formulir chesm

IBU – CHESM Qualification Questionnaire

1. General

Contractor Company Name

Nama Perusahaan Kontraktor

Contractor Address

Alamat Perusahaan Kontraktor

Contractor was founded (date)

Tanggal berdiri Perusahaan Kontraktor

Please provide legal evidence (i.e. notary letter) / Lampirkan bukti legal (akte pendirian dari notaris)

Service Provided

Bidang Jasa

Chevron Department Sponsor

Departemen Pengguna di Chevron

Number of Employees Supporting Chevron Operations

Jumlah Pekerja yang saat ini bekerja di Chevron

Contractor Key Personnel

Pekerja Utama

Company Director/Manager:

Direktur/ManajerPerusahaan

Phone: Fax: email:

Site Supervisor:

Penyelia di Lapangan

Phone: Fax: email:

Version 1.0.1.1 Approved 7 May 2008. 1Printed 22 aprile 2023. Uncontrolled when printed.document.docx

IBU_CHESM_Qualification Questionnaire

1. General

HES Representative:

Perwakilan K3LL (Kesehatan, Keselamatan Kerja dan Lindung Lingkungan)

Phone: Fax: email:

Contractor Management Representative:

Perwakilan Manajemen Perusahaan

Phone: Fax: email:

Date of last inspection/audit by a Chevron representative

Tanggal terakhir dilakukan inspeksi/ audit atau penilaian oleh Chevron

This questionnaire is completed by

Kuesioner ini dilengkapi oleh

Name: Position:

Signature:

Approved by

Disahkan oleh

Company Director/Manager:

Direktur/Manajer Perusahaan

Signature:

Date Submitted: Chevron will not review this document and will not invite the contractor for next processes if this document is not signed by Company Director/Manager.

Dokumen tidak akan diperiksa dan Kontraktor tidak akan diundang untuk mengikuti proses selanjutnya jika dokumen ini tidak ditandatangani oleh Direktur/ManajerPerusahaan

Version 1.0.1.1 Approved 7 May 2008. 2Printed 22 April 2023. Uncontrolled when printed.document.docx


1. General

Note:

By signing this form Contractor acknowledges that Chevron has the right to conduct verification of the submitted data and documents in the Contractor’s office and premises / Dengan menandatangani formulir ini maka Kontraktor mengizinkan Chevron melakukan verifikasi data dan dokumen yang diberikan.

Please provide resume or work experience (curriculum vitae) for key leadership positions to include site supervisor, project manager, HES representative, and contractor management representative / Lampirkan riwayat hidup (pengalaman kerja) dari para pekerja utama termasuk Penyelia di Lapangan, Manajer Proyek, dan Perwakilan K3LL dan Perwakilan Manajement Perusahaan.



2. Health, Environmental and Safety Performance

Are key element records listed in 2.1 – 2.10 available for the last three years? If yes, please provide evidence (i.e. copy of company HES statistics records)

Apakah data yang tercantum di 2.1 – 2.10 tersedia untuk tiga (3) tahun terakhir? Jika ya, mohon lampirkan buktinya (salinan catatan HES statistic data Perusahaan).

Yes No Comments/Penjelasan

Provide company wide information (previous three years of data) / Berikan informasi perusahaan secara keseluruhan (data 3 tahun terakhir).

Year ______ Year ______ Year ______

2.1.1 Total number of employee hours worked / Jumlah jam kerja pegawai.

Specify the basis for exposure or employee hours / Jelaskan dasar perhitungannya : 8 Hr. Shifts 12 Hr. Shifts Other:

2.1.2 Total kilometer driven / Jumlah kilometer kendaraan yang dipakai.

2.2 Number of work-related fatalities / Jumlah kematian karena kecelakaan kerja.

2.3Number of injuries resulting in days away from work (see attached definition) / Jumlah cedera yang mengakibatkan kehilangan hari kerja (lihat lampiran definisi).

2.4Number of recordable injuries (see attached definition) / Jumlah cedera yang tercatat (lihat lampiran definisi).

2.5Number of motor vehicle accidents (see attached definition) / Jumlah kecelakaan kendaraan bermotor (lihat lampiran definisi).



Provide information for work performed within Chevron facilities or Chevron geographical region (previous three years of data) / Berikan informasi terkait dengan pekerjaan di Chevron (data 3 tahun terakhir).

Year ______ Year ______ Year ______

2.6.1Total number of employee hours worked within Chevron facilities or Chevron geographical region / Jumlah jam kerja pegawai yang bekerja di wilayah Chevron.

2.6.2Total kilometer driven within Chevron facilities / Jumlah kilometer kendaraan yang dipakai di wilayah Chevron.

2.7Number of work-related fatalities within Chevron facilities or Chevron geographical region / Jumlah kematian karena kecelakaan kerja di wilayah Chevron.

2.8Number of injuries resulting in days away from work within Chevron facilities or Chevron geographical region / Jumlah cedera yang mengakibatkan kehilangan hari kerja di wilayah Chevron.

2.9Number of recordable injuries within Chevron facilities or Chevron geographical region / Jumlah cedera yang tercatat di wilayah Chevron.

2.10Number of motor vehicle accidents within Chevron facilities or Chevron geographical region/ Jumlah kecelakaan kendaraan bermotor di wilayah Chevron.

2.11Have you received any regulatory citations or been involved in any court litigation related to HES incidents or noncompliance in the last three years? / Apakah perusahaan pernah dituntut atau sedang dituntut pengadilan terkait dengan insiden K3LL atau tidak mematuhi ketentuan K3LL dalam tiga tahun terakhir?

Yes No



3. Health, Environmental and Safety Management

Key Elements Yes No N/A Comments

3.1 HES Organization: Does your organization have the following / Apakah perusahaan Anda mempunyai :

a) A director or senior manager responsible for HES / Direktur atau Manajer Senior yang bertanggung jawab untuk K3LL?

Please provide his/her resume or work experience (curriculum vitae) and organization structure / Lampirkan riwayat hidup/ pengalaman kerja mereka serta struktur organisasi.

b) Does your organization have a part/full-time position assigned HES responsibilities? (Please describe) /Apakah perusahaan mempunyai jabatan paruh-waktu/tetap yang bertanggung jawab untuk K3LL? (Jelaskan)

Please provide his/her resume or work experience (curriculum vitae) and organization structure / Lampirkan riwayat hidup/ pengalaman kerja mereka serta struktur organisasi.

3.2 HES Benefits: Do you have or provide for your employees / Apakah perusahaan Anda mempunyai atau menyediakan kepada pekerja :

a) Medical insurance (Asuransi kesehatan)? Please explain and provide evidence / Jelaskan dan lampirkan buktinya.

b) HES training (Pelatihan K3LL)? Please explain and provide evidence / Jelaskan dan lampirkan buktinya.

3.3 HES Targets: What are your company’s annual HES targets in / Sebutkan sasaran K3LL perusahaan Anda di bidang :

a) Safety / Keselamatan Please provide Safety performance metrics/Lampirkan sasaran kinerja di bidang Keselamatan.

b) Health / Kesehatan Please provide Health performance metrics/Lampirkan sasaran kinerja di bidang Kesehatan Kerja.

c) Environmental / Lingkungan Please provide Environmental performance metrics/Lampirkan sasaran kinerja di bidang Lingkungan.





3.4 HES Written Plan: Does your written HES Plan include / Apakah rencana/pedoman/panduan K3LL tertulis Anda mencakup :

a) HES policy, management commitment and expectations exists and should be signed by company director and dated / Kebijakan komitmen manajemen dan harapan K3LL tersedia, ditandatangani direktur dan bertanggal?

Please provide copy / Lampirkan salinannya.

b) Clearly defined HES responsibilities and accountabilities for managers, supervisors, and employees / Secara jelas menyebutkan tanggung jawab dan tanggung gugat K3LL bagi para manajer, penyelia dan pekerja?

Please provide copy / Lampirkan salinannya.

c) Resources for meeting HES requirements / Sumberdaya untuk memenuhi ketentuan-ketentuan K3LL?

Please explain and provide evidence / Jelaskan dan lampirkan buktinya.

d) Periodic management system review of key processes, procedures, and standards to ensure compliance and performance improvement / Pengkajian secara berkala terhadap sistem manajemen dari proses-proses utama, prosedur, dan standard untuk memastikan kepatuhan dan perbaikan kinerja?


e) Document control and record retention process / Sistem pengawasan dan penyimpanan dokumen?

Please explain and provide evidence / Jelaskan dan lampirkan salinannya.





f) Written safe work procedures specific for your work / Prosedur kerja selamat yang terkait secara spesifik terhadap pekerjaan?

Please explain and provide evidence / Jelaskan dan lampirkan salinannya.

g) Documented employee fitness for duty (skills, knowledge and physical/medical suitability for job) process / Proses kelaikan untuk bekerja (berdasarkan ketrampilan, pengetahuan dan kesesuaian fisik/medis terhadap pekerjaan) yang didokumentasikan?


h) Inspection/ Audit program? / Program Inspeksi/ Audit?

Please provide copy of the program and implementation evidence / Lampirkan salinan program dan bukti pelaksanaannya.

i) Hazard identification and risk control / Identifikasi bahaya dan pengendalian risiko?

Please provide copy of the program and implementation evidence / Lampirkan salinan program dan bukti pelaksanaannya.

3.5 Employee Engagement / Keterlibatan Pekerja:

a) Periodic HES performance appraisals for all employees / Penilaian berkala di bidang K3LL untuk seluruh pekerja?

Please explain and provide evidence that periodic appraisals are given to individual employees / Jelaskan dan lampirkan bukti pelaksanaannya.

b) Do your employees participate in team activities to improve HES performance / Apakah pekerja Anda berperan serta dalam kegiatan untuk memperbaiki kinerja K3LL?

Please explain and provide evidence / Jelaskan dan lampirkan bukti pelaksanaannya.





c) Do your employees have the authority to stop work for safety reasons / Apakah pekerja Anda diberi kewenangan untuk menghentikan pekerjaan dengan alasan keselamatan?

Please explain and provide evidence / Jelaskan dan lampirkan bukti pelaksanaannya.

d) Are HES issues, inspection results, investigation results and learnings communicated to employees / Apakah masalah K3LL, hasil inspeksi dan investigasi dan pembelajaran dikomunikasikan kepada pekerja?

Please explain and provide evidence/Jelaskan dan lampirkan bukti pelaksanaannya.

3.6 HES Meetings: Do you hold periodic HES Meetings that include / Apakah Perusahaan melaksanakan rapat K3LL berkala yang meliputi :

Field Supervisors / Penyelia di lapangan? Please provide evidence/Lampirkan buktinya.

Employees / Pekerja? Please provide evidence/Lampirkan buktinya.

Sub-contractors / Subkontraktor? Please provide evidence/Lampirkan buktinya.

a) Do you hold daily toolbox safety meetings / Apakah rapat “tool box” harian dilaksanakan?

Please provide evidence/Lampirkan buktinya.

b) Are the HES meetings documented with minutes and attendees list / Apakah rapat K3LL didokumentasikan dengan risalah dan daftar pesertanya?


c) Do Managers participate in safety meetings? (job titles?) / Apakah para manajer ikut serta dalam rapat keselamatan? (Nama jabatan?)






3.7 Sub-Contractors / Sub-Kontraktor:

a) Does your company use sub-contractors / Apakah Perusahaan mempekerjakan subkontraktor?

If Yes, provide current list of sub-contractor companies. If No, select “N/A” for remaining questions of this section. / Jika Ya, berikan daftar perusahaan subkontraktor. Jika Tidak, pilih N/A untuk pertanyaan selanjutnya.

b) Is there a written contractor safety management process / Apakah ada proses manajemen keselamatan kontraktor?

Please provide copy of the process / Lampirkan salinan

prosesnya/ dokumennya.

c) Do you evaluate the ability of sub-contractors to comply with applicable HES requirements as part of your selection process / Apakah perusahaan menilai kemampuan subkontraktor untuk mematuhi ketentuan K3LL sebagai bagian dari proses pemilihan?

Provide example or criteria / Berikan contoh atau kriterianya.

3.8 Inspections and Audits / Inspeksi dan Audit:

a) Do you have a written inspection/ audit procedure / Apakah Perusahaan Anda mempunyai prosedur tertulis mengenai inspeksi/ audit?

Please provide evidence / Lampirkan buktinya.





b) Do you conduct self-inspections and audits and document them / Apakah Perusahaan melakukan sendiri inspeksi dan audit serta mendokumentasikannya?


c) Do you track/ measure corrective actions to verify completion within assigned time / Apakah perusahaan melacak/mengukur penyelesaian langkah-langkah perbaikan dalam waktu yang telah ditentukan?

Describe verification process / Jelaskan cara pengabsahannya.


3.9 Hazard Identification and Control Identifikasi dan Pengendalian Bahaya:

a) Do you have a documented process to identify work-related hazards including task, work location, natural conditions, and materials / Apakah perusahaan mempunyai proses yang terdokumentasi untuk menilai/identifikasi bahaya kerja termasuk tugas/pekerjaan, tempat kerja, kondisi alam/lingkungan dan bahan/material?


b) Are practices and procedures developed based on the hazards identified to mitigate the risk to employees / Apakah pelaksanaan kerja dan prosedur dibuat berdasarkan bahaya yang teridentifikasi untuk mengurangi risiko terhadap pekerja?






3.10 Incident Reporting, Investigation and Statistical Data / Laporan Kecelakaan, Penyelidikan Kecelakaan, dan Data Statistik :

a) Do you have a written process to report, investigate, and record incidents / Apakah Perusahaan mempunyai proses tertulis untuk melaporkan, menyelidiki dan mencatat insiden?

Please provide copy & evidence / Jelaskan dan lampirkan buktinya.

b) Does your process provide a technique for root cause analysis / Apakah proses tersebut meliputi teknik analisis akar permasalahan?

Please explain the techniques & provide evidence / Jelaskan dan lampirkan buktinya.

c) Do you have a process in place to track recommendations and corrective actions to completion within the assigned time / Apakah perusahaan mempunyai proses untuk melacak pelaksanaan rekomendasi dan langkah perbaikan dalam waktu yang telah ditentukan?

Provide verification method / Berikan cara verifikasinya.

Please explain & provide evidence / Jelaskan dan lampirkan buktinya.

d) Does your company have a process to share lessons learned on incidents and near misses / Apakah perusahaan mempunyai proses untuk berbagi informasi tentang pelajaran yang didapat dari insiden dan kejadian hampir celaka?




3.11 Behavior-Based Safety / Perilaku Berbasis Keselamatan:

Do you have a behavior-based safety (BBS) process in place / Apakah perusahaan mempunyai proses “Perilaku Berbasis Keselamatan”?


3.12 Personal Protective Equipment (PPE) / Alat Pelindung Diri (APD) :

a) Do you have a written PPE program that includes / Apakah perusahaan mempunyai program tertulis mengenai APD (Alat Pelindung Diri) yang meliputi:

PPE selection / Pemilihan APD

PPE use / Penggunaan APD

PPE care and maintenance / Perawatan dan pemeliharaan APD

Please provide copy & evidence of implementation / Jelaskan dan lampirkan bukti pelaksanaannya.

b) Is the program communicated to all employees / Apakah program tersebut dikomunikasikan ke seluruh pekerja?


c) Do you provide the required PPE for the jobs that you perform / Apakah perusahaan menyediakan APD yang diperlukan untuk pekerjaan yang dilakukan?

Please provide evidence (i.e. distribution record) / Lampirkan buktinya (misalnya bukti pembagian APD).



3.13 Regulatory Compliance / Kepatuhan terhadap Regulasi dan Peraturan :

Do you know the HES-related government and local regulations pertaining to your work? If you do, please list titles of the regulations / Apakah Perusahaan mengetahui peraturan pemerintah pusat dan lokal tentang K3LL berkaitan dengan bidang usaha perusahaan? Jika Ya, buat daftar peraturan tersebut dan lampirkan.

3.14 Pollution Prevention / Pencegahan Polusi :

a) Does your company have waste management plans/ Apakah Perusahaan mempunyai manajemen pengelolaan limbah?


b) Have all your waste streams been identified / Apakah semua aliran limbah sudah teridentifikasi?


c) Do you have a site-specific spill prevention program / Apakah perusahaan mempunyai program pencegahan tumpahan/ limpahan limbah yang spesifik untuk tempat kerja tertentu?




3.15 Emergency Preparedness and Response / Kesiapan dan Tanggap Darurat :

a) Do you have written site-specific emergency response plans / Apakah perusahaan mempunyai Rancangan Tanggap Darurat (RTD) yang spesifik untuk tempat kerja?

Note: Small companies may not have their own plan but still need to have site-specific emergency response plans / Perusahaan kecil mungkin tidak mempunyai rancangan tersendiri tetapi tetap harus mempunyai RTD untuk tempat kerja.


b) Do you document emergency response training and drills / Apakah perusahaan mendokumentasikan pelatihan dan uji coba tanggap darurat?

Note: Small companies still need to document participation in site emergency drill at owner’s facility / Perusahaan kecil tetap harus mendokumentasikan keikutsertaannya pada uji coba yang dilakukan oleh pemilik fasilitas.




4. Fitness For Duty: Skills, Knowledge, and Training


4.1 Short-Service Employee (SSE) / Pekerja yang Baru Ditempatkan: employees new to your company or new in their work assignment / pekerja yang baru diterima atau ditugaskan pada tempat yang baru :

Do you have a documented SSE program / Apakah perusahaan mempunyai dokumentasi tentang program untuk Pekerja yang Baru ditempatkan?

Please provide copy of program and implementation evidence / Lampirkan salinan program & bukti pelaksanaannya.

4.2 Craft Training / Pelatihan Keahlian:

a) Have employees been trained in appropriate job skills / Apakah pekerja telah dilatih dengan keterampilan yang sesuai?


b) Are employees’ job skills certified where required by regulatory or industry standards / Apakah untuk pekerjaan tertentu keterampilan tersebut dilengkapi dengan sertifikasi dari badan yang berwenang?


4.3 Health, Environmental and Safety Orientation / Orientasi K3LL :

a) Do you have a HES orientation program for newly hired employees / Apakah Perusahaan mempunyai program orientasi/ pengenalan K3LL untuk pekerja baru?


b) Does your orientation program include the requirements as agreed in the contract HES exhibit/ Apakah program orientasi meliputi ketentuan yang tercantum dalam lampiran kontrak K3LL?






4.4 Health, Environmental and Safety Training Content / Rincian Pelatihan K3LL :

a) Do you know the local regulatory and Chevron HES training requirements for your employees / Apakah Perusahaan mengetahui tentang pelatihan K3LL yang ditentukan oleh Pemerintah dan juga Chevron untuk para pekerja?

Please explain / Jelaskan.

b) Have your employees received the required HES training and retraining / Apakah pekerja telah menerima pelatihan dan mengikuti pelatihan ulang tentang K3LL yang diperlukan?


c) Do you provide specific supervisory HES training for new supervisors and refresher training for existing supervisors / Apakah perusahaan memberikan pelatihan K3LL yang spesifik untuk penyelia baru dan pelatihan penyegaran untuk penyelia lama?


d) Does the training program include work practices and procedures such as/ Apakah pelatihan meliputi praktek/ pelaksanaan kerja dan prosedur seperti:

General safe work practices / Praktik kerja selamat yang umum?


Equipment lock-out and tag-out (LOTO) / Penguncian dan Penandaan peralatan?






Permit-to-work procedures / Prosedur izin kerja?


Fall protection / Perlindungan terhadap jatuh?


Personal protective equipment / Alat pelindung diri?


Vehicle/ Driving safety? / Keselamatan kendaraan bermotor/ mengemudi?


Electrical equipment grounding / Pentanahan peralatan listrik?


Incident reporting and investigation / Pelaporan dan penyelidikan insiden?


Emergency preparedness and response / Kesiapan dan tanggap darurat?


Environmental protection / Perlindungan lingkungan?


Hazard identification and control / Identifikasi dan Pengendalian bahaya?


4.5 Training Records / Daftar Pelatihan yang telah dilaksanakan:





Do you have HES and crafts training records for each individual employee that include employee identification, date of training, and name of trainer/ Apakah perusahaan mempunyai catatan pelatihan K3LL dan keahlian/ ketrampilan untuk masing-masing pekerja yang mencakup identitas pekerja (seperti: nama, nomor pegawai, departemen/ bagian), tanggal pelatihan dan nama pelatih/instruktur?


5. Fitness For Duty: Medical Suitability and Industrial Monitoring


5.1 Medical Services / Layanan Kesehatan :

Do you have a process to provide medical treatment for your employees / Apakah Perusahaan mempunyai proses untuk memberikan perawatan medis bagi pekerja?

Please explain & provide evidence / Jelaskan dan lampirkan buktinya



5.2 Medical Examination / Pemeriksaan Kesehatan:

Do you conduct medical exams for employees for pre-placement job capability / Apakah Perusahaan melaksanakan pemeriksaan kesehatan untuk para pekerja sebelum ditempatkan pada pekerjaan yang sesuai?


5.3 Substance Abuse / Penyalahgunaan bahan/ obat-obatan :

Do you have a substance abuse monitoring program / Apakah Perusahaan mempunyai program pemantauan penyalahgunaan bahan/ obat-obatan?


5.4 Industrial Hygiene (IH): Yes No N/A

a) Do you perform IH monitoring on your employees/ Apakah Perusahaan melaksanakan pemantauan Higiene Industri pada pekerja?

If you do, please indicate for what substances (e.g., asbestos, benzene, lead, radiation, total hydrocarbons, welding fumes) / Jika Ya, silakan beritahu untuk bahan apa saja (misalnya asbes, benzene, timah hitam, radiasi, hydrocarbon, uap las)

b) Do you have a hearing conservation program with annual testing / Apakah Perusahaan mempunyai program perlindungan pendengaran melalui pemeriksaan tahunan (mis. Audiogram)?




6. Equipment and Materials


6.1 General / Umum :

a) Do you maintain updated and accessible MSDS for paints and chemical / Apakah Perusahaan menyediakan dan memelihara MSDS (Lembar Keselamatan Bahan Berbahaya) untuk cat dan bahan kimia yang digunakan?


b) Does your company have a motor vehicle safety policy and process / Apakah Perusahaan mempunyai proses dan kebijakan mengenai keselamatan kendaraan bermotor?


6.2 Equipment / Peralatan :

a) Do you conduct, document and follow up inspections on operating equipment (e.g., cranes, forklifts) / Apakah Perusahaan melaksanakan, mendokumentasikan dan menindaklanjuti pemeriksaan/ inspeksi pada peralatan operasi (misalnya crane, forklift)?


b) Do you maintain operating equipment in compliance with regulatory requirements including certification, calibration, maintenance system, etc./ Apakah Perusahaan mengelola/ memelihara peralatan operasi dengan mematuhi ketentuan dari badan yang berwenang termasuk sertifikasi, kalibrasi, sistem perawatan, dll ?




Definition:

1. Total Recordable Incidents (TRI): TRI are the sum of the following work-related injury or illnesses:TRI adalah jumlah dari seluruh cedera atau penyakit yang terkait dengan pekerjaan:

a. Lost Workday Cases /Kasus hari kerja hilang

i. Fatalities : the death of an employee or contractor engaged in a work-related activity, which results from an event or exposure in the work environment. The individual need not actually die in the work environment.Fatality adalah kematian yang berhubungan dengan aktivitas pekerjaan terjadi di lingkungan kerja terhadap pegawai atau kontraktor. Seseorang bisa saja tidak langsung meninggal di tempat kerja.

ii. Days Away from Work Cases (DAFW) : Cases where the employee or contractor is away from work one day or more after the day of a work-related injury or illness. Incidents are still considered to be a DAFW case even if first day of work missed is several days/weeks/months after initial date of incident.DAFW adalah kejadian yang menyebabkan pegawai atau kontraktor tidak berada di tempat kerjanya satu hari atau beberapa hari setelah mengalami cedera atau penyakit yang berhubungan dengan pekerjaan. Kecelakaan tetap dihitung sebagai DAFW bila hari tidak masuk kerja itu terjadi beberapa hari/minggu/bulan setelah tanggal kecelakaan.

iii. Restricted Work Activity Cases (RWAC) : where the employee or contractor as a result of work-related injury or illness:RWAC adalah kejadian berhubungan dengan pekerjaan yang mengakibatkan pegawai atau kontraktor:

Was assigned to another job on a temporary or permanent basis or,Ditugaskan untuk mengerjakan pekerjaan lain - sementara ataupun tetap

Worked at his or her permanent job but less than a full day (restriction limited to day of injury/illness is not recorded) or,Bekerja kembali pada pekerjaannya namun tidak sehari penuh (kejadian hari pertama dari penyakit/cedera tersebut tidak dihitung sebagai kasus) atau,

Could not perform routine functions (functions performed at least once a week) associated with his or her permanent job or can’t work the full workday. Tidak dapat melakukan tugas fungsi rutin (paling tidak sekali dalam seminggu) yang berhubungan dengan pekerjaan tetapnya atau tidak dapat bekerja penuh pada hari-hari kerja.

If an injury is classified as a restricted activity case and the case progresses to a “days away from work case”, the record should be revised to reflect days away from work case and the restricted duty days are kept.Jika cedera dikelompokkan dalam RWAC dan meningkat statusnya menjadi DAFW, maka perhitungannya harus diperbaharui menjadi DAFW dan hari-hari dengan kerja terbatas tetap terhitung.



b. Other Recordable Cases due to Injury or Illness / kasus lain yang dihitung berhubungan dengan cedera atau penyakit:

i. Medical Treatment - cases are more serious than first aid cases. Essentially, medical treatment refers to management and care of persons to combat disease or disorder and excludes visits for observation or counseling and conduct of diagnostic procedures.Medical Treatment adalah kasus yang lebih serius dari kasus first aid. Hakikatnya, medical treatment ditentukan dari cara penanganan dan pengobatan pasien untuk melawan penyakit atau cederanya dan tidak termasuk kunjungan berupa obervasi atau konsultasi dan prosedur membangun diagnosis.

2. Motor Vehicle Crash includes any event involving all light duty and heavy duty vehicles, including buses or coaches, and motor vehicle (owned, leased, or rented by the company - or a personal vehicle being operated for company business) that results in death, injury, or property damage, unless such vehicle is properly parked at the time of the event.MVC termasuk kejadian apapun yang melibatkan semua kendaraan ringan dan kendaraan berat, seperti bus atau kendaraan penumpang, dan kendaraan bermotor (berstatus dimiliki, disewa-beli, atau disewa oleh perusahaan – atau kendaraan pribadi yang digunakan untuk kepentingan bisnis perusahaan) berakibat kepada kematian, cedera, kerusakan kendaraan, kecuali kendaraan tersebut dalam posisi parkir sempurna ketika kejadian tersebut.

3. TRIR = (200,000 / Hours Worked) x (Total Recordable Cases) TRIR = (200.000 / jumlah jam kerja) x (Total Kasus Kejadian TRI)

4. DAFWR = (200,000 / Hours Worked) x (Days away from work cases)DAFWR = (200.000 / jumlah jam kerja x (Total Kasus Kejadian DAFW)

5. MVCFR = (Total Motor Vehicle Crashes X 1,000,000)/ Company Miles DrivenMVCFR = (Jumlah Kecelakaan Kendaraan Bermotor x 1.000.000) / Jumlah Total Mil yang ditempuh

Note:

1 km = 0,6214 mil


formulir chesm

Documents

please provide evidence

2number of work

perwakilan k3ll kesehatan

perwakilan k3ll

hes representative

hes representative

site supervisor