu Rp 45,000.00 3 IPA Terpadu Rp 44,000.00 4 Matematika Rp 44,000.00 5 Bhs. Inggris Rp 35,000.00 6 Bhs. Indonesia Rp 37,000.00 7 PKn Rp 29,000.00 Jumlah Dibayar Rp 270,000.00 Rp 270,000.00
Buku Pelajaran DiniyahSantri Kelas VII Tahun Pelajaran 2011/2012
No Judul Buku Harga1 Bahasa Arab 1 Rp 21,500.00 2 Hadits 1 Rp 9,500.00 3 Fiqih 1 Rp 8,000.00 4 Tauhid 1 Rp 12,500.00 5 Akhlaq 1 Rp 21,500.00 6 Tafsir 1 Rp 6,500.00 7 Khot 1 Rp 9,500.00 8 Mutaba'ah Rp 2,000.00 9 Tatib Santri Rp 3,000.00
10 Tajwid Rp 23,000.00 11 Sirah Rp 26,500.00 12 Tsaqofah Rp 26,500.00 13 Buku Tulis Satu Paket Rp 35,000.00 Jumlah Dibayar Rp 205,000.00 Rp 205,000.00
Jumlah Pembayaran buku diniyah dan umum sejumlah Rp 475,000.00
Keterangan:- Pembayaran buku-buku pelajaran dilakukan
paling lambat bulan Agustus 2011