formulir daftar demokrat

FORMULIR PENDAFTARANBAKAL CALON KEPALA DAERAH

KABUPATEN TANA TIDUNG

a. Nama lengkap : Ir. H. Iskandar, MT

b. Jabatan Dalam Partai :

c. Pekerjaan : Wiraswasta

Dengan ini

Saya mendaftarkan diri sebagai Bakal Calon Kepala Daerah dari Partai Demokrat.

Saya lampirkan seluruh kelengkapan persyaratan sesuai yang ditentukan oleh Partai

Demokrat.

Tana Tidung, …………………2015

Petugas Pendaftaran

………………………….

Yang Mendaftar

………………………..

SURAT PERNYATAANBAKAL CALON KEPALA DAERAH


Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap :

2. Tempat dan tgl lahir :

3. Jenis Kelamin :

4. Agama :

5. Alamat Rumah :

6. No. Telp. Rumah :

7. Alamat Kantor :

8. No. Telp. Kantor :

9. Pekerjaan :

10. Jabatan Dalam Pekerjaan :

11. Organisasi :

12. Jabatan Dalam Organisasi :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi Bakal Calon Kepala Daerah Kabupaten

Tana Tidung dari Partai Demokrat dengan mengikuti pemilihan calon Kepala Daerah

Kabupaten Tana Tidung dari Partai Demokrat, dan untuk itu saya menyatakan :

1. Sanggup tidak akan mengundurkan diri sebagai calon.

2. Sanggup mengundurkan diri dari jabatan apabila terpilih menjadi Kepala Daerah

sesuai peraturan perundang-undangan.

3. Sanggup mengundurkan diri dari jabatan negeri ( bagi calon yang berasal dari

Pegawai Negeri Sipil atau TNI atau anggota POLRI )

4. Sanggup untuk tidak aktif dari jabatan selaku pimpinan DPRD ( bagi pimpinan DPRD

di daerah Kabupaten PILKADA dilaksanakan )

5. Sanggup mengundurkan diri dari jabatan tim PILKADA Kabupaten ( bagi calon yang

berasal dari pimpinan Partai Demokrat atau Tim PILKADA Kabupaten )

6. Sanggup mengundurkan diri sementara dari jabatan ketua DPC Partai Demokrat

Kabupaten ( bagi calon yang berasal dari ketua DPC Partai Demokrat Kabupaten )

7. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia kepada Pancasila sebagai dasar

Negara, UUD 1945, cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945 dan Negara Kesatuan

Republik Indonesia.

8. Belum pernah menjabat Kepala Daerah dan/atau Wakil Kepala Daerah Kabupaten

Tana Tidung 2 (dua) kali masa jabatan yang sama.

9. Tidak dalam status pejabat Kepala Daerah.

10. Bersedia melaksanakan visi, misi dan platform Partai Demokrat serta memiliki

komitmen terhadap tujuan dan bersedia memajukan Partai Demokrat ( bagi calon

yang berasal dari Pengurus/Kader/Anggota Partai Dermokrat )

11. Sanggup menggalang konstituen pendukung sebanyak …… orang untuk selanjutnya

di daftarkan secara resmi menjadi anggota Partai Demokrat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh tanggung

jawab, dan saya bersedia memenuhi segala keputusan yang ditetapkan Partai Demokrat.

Tana Tidung, ………………………. 2015

Yang membuat pernyataan,

………………………………………..

Materai6000

SURAT PERNYATAAN


1. Nama lengkap :

2. Tempat dan tanggal :

lahir/umur

3. Jenis Kelamin :

4. Agama :

5. Pekerjaan :

6. Alamat tempat tinggal :

dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya :

1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, dan taat menjalankan kewajiban agama.

2. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Republik Indonesia

Tahun 1945, Cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945, dan Negara Kesatuan Republik

Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Kepala Daerah Kabupaten Tana Tidung.

Tana Tidung, …………. 2015Yang menyatakan

( ………………. )

Materai6000

SURAT PERNYATAAN


1. Nama lengkap :


lahir/umur

3. Jenis Kelamin :

4. Agama :

5. Pekerjaan :


menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang dibuktikan dengan surat keterangan dari Pengadilan Negeri.



( ………………. )

Materai6000

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL CALON KEPALA DAERAH


I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama Lengkap : ……………………………………………………..

2. Tanggal Lahir : ……………………………………………………..

3. Umur : ……………………………………………………..

4. Tempat Lahir :

a. Desa / Kelurahan : ……………………………………………………..

b. Kecamatan : ……………………………………………………..

c. Kabupaten / Kota : ……………………………………………………..

d. Provinsi : ……………………………………………………..

5. Jenis Kelamin : ……………………………………………………..

6. Agama : ……………………………………………………..

7. Status Perkawinan : ……………………………………………………..

8. Alamat Rumah :

a. Jalan : ……………………………………………………..

b. Desa / Kelurahan : ……………………………………………………..

c. Kecamatan : ……………………………………………………..

d. Kabupaten / Kota : ……………………………………………………..

e. Provinsi : ……………………………………………………..

f. No. Telepon : ……………………………………………………..

9. Alamat Kantor :

a. Jalan : ……………………………………………………..

b. Desa / Kelurahan : ……………………………………………………..

c. Kecamatan : ……………………………………………………..

d. Kabupaten / Kota : ……………………………………………………..

e. Provinsi : ……………………………………………………..

PENDIDIKAN

I. DIDALAM NEGERI

a. Formal : ……………………………………………………..

……………………………………………………..

……………………………………………………..

……………………………………………………..

…………………………………………………….

b. Kursus/Pelatihan : ……………………………………………………..

……………………………………………………..

……………………………………………………..

……………………………………………………..

……………………………………………………..

II. DILUAR NEGERI

a. Formal : …………………………………………………….

…………………………………………………….

b. Kursus/Pelatihan : …………………………………………………….

…………………………………………………….

III. RIWAYAT PENDIDIKAN : …………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

IV. PENGALAMAN JABATAN : …………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

V. TANDA JASA/PENGHARGAAN : …………………………………………………….

…………………………………………………….

VI. SIMPOSIUM/LOKAKARYA/SEMINAR

1. Dalam Negeri : …………………………………………………….

…………………………………………………….

2. Luar Negeri : …………………………………………………….

…………………………………………………….

VII. KETERANGAN KELUARGA

1. Nama Istri / Suami : …………………………………………………….

a. Tanggal Lahir : …………………………………………………….

b. Tempat Lahir : …………………………………………………….

c. Agama : …………………………………………………….

d. Tanggal Menikah : …………………………………………………….

e. Pekerjaan : …………………………………………………….

2. Nama Anak : …………………………………………………….

a. Tanggal Lahir : …………………………………………………….

b. Tempat Lahir : …………………………………………………….

c. Agama : …………………………………………………….

d. Pekerjaan : …………………………………………………….

Nama Anak : ……………………………………………………

a. Tanggal Lahir : …………………………………………………….

b. Tempat Lahir : …………………………………………………….

c. Agama : …………………………………………………….

d. Pekerjaan : …………………………………………………….

Nama Anak : ……………………………………………………

a. Tanggal Lahir : …………………………………………………….

b. Tempat Lahir : …………………………………………………….

c. Agama : …………………………………………………….

d. Pekerjaan : …………………………………………………….

Nama Anak : ……………………………………………………

a. Tanggal Lahir : …………………………………………………….

b. Tempat Lahir : …………………………………………………….

c. Agama : …………………………………………………….

d. Pekerjaan : …………………………………………………….

VIII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa Mengikuti Pendidikan

a. SLTA : …………………………………………………….

…………………………………………………….

b. Pendidikan Tinggi : …………………………………………………….

…………………………………………………….

2. Sesudah Mengikuti Pendidikan

: …………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

3. Keanggotaan dalam Organisasi Politik

: …………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

4. Keanggotaan dalam Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM)

: …………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

Demikian DAFTAR RIWAYAT HIDUP ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila

dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di Depan

Pengadilan.

Tana Tidung, …………………… 2015

Yang Membuat Pernyataan

……………………………………………..

Materai6000

SURAT PERNYATAAN


1. Nama lengkap :


lahir/umur

3. Jenis Kelamin :

4. Agama :

5. Pekerjaan :


menyatakan dengan sesungguhnya kesediaan saya untuk diusulkan menjadi calon kepala daerah dari Partai Demokrat Kabupaten Tana Tidung.



( ………………. )

Materai6000

SURAT PERNYATAAN


1. Nama lengkap :


lahir/umur

3. Jenis Kelamin :

4. Agama :

5. Pekerjaan :


menyatakan dengan sesungguhnya kesediaan saya untuk menjadi calon Bupati Kabupaten Tana Tidung dan tidak akan mengundurkan diri dari pencalonan tersebut.



( ………………. )

Materai6000

SURAT PERNYATAAN


1. Nama lengkap :


lahir/umur

3. Jenis Kelamin :

4. Agama :

5. Pekerjaan :


menyatakan dengan sesungguhnya kesediaan saya untuk menjadi calon kepala daerah Kabupaten Tana Tidung periode 2015-2020.



( ………………. )

Materai6000

SURAT PERNYATAAN


1. Nama lengkap :


lahir/umur

3. Jenis Kelamin :

4. Agama :

5. Pekerjaan :


menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya belum pernah menjabat sebagai kepala daerah dan wakil kepala daerah 2 ( dua ) kali masa jabatan yang sama.



( ………………. )

Materai6000

SURAT PERNYATAAN


1. Nama lengkap :


lahir/umur

3. Jenis Kelamin :

4. Agama :

5. Pekerjaan :


menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak dalam status menjabat kepala daerah.



( ………………. )

Materai6000

SURAT PERNYATAAN


1. Nama lengkap :


lahir/umur

3. Jenis Kelamin :

4. Agama :

5. Pekerjaan :


menyatakan dengan sesungguhnya kesanggupan saya dalam menggalang anggota Partai Demokrat di daerah pemilihan yang bersangkutan untuyk mendukung bakal calon yang bersangkutan.



( ………………. )

Materai6000

PERSYARATAN TAMBAHAN YANG HARUS DILENGKAPI :

1. SURAT TANDA TAMAT BELAJAR PENDIDIKAN TERTINGGI DARI MASING-MASING

CALON

2. SURAT KETERANGAN DOKTER

3. SURAT KETERANGAN DARI PENGADILAN NEGERI BAHWA YANG BERSANGKUTAN

TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN

YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK

PIDANA YANG DIANCAM DENGAN HUKUMAN PIDANA PENJARA 5 ( LIMA ) TAHUN

ATAU LEBIH

4. SURAT KETERANGAN DARI PENGADILAN NEGERI BAHWA YANG BERSANGKUTAN

SEDANG TIDAK DICABUT HAK PILIHNYA

5. BUKTI HASIL PENELITIAN KEKAYAAN DARI INSTITUSI YANG BERWENANG MEMERIKSA

LAPORAN KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

6. SURAT KETERANGAN DARI PENGEDILAN NEGERI NIAGA BAHWA PERUSAHAANNYA

SEDANG TIDAK DINYATAKAN PAILIT ( KHUSUS BAGI PENGUSAHA )

7. NPWP ATAU BUKTI PEMBAYARAN PAJAK

8. PAS PHOTO BERWARNA UKURAN 4X6 SEBANYAK 5 ( LIMA ) LEMBAR

9.

formulir daftar demokrat

Documents