formulir-datapokok-135
TRANSCRIPT
FORMULIR VERIFIKASI LAPANGANSELEKSI PELAMAR BEASISWA BIDIK MISI JALUR SBMPTN
TAHUN 2014
A. BIODATA DATA CALON MAHASISWA
Nama Siswa : AHMAD SULAIMAN
Tempat Lahir : Pekalongan
Tanggal Lahir : 06 Desember 1996
Alamat Siswa : DS.JETAK LENGKONG RT. 03 RW. 01 KEC. WONOPRINGGO Kab
Pekalongan Jawa Tengah 51181
Kabupaten/Kota : Kabupaten Pekalongan
Kode Pos : 51181
Email : [email protected]
Nomor Handphone : 085701345200
Nomor Telepon Rumah : -
Anda Anak ke Berapa? : 3
Berapa Saudara yang Anda
Miliki?
: 2
B. INFORMASI KELUARGA
Nama Ayah/Wali : Solichin
Status Ayah/Wali : Hidup
Hubungan dengan Ayah/Wali : Ayah Kandung
Nama Ibu/Wali : Komalah
Status Ibu/Wali : Hidup
Pendidikan Terakhir Ayah/Wali : SD Sederajat
Pendidikan Terakhir Ibu/Wali : SD Sederajat
Data Pekerjaan Ayah/Wali : Buruh
Jika isian Data Pekerjaan Ayah/Wali diisi Pegawai Negeri Sipil
- Nama Instansi : ...............................................................................................................................
Halaman ini dibangkitkan oleh 3144204364 melalui laman datapokok.unnes.ac.id pada 18 Juli 2014 20:10:38
- Golongan/Ruang : ...............................................................................................................................
- Jenis : ...............................................................................................................................
Jika isian Data Pekerjaan Ayah/Wali diisi Wiraswasta
- Jenis Usaha : ...............................................................................................................................
- Jumlah Modal Usaha : 0
- Laba Bersih per Tahun : 0
Jika isian Data Pekerjaan Ayah/Wali diisi Pegawai Swasta
- Nama Perusahaan : ...............................................................................................................................
- Jenis Perusahaan : ...............................................................................................................................
- Jabatan : ...............................................................................................................................
Jika isian Data Pekerjaan Ayah/Wali diisi Petani
- Jenis Petani : ...............................................................................................................................
- Hasil Pertanian : ...............................................................................................................................
Jika isian Data Pekerjaan Ayah/Wali diisi Nelayan
- Jenis Nelayan : ...............................................................................................................................
- Jangkauan Tangkapan : ...............................................................................................................................
Jika isian Data Pekerjaan Ayah/Wali diisi Buruh
- Nama Perusahaan : Pabrik Mori Haji Ahmad Najib
- Jenis Perusahaan : PT/CV/UD
- Klasifikasi : Buruh Pabrik
Deskripsi Pekerjaan Ayah/Wali : Ayah seorang buruh pabrik , beliau berangkat jam 6 pagi pulang jam 2 siang ,
beliau sudah bertahun tahun kerja di sana.
Data Pekerjaan Ibu/Wali : Tidak Bekerja
Jika isian Data Pekerjaan Ibu/Wali diisi Pegawai Negeri Sipil
- Nama Instansi : ...............................................................................................................................
- Golongan/Ruang : ...............................................................................................................................
- Jenis : ...............................................................................................................................
Jika isian Data Pekerjaan Ibu/Wali diisi Wiraswasta
- Jenis Usaha : ...............................................................................................................................
Halaman ini dibangkitkan oleh 3144204364 melalui laman datapokok.unnes.ac.id pada 18 Juli 2014 20:10:38
- Jumlah Modal Usaha : 0
- Laba Bersih per Tahun : 0
Jika isian Data Pekerjaan Ibu/Wali diisi Pegawai Swasta
- Nama Perusahaan : ...............................................................................................................................
- Jenis Perusahaan : ...............................................................................................................................
- Jabatan : ...............................................................................................................................
Jika isian Data Pekerjaan Ibu/Wali diisi Petani
- Jenis Petani : ...............................................................................................................................
- Hasil Pertanian : ...............................................................................................................................
Jika isian Data Pekerjaan Ibu/Wali diisi Nelayan
- Jenis Nelayan : ...............................................................................................................................
- Jangkauan Tangkapan : ...............................................................................................................................
Jika isian Data Pekerjaan Ibu/Wali diisi Buruh
- Nama Perusahaan : ...............................................................................................................................
- Jenis Perusahaan : ...............................................................................................................................
- Klasifikasi : ...............................................................................................................................
Deskripsi Pekerjaan Ibu/Wali : Ibu tidak bekerja.
C. INFORMASI JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA
No Jenis Informasi Jumlah Keterangan
1 Jumlah orang yang tinggal serumah 6
2 Jumlah saudara kandung 2
3 Jumlah saudara kandung pernah/sedang
kuliah
1 Pernah Kuliah di
Universitas
Terbuka
4 Jumlah saudara kandung sekolah 0
D. DAFTAR BIODATA SAUDARA KANDUNG
No Nama Lengkap Jenis Kelamin Tanggal Lahir Status Kawin Pekerjaan Keterangan
Halaman ini dibangkitkan oleh 3144204364 melalui laman datapokok.unnes.ac.id pada 18 Juli 2014 20:10:39
1 Karimaturriza Perempuan 1988-01-10 Kawin Buruh Guru Honorer di
SDN 1
Klunjukan
2 Karisa Amalia Perempuan 1992-02-02 Belum Kawin Buruh di Tempat Foto
Copy
E. INFORMASI RUMAH
No Jenis Informasi Isian Keterangan
1 Status Kepemilikan Rumah Milik Sendiri
2 Tahun Perolehan Rumah 1,992
3 Sumber Listrik PLN Listrik Prabayar
4 Daya Listrik (watt) 450
5 Luas Tanah (m2) 60
6 Luas Bangunan (m2) 25
7 NJOP/Meter 401,000
8 Bahan Atap Rumah Genting
9 Bahan Lantai Rumah Keramik
10 Bahan Tembok Rumah Semen/Beton
11 Jarak Rumah dari Pusat Kota (km) 18
F. KONDISI RUMAH
No Bagian Kondisi Keterangan
1 Dinding Ruang Utama Diplester dan dicat rapi
2 Lantai Ruang Utama Keramik
3 Atap Genting tanah liat
4 Kamar Mandi Lantai keramik dan dinding plaster
5 Dapur Lantai plaster, peralatan dapur lengkap
6 Ruang Tamu Lesehaan tikar dan interior seadanya
7 Ruang Tengah/Keluarga Lesehan, interior seadanya
8 Ruang Tidur Kasur kapuk, interior seadanya
Halaman ini dibangkitkan oleh 3144204364 melalui laman datapokok.unnes.ac.id pada 18 Juli 2014 20:10:39
No Bagian Kondisi Keterangan
9 Teras Interior seadanya
10 Garasi Tidak punya
G. MCK, PENERANGAN, DAN TELEKOMUNIKASI
No Bagian Kondisi Keterangan
1 Mandi Dalam rumah dan hanya 1 ruang
2 Cuci Sungai
3 Kakus Dalam rumah dan hanya 1 ruang
4 Sumber Air PAM atau artesis Artesis/Sumur
5 Rata-rata Biaya Rekening Air per Bulan 0
6 Listrik/Penerangan 450 VA Listrik Prabayar
7 Rata-rata Biaya Rekening Listrik per
Bulan
40,000
8 Rata-rata Biaya Rekening Pulsa
Telepon/HP per Bulan untuk Sekeluarga
20,000
9 Rata-rata Biaya Rekening Internet per
Bulan untuk Sekeluarga
0
H. LINGKUNGAN RUMAH
No Bagian Kondisi Keterangan
1 Taman Tidak punya
2 Pagar Tidak punya
3 Jalan Masuk Tanah
4 Selokan Air Aliran air lancar
I. PERABOT RUMAH TANGGA & ELEKTRONIK
No Bagian Kondisi Keterangan
1 Meja Kursi Ruang Tamu Tidak punya
2 Almari, Bifet dan Sejenisnya Bahan bukan kayu jati dan desain biasa
3 Meja Kursi Ruang Keluarga Tidak punya
Halaman ini dibangkitkan oleh 3144204364 melalui laman datapokok.unnes.ac.id pada 18 Juli 2014 20:10:39
No Bagian Kondisi Keterangan
4 Meja Kursi Ruang Makan Tidak punya
5 Meja Kursi Teras Tidak punya
6 Tempat Tidur Kasur kapuk/busa
7 Meja Rias Layak pakai
8 TV Layar berwarna dan kondisi baik
9 VCD/DVD Player dan Sound System VCD/DVD tanpa home theater
10 Dispenser Air Tidak punya
11 Kulkas 1 pintu, merk terkenal, kualitas baik
12 AC (dalam satu rumah) Tidak punya
13 Kipas Angin 2 buah
14 Alat Dapur Lengkap dan baik
15 Mesin Cuci Tidak punya
16 Harga Komputer PC 0
17 Harga Laptop 0
18 Harga Smartphone/Tablet PC 0
J. INFORMASI SOSIAL EKONOMI KELUARGA
No Uraian Isian Keterangan
1 Pendapatan gaji/upah (termasuk
tunjangan) ayah/wali
900,000
2 Penghasilan di luar gaji/upah ayah/wali 0
3 Pendapatan gaji/upah (termasuk
tunjangan) ibu/wali
0
4 Penghasilan di luar gaji/upah ibu/wali 0
5 Total hutang 14,800,000
6 Cicilan hutang per bulan 500,000
7 Total piutang 0
8 Cicilan piutang per bulan 0
9 Pengeluaran Pokok per bulan 750,000
Halaman ini dibangkitkan oleh 3144204364 melalui laman datapokok.unnes.ac.id pada 18 Juli 2014 20:10:39
No Uraian Isian Keterangan
10 Pengeluaran Transportasi per bulan 0
11 Pengeluaran Pendidikan per bulan 0
12 Pengeluaran Kesehatan per bulan 0
13 Pengeluaran Lain-lain per bulan 0
K. KEPEMILIKAN ASET (HARTA)
No Jenis Aset Nilai (Rupiah) Keterangan
1 Sawah 0
2 Tanah/Ladang/Kebun 0
3 Ternak 0
4 Deposito/Tabungan/Giro 0
5 Perhiasan 0
6 Lainnya (Sebutkan di Kolom
Keterangan)
0
L. SARANA TRANSPORTASI
No Jenis Sarana Perkiraan Harga Pasar Keterangan
1 Semua Mobil yang Dimiliki 0
2 Semua Motor yang Dimiliki 0
3 Semua Sepeda yang Dimiliki 0
M. HAL-HAL YANG PERLU DILAPORKAN
Tuliskan Hal yang Perlu
Dilaporkan
: ...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Dengan ini saya menyatakan bahwa data pokok yang saya isikan adalah benar. Apabila ditemukan data yang tidak
benar, saya bersedia dibatalkan statusnya sebagai mahasiswa Unnes.
Mengetahui,
Orang Tua/Wali Calon Mahasiswa
Halaman ini dibangkitkan oleh 3144204364 melalui laman datapokok.unnes.ac.id pada 18 Juli 2014 20:10:40
................................ AHMAD SULAIMAN
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
Halaman ini dibangkitkan oleh 3144204364 melalui laman datapokok.unnes.ac.id pada 18 Juli 2014 20:10:40