Formulir Berlangganan IM2 FITT via Jaringan IM2

Data Kabel Modem

Username dan Password (Wajib Diisi)UsernamePilihan Pertama :

Pilihan Kedua :

Password :Keterangan :Untuk Username dan Password, isi dengan karakter ‘a’ sampai ‘z’, ‘0’ sampai ‘9’, atau kombinasi tanda baca [.], [ _ ], [-]. Karakter pertama dimulai dengan abjad, jumlah karakter minimum adalah sebanyak 4 karakter dan maksimum adalah sebanyak 16 karakter

PERHATIAN- Pelanggan baru wajib mengisi kolom username dan password yang terdapat pada Formulir Aplikasi Berlangganan ( FAB).- Username & Password tersebut diatas akan diaktifkan oleh IM2 dan bisa digunakan oleh Pelanggan untuk mengakses layanan hotspot secara GRATIS di semua lokasi IM2 Hotspot. Fasilitas ini TIDAK TERMASUK Roaming Hotspot Domestik & Internasional (ID Hotspot dan WBA) di Area Hotspot mitra IM2.- Username dan Password tersebut juga bisa digunakan untuk mengakses produk Dial Up IM2 dan CDMA Time Based via StarOne (berbayar sesuai dengan tarif yang berlaku)

Tata Cara Berlangganan- Isi Lengkap Formulir Berlangganan ini dan lampirkan : - Fotokopi kartu identitas diri (KTP/SIM/Paspor/KITAS) - Fotokopi kartu kredit (jika pembayaran melalui kartu kredit - Khusus pelanggan perusahaan, mohon melampirkan NPWP dan Cap Perusahaan - Harga belum termasuk PPN 10%- Untuk informasi lebih lanjut, silakan hubungi Customer Service kami di Jakarta : Telp (021) 7854-6900, Faksimili (021) 7854-6970 ; Surabaya : Telp (031) 6000 0880, Faksimili (031) 5319 555 atau email di sales.jabodetabek@indosatm2.com/ sales.surabaya@indosatm2.com

Syarat & Ketentuan - Pelanggan Internet cable dengan paket lama, yang berminat melakukan down-grade atau upgrade produk ke paket baru, serta ingin mendapat free fasilitas hotspot WAJIB mengisi Formulir Migrasi- Terikat kontrak berlangganan 1 ( satu ) tahun, dan tidak diperbolehkan melakukan down-grade paket selama masa kontrak.- Jika berhenti berlangganan sebelum masa kontrak berakhir, dikenakan denda sebesar Rp 550.000,- (Lima ratus lima puluh Ribu Rupiah)- Jika berhenti berlangganan, modem wajib dikembalikan ke IM2 dalam keadaan utuh (lengkap modem dan kabel) dan layak pakai ( tidak rusak ), jika tidak sesuai dengan kondisi yang dipersyaratkan , maka pelanggan wajib mengganti perangkat modem milik IM2 tersebut.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :Nama :

No. Identitas (KTP/SIM/Paspor/KITAS):

Nama Gadis Ibu Kandung :

Alamat Lengkap sesuai Identitas :

Kota : Kode Pos : Alamat Pemasangan :

Kota : Kode Pos :

Telepon Rumah : Handphone : Telepon Kantor : Faksimili : Alamat Email saat ini (Wajib di isi) :

Layanan IM2 Pay TV Paket Premium

Silakan dipilih jika Anda menginginkan Layanan Tambahan dari IM2 Pay TVI. Premium Package HBO Rp. 40.000,- CineMax Rp. 25.000,-

Star Movies Rp. 25.000,- Fashion TV Rp. 25.000,-

II. Premium Plus Box O�ce HBO + CineMax Rp.58.000 HBO + Star Movies Rp. 58.000

Gold Box O�ce HBO + CineMax + Star Movies Rp. 78.000

III. Set Top Box (dibayar dimuka) Beli Rp. 1.370.000,-

Sewa Security Deposit Rp. 300.000,- Biaya Bulanan Sewa Perangkat Rp. 25.000,-

Merk & Tipe Kabel Modem (wajib diisi)

MAC Address

Supplier/ Channel

Tipe Modem & MAC Address

Sales IM2

Lokasi Outlet

Kode Retailer

Informasi Pembayaran

Cara Pembayaran Tagihan Bulanan

TUNAI : BNI Bank Syariah Mandiri

Bank Mandiri Kasir IM2

ATM/ Internet Banking : BII BCA Bank Niaga

Bank Syariah Mandiri Bank Mandiri

KARTU KREDIT

Silakan isi data di bawah jika pembayaran melalui kartu kredit :

Tipe Kartu : Visa Card Master Card BCA Card

Nama Pemegang Kartu :

No. Kartu :

Masa Berlaku (Bln/Thn) :

Alamat Penagihan :

Kota : Kode Pos :

Telepon Rumah : Handphone :

Vr.A

11

Layanan IM2 FITT

FREE HOTSPOT!!Nikmati fasilitas Hotspot secara GRATIS di semua area IM2 Hotspot. Fasilitas ini TIDAK TERMASUK Roaming Hotspot Domestik & Internasional (ID Hotspot dan WBA) di Area Hotspot mitra IM2.

Biaya Pendaftaran GRATISBiaya Pemasangan Rp.300.000,- Bebas Biaya Pemasangan khusus untuk Pelanggan up to 1024 KbpsBiaya Berlangganan Bulanan IM2 FITT Paket up to 384 Kbps Rp. 200.000,-

Paket up to 512 Kbps Rp. 350.000,-

Paket up to 1024 Kbps Rp. 500.000,- Bagi pelanggan up to 1024 Kbps akan dipinjamkan cable modem selama Masa Berlangganan

IM2 Pay TV Paket Basic GRATIS Dengan ini kami menyatakan bahwa bahwa informasi yang kami berikan adalah benar adanya dan bersedia tunduk pada segala ketentuan dan syarat yang berlaku untuk berlanggan IM2 Cable Internet, baik yang ada sekarang maupun di kemudian hari.

Tanggal/ Date :

Materai Rp.6000

Tanda Tangan Pemohon

Layanan IM2 Pay TV Paket Basic Biaya Pendaftaran GRATIS

Biaya Pemasangan Rp. 300.000,-

Biaya Berlangganan Bulanan IM2 Pay TV

Wilayah Jakarta Rp.150.000,-

Wilayah Surabaya Rp.158.000,-

PROMOKeterangan Promodi Belakang Form

SYARAT DAN KETENTUAN BERLANGGANAN IM2 FITT VIA JARINGAN IM2

PASAL 1PENGERTIAN

Kontrak Berlangganan adalah perjanjian yang dibuat oleh dan antara Pelanggan dan PT Indosat Mega Media (untuk selanjutnya disebut “IM2”) untuk berlangganan Jasa (sebagaimana dide�nisikan di bawah ini). Perjanjian ini berlaku efektif semenjak dan setelah ditandatanganinya perjanjian ini.Jasa IM2 terdiri atas jasa IM2 Pay TV dan Jasa IM2 Internet Cable PersonalJasa IM2 Internet Cable Personal menggunakan prinsip berbagi sumber daya jaringan, sehingga performance kecepatan dan ketersediaan konektivitas ditentukan oleh kepadatan tra�k yang terjadi, kemampuan perangkat yang digunakan, dan lokasi Pelanggan. Dengan demikian IM2 tidak secara implisit maupun eksplisit memberikan suatu jaminan apapun terkait dengan kecepatan bandwidth yang secara riil dinikmati pelanggan.Jasa IM2 pay TV dide�nisikan sebagai jasa akses siaran Cable TV, terutama dari stasiun – stasiun terkemuka di dunia, yang akan menyajikan berbagai informasi aktual & terpercaya ilmu pengetahuan & teknologi terbaru berikut sajian hiburan yang “fully entertained “ dengan memanfaatkan infrastruktur jaringan kabel Fiber Optis ( FO) & Hybrid Fiber Coaxial ( HFC) untuk pengiriman data digitalnya.Bandwidth meter adalah sarana untuk mengetahui kecepatan koneksi internet yang kinerjanya bervariasi sehingga IM2 tidak memberikan jaminan terkait hasil pengukuran tersebut.

PASAL 2KETENTUAN UNTUK INTERNET CABLE PERSONAL & JASA PAY TV

IM2 tidak bertanggung jawab terhadap perangkat-perangkat yang disediakan oleh Pelanggan yang berakibat terhadap kualitas layanan yang diberikan oleh IM2.Pelanggan Internet Cable, mendapatkan 1 (satu) outlet Kabel Internet (PC) dan 2 (dua) outlet TV,Sedangkan Pelanggan IM2 Pay TV mendapat 2 (dua) outlet TV .Internet CableIM2 tidak bertanggung jawab atas segala ketidaksesuaian dan kerusakan pada Kabel Modem yang digunakan pelanggan, apabila pelanggan menyediakan sendiri kabel modemnya.Jasa IM2 Internet Cable Personal hanya di perbolehkan untuk dihubungkan ke 1(satu) PC Penggunaan sarana lebih dari 1 (satu) perangkat PC atau sharing dengan perangkat lain tidak diperboleh-kan. Dan IM2 berhak melakukan pemutusan secara sepihak jika ditemukan pelanggaran yang dilakukan oleh pelanggan terhadap pasal 2.4 tersebut diatas.Demi kenyamanan dan keamanan penggunaan Jasa IM2 Internet Cable Personal, maka Pelanggan dilarang untuk melakukan tindakan yang dapat merugikan pihak manapun, termasuk dan tidak terbatas pada: a. mengganggu atau merusak suatu jaringan atau system komputer pihak manapun, b. spamming, atau pengiriman email secara terus menerus dengan tidak bertanggung jawab, c. memalsukan email header atau metode lain yang digunakan dengan tujuan untuk memalsukan identitas Pelanggan, d. pelanggaran hak milik intelektual, e. tindakan-tindakan yang melanggar norma-norma kesopanan, kesusilaan peraturan, atau hukum yang berlaku di Wilayah Republik Indonesia dengan menggunakan Jasa IM2 kabel Internet Perorangan.Bagi Penguna Jasa IM2 Internet Cable Personal tidak diperbolehkan menjual kembali jasa kepada PIHAK KETIGA.Pay TVIM2 tidak bertanggung jawab terhadap perangkat-perangkat yang disediakan oleh Pelanggan yang berakibat terhadap kualitas layanan yang diberikan oleh IM2.IM2 tidak bertanggung jawab atas segala ketidaksesuaian dan kerusakan pada pesawat TV milik pelanggan yang dihubungkan dengan jaringan TV Kabel IM2.IM2 tidak bertanggung jawab atas hilangnya saluran-saluran, perubahan satelit, atau gangguan-gangguan lain, yang berada diluar kontrol IM2, yang mungkin timbul selama berlangganan.Bagi pelanggan Jasa IM2 Pay TV tidak diperbolehkan menggandakan jaringan TV tanpa sepengetahuan IM2.Bagi pelanggan Jasa IM2 Pay TV tidak diperbolehkan menjual kembali jasa kepada PIHAK KETIGA.

PASAL 3HAK DAN KEWAJIBAN IM2

IM2 berkewajiban menyediakan Jasa IM2 melalui jaringan IM2.IM2 berhak secara sepihak menolak permohonan calon Pelanggan dengan tidak harus menjelaskan alasannya.IM2 berhak mendapat pembayaran atas penggunaan Jasa IM2.IM2 berhak untuk melakukan perubahan, penambahan, pengurangan, pengaturan dan perbaikan teknis dan atau Sistem tanpa melakukan pemberitahuan ke Pelanggan.IM2 berhak melakukan proses pembekuan / Pemblokiran (deaktivasi), pencabutan (deinstalasi) dan pemutusan kontrak jasa IM2 Internet Cable Personal tanpa tuntutan dari pelanggan, apabila pelanggan melanggar Ketentuan yang disebutkan dalam Kontrak Berlangganan ini .IM2 berhak untuk meninjau kembali tarif Jasa IM2 beserta instalasinya (apabila ada).IM2 berhak melakukan revisi perubahan, penambahan, pengurangan atau perbaikan terhadap Ketentuan dan Syarat Berlangganan ini setiap waktu, pada setiap ketentuannya tanpa pemberitahuan terlebih dahulu.

PASAL 4HAK DAN KEWAJIBAN PELANGGAN

Pelanggan wajib membayar biaya berlangganan setiap bulan secara tepat waktu atas penggunaan jasa IM2 sejak tanggal aktifasi paling lambat tanggal 25 (dua puluh lima) untuk setiap bulannya.Pelanggan wajib menjaga dan memelihara seluruh peralatan milik IM2 yang berada dilokasi pelanggan.Pelanggan wajib memberitahukan kepada IM2, jika perangkat rusak atau hilang, IM2 akan melakukan pengecekan dan memperbaiki peralatan dengan izin dari Pelanggan.Pelanggan wajib mengembalikan semua perangkat milik IM2 dalam kondisi yang baik, saat berakhirnya masa Kontrak Berlangganan.Pelanggan wajib membaca dan menandatangani Berita Acara Lapangan dilokasi yang disaksikan oleh pihak yang ditunjuk oleh IM2.Pelanggan dilarang memberikan hadiah, tips atau pemberian lainnya kepada pemasang alat dan Sales IM2 atau Pihak lain yang ditunjuk oleh IM2. Pelanggaran terhadap Pasal ini akan di proses secara hukum.Pelanggan berhak untuk mendapatkan jasa IM2.Internet CableCalon pelanggan Berkewajiban memiliki Kabel Modem system DOCSIS yang sesuai dengan jaringan IM2 dan jika dikemudian hari terjadi perubahan system pada jasa Pay TV and kabel Internet IM2 yang mengharuskan pelanggan untuk meningkatkan mutu Kabel Modem, Maka peningkatan mutu tersebut sepenuhnya jadi tanggung jawab pelangganPelanggan Internet Cable Personal wajib mengikuti kon�gurasi teknis yang telah direkomendasikan oleh IM2.Pelanggan Jasa IM2 Internet Cable Personal bertanggung jawab atas Kontrak Berlangganan mulai tanggal yang tercantum dalam Berita Acara Lapangan. Dan akan diperpanjang secara otomatis sampai dengan adanya permintaan berhenti berlangganan oleh Pelanggan.Pay TVPemasangan kabel di lokasi Pelanggan ditetapkan waktunya oleh IM2 dengan persetujuan Pelanggan dan Pelanggan wajib berada di lokasi dalam jangka waktu yang telah disepakati bersama. Khusus untuk Pelanggan yang berada di lokasi apartemen/wisma/gedung wajib menginformasikan (untuk mendapatkan izin) kepada pemilik apartemen/wisma/gedung tentang kegiatan pemasangan kabel tersebut.Seluruh peralatan yang disambung/dipasang ke rumah dari tiap Pelanggan seperti kabel, set-top box/decoder, remote control, tap dan lain-lain tidak boleh digunakan, dimodi�kasi, dicampur dengan, atau dihubungkan dengan peralatan atau jasa pihak ketiga manapun tanpa persetujuan tertulis dari IM2. Seluruh peralatan harus disambung/dipasang di alamat yang tertulis.

PASAL 5PENGATURAN OUTLET & BIAYA

Bagi Pelanggan Pay TV biaya berlangganan sudah termasuk pemasangan 2 (dua) buah outlet. Untuk tambahan outlet ke -3 (tiga) sampai ke – 5 (lima) akan dikenakan biaya tambahan (maksimum 5 outlet). Apabila pelanggan berkeinginan lebih dari 5 (lima) buah outlet, maka akan dikenakan biaya berlangganan kedua. Untuk outlet ke – 3 (tiga) sampai ke – 5 (lima akan dikenakan biaya sebesar Rp 50.000,- (lima puluh ribu rupiah) per outlet perbulan. Untuk outlet ke – 6 (enam), akan dikenakan biaya berlangganan baru atau ke-2 (dua).Khusus pelanggan Internet Cable Personal biaya berlangganan sudah termasuk pemasangan 3 (tiga) buah outlet ( 1 Outlet Internet Cable (PC) dan 2 outlet TV), untuk additional outlet ke – 4 (empat) hingga ke- 5 (lima), dapat memilih untuk tambahan outlet baik untuk TV atau untuk outlet Internet Cable (PC) atau kombinasi keduanya. Untuk setiap additional outlet Internet Cable, dikenakan biaya sebesar Rp. 129.000,- untuk bandwidth up to 512 Kbps dan Rp. 299.000,- untuk bandwidth up to 1 Mbps, Pelanggan akan dikenakan biaya sebagai berikut: a. Perubahan lokasi kabel dalam alamat yang sama dan penggantian kabel atas permintaan pelanggan akan dikenakan biaya sebesar Rp 82.500,-*(delapan puluh dua ribu lima ratus rupiah)b. Perubahan lokasi kabel (Coaxial Cable RG-6) melebihi 40 (empat puluh) meter pada saat pemasangan baru akan dikenakan biaya sebesar Rp 10.000,-* (sepuluh ribu rupiah) per meter.c. Biaya pemindahan atau perubahan alamat dalam jaringan kabel aktif di kenakan biaya sebesar Rp 150.000,-*(seratus lima puluh ribu rupiah).d. Biaya pemasangan baru akan dikenakan sebesar Rp 300.000,- apabila pelanggan melakukan penyambungan kembali setelah pemutusan berlangganan dalam jangka waktu 3 bulan, pelanggan harus melakukan registrasi baru.Seluruh biaya diatas belum termasuk biaya tambahan PPN 10%.

1.

2.3.

4.

5.

1.

2.

3.

4.5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.12.

1.2.

3.4.

5.

6.7.

1.

2.3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

1.

2.

3.4.

5.

6.

7.

PASAL 6PEMBAYARAN

Pelanggan wajib membayar biaya berlangganan paling lambat tanggal 25 (dua puluh lima) untuk setiap bulannya.Pembayaran ditujukan ke rekening IM2 di bank yang ditunjuk dengan metode pembayaran yang berlaku dan tertera pada tagihan yang diterima Pelanggan. Pelanggan wajib mencantumkan Nama dan Customers ID pada saat melakukan pembayaran.Keterlambatan atau tidak diterimanya billing invoice, tidak dijadikan alasan untuk keterlambatan pembayaran.Dalam hal pembayaran penggunaan Jasa IM2 menggunakan Kartu Kredit, maka wajib mengisi formulir persetujuan pembayaran penggunaan Jasa IM2 melalui Kartu Kredit. Disyaratkan masa aktif (due date) kartu minimum 3 (tiga) bulan pada awal berlangganan. Pelanggan wajib memberitahu IM2 apabila masa aktif kartu kredit akan habis, bila Pelanggan lalai memberi-tahu masa jatuh tempo berlaku kartu kredit, maka akan berakibat pembekuan/ Pemblokiran (deaktivasi) jasa.Pajak yang timbul dari pelaksanaan kontrak berlangganan akan ditanggung oleh pelanggan dan dibayarkan kepada IM2 sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang perpajakan.

PASAL 7RESTITUSI

Restitusi tidak berlaku untuk jasa IM2 Pay TV.Restitusi tagihan atas gangguan internet dapat IM2 berikan dengan nilai perhitungan dimulai setelah gangguan terjadi minimal selama 72 jam berturut – turut (setara dengan 3 hari ber turut – turut).Dasar perhitungan restitusi adalah sebagai berikut :

(Y-72)–––––– x X720

X = Biaya BulananY = Jam Down (dalam bulan berjalan)720 = Jumlah Jam dalam 30 hari

Restitusi diberikan berdasar pada surat resmi yang dikirimkan oleh pelanggan, selambat–lambatnya 12 (dua belas) hari setelah terjadinya gangguan.Restitusi pelanggan akan diperhitungkan pada tagihan bulan berikutnya, pelanggan tetap berkewajiban untuk melunasi seluruh tagihan bulanan-nya terlebih dahulu..

PASAL 8BERHENTI, PEMBEKUAN/PEMBLOKIRAN (DEAKTIVASI), DAN PEMUTUSAN KONTRAK

Pelanggan dapat mengajukan permintaan berhenti berlangganan dengan terlebih dahulu memberitahu-kan secara tertulis kepada IM2 selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelum berhenti berlangganan.Pelanggan karena sebab apa pun dan pada tanggal berapa pun berhenti berlangganan Jasa IM2 pelanggan wajib melunasi seluruh tagihannya ( tidak ada perhitungan proporsional dan tanpa pengembalian uang), sebagaimana termaktub pada Pasal 6 ayat 6.1.Apabila Pelanggan dalam tempo 30 (tiga puluh) hari setelah tanggal batas akhir pembayaran tidak melakukan atau melalaikan kewajiban membayar biaya pemasangan (instalasi) dan biaya bulanan berlangganan sesuai ketentuan Kontrak ini, maka IM2 berhak melakukan pembekuan pelayanannya kepada Pelanggan dengan pemberitahuan terlebih dahulu.IM2 berhak secara sepihak memutuskan kontrak dalam hal : a. Pelanggan dalam tempo 1 (satu) bulan setelah pembekuan pelayanan, sebagaimana di sebutkan dalam Pasal 6 ini, tetap tidak melunasi kewajiban-kewajiban keuangannya, termasuk biaya denda keterlambatan (jika ada). b. Pelanggan melakukan pelanggaran terhadap ketentuan-ketentuan dalam Kontrak ini. c. Pemutusan kontrak akan diikuti oleh pemindahan seluruh peralatan IM2 dan/atau pihak lain yang ditunjuk oleh IM2 dan seluruh biaya yang telah dibayarkan dianggap hilang. Pembekuan/Peblokiran dan pemutusan Jasa IM2, tidak menghapuskan kewajiban Pelanggan untuk melunasi seluruh kewajibannya yang terhutang sampai dengan tanggal pemutusan tersebut.

PASAL 9PENYAMBUNGAN KEMBALI

Pemasangan kembali (re-instalasi) karena pemutusan akan dilakukan setelah Pelanggan melunasi tunggakan-tunggakan berikut dendanya (apabila ada).Pemasangan kembali (re-instalasi) karena pencabutan atau pemutusan akan diberlakukan sebagai tindakan pemasangan (instalasi) baru setelah Pelanggan melunasi seluruh tunggakan dan denda sebagaimana dimaksud pada Ayat (1) Pasal ini dan Pelanggan akan dikenakan biaya pemasangan baru.

PASAL 10FORCE MAJEURE

Force Majeure adalah kejadian-kejadian yang diakibatkan keadaan-keadaan di luar kekuasaan para pihak yang mengakibatkan terhentinya atau tertundanya pelaksanaan Kontrak, termasuk namun tidak terbatas pada bencana alam, taufan, kebakaran, wabah penyakit, ledakan, banjir, pemogokan, sabotase, kerusuhan dan huru-hara, peraturan dan atau pemberlakuan Peraturan/Kebijakan Pemerintah yang baru.Setiap kejadian yang bersifat Force Majeure, harus diberitahukan kepada pihak lainnya, paling lambat 7 (tujuh) hari setelah kejadian tersebut berakhir.Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu pihak sebagai akibat terjadinya Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab pihak lain.

PASAL 11PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Perselisihan yang timbul akibat dari pelaksanaan Kontrak ini, akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat.Jika tidak dapat diselesaikan dengan jalan musyawarah, kedua belah pihak sepakat untuk meminta penyelesaian kepada badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI) untuk diputus oleh arbiter-arbiter menurut Peraturan Prosedur BANI.Ketentuan-ketentuan dalam Kontrak ini tetap berlaku dan para pihak tetap melaksanakan hak dan kewajibannya masing-masing sampai perselisihan atau perbedaan pendapat, mendapat penyelesaian, baik hasil musyawarah maupun berdasarkan putusan BANI yang berkekuatan Hukum yang tetap

PASAL 12LAIN-LAIN

Apabila ada hal-hal yang belum diatur dalam Kontrak ini, maka hal-hal tersebut akan diatur dan ditetapkan kemudian secara tertulis dengan tetap memperhatikan ketentuan-ketentuan dan peraturan intern IM2 dan hukum yang berlaku di Indonesia.Apabila terjadi perbedaan data antara IM2 dengan Pelanggan, maka data yang akurat adalah data yang ada pada IM2.Kontrak ini tunduk pada hukum yang berlaku di Indonesia.

1.

2.

3.4.

5.

6.

7.

1.2.

3.

4.

5.

1.

2.

3.

4.

5.

1.

2.

1.

2.

3.

1.

2.

3.

1.

2.

3.

“Dengan ini saya menyatakan bahwa saya secara sadar telah membaca dan mengerti Ketentuan & Syarat Berlangganan diatas serta telah mendapatkan penjelasan yang jelas dan lengkap mengenai Layanan IM2 Prime dari petugas IM2 ”(Tulis kembali pernyataan diatas)

_____________, Tgl__________________________

_____________________ Tanda Tangan Pelanggan

PERNYATAAN PELANGGAN

Keterangan Promo IM2 FiTTPeriode Promo :Jenis Item yang dikenakan Promo :

Keterangan :