formulir beasiswa sobat bumi.doc
TRANSCRIPT
LAMPIRAN DOKUMEN - DOKUMEN
FORMULIR PENDAFTARAN
FORM DATA DIRI
A
1. Data Pribadi
Nama Lengkap
:
A
I
N
U
S
A
F
I
R
A
C
O
R
N
I
Tempat, Tanggal Lahir
:
S
U
R
A
B
A
Y
A
,
2
0
-
M
E
I
-
1
9
9
5
Agama
:
I
S
L
A
M
Jenis Kelamin
:
Pria
X
Wanita
Status
:
Menikah
X
Belum Menikah
No KTP (NIK)
:
3
2
7
5
0
8
6
0
0
5
9
5
0
0
3
0
Alamat (sesuai dg KTP)
:
J
A
T
I
B
E
N
I
N
G
E
S
T
A
T
E
B
L
O
K
G
8
RT/RW
:
0
1
4
/
0
1
3
Desa
:
J
A
T
I
B
E
N
I
N
G
Kecamatan
:
P
O
N
D
O
K
G
E
D
E
Kota / Kabupaten
:
B
E
K
A
S
I
Provinsi
:
J
A
W
A
B
A
R
A
T
Kode Pos
:
1
7
4
1
2
Status Tempat Tinggal
:
X
Kost
Sewa
Ikut Saudara
Orang Tua
Alamat Tempat Tinggal
:
P
U
R
I
A
L
A
M
A
N
D
A
B
0
4
J
L
H
A
J
I
A
H
M
A
D
N
O
2
4
K
U
K
U
S
A
N
T
E
K
N
I
K
Provinsi
:
J
A
W
A
B
A
R
A
T
Kota / Kabupaten
:
D
E
P
O
K
Kode Pos
:
1
6
4
2
5
No. Telepon Rumah
:
-
No. Seluler (HP)
:
0
8
1
2
-
1
8
9
7
8
1
8
9
:
a
i
n
u
s
a
f
i
r
a
@
g
m
a
i
l
.
c
o
m
A
i
n
u
S
a
f
i
r
a
C
o
r
n
i
:
s
a
f
i
r
a
i
n
u
Hobi
:
m
e
m
b
a
c
a
n
o
v
e
l
2. Data Keluarga
Nama Ayah
:
R
O
E
D
I
H
A
R
I
Y
A
N
T
O
Pekerjaan
:
P
E
G
A
W
A
I
N
E
G
E
R
I
S
I
P
I
L
Penghasilan / bulan
:
R
P
3
.
5
6
8
.
5
0
0
No. Telepon Rumah/ No Seluler
:
0
8
1
3
-
1
6
2
5
3
2
3
2
Nama Ibu
:
A
N
I
K
S
U
L
F
I
Y
A
H
Pekerjaan
:
P
E
G
A
W
A
I
N
E
G
E
R
I
S
I
P
I
L
Penghasilan / bulan
:
R
P
3
.
4
1
6
.
5
0
0
No. Telepon Rumah/ No Seluler
:
0
8
1
2
-
8
5
6
8
6
4
4
Alamat
:
J
A
T
I
B
E
N
I
N
G
E
S
T
A
T
E
B
L
O
K
G
8
RT/RW
:
0
1
4
/
0
1
3
Kel/Desa
:
J
A
T
I
B
E
N
I
N
G
Kecamatan
:
P
O
N
D
O
K
G
E
D
E
Kota / Kabupaten
:
B
E
K
A
S
I
Provinsi
:
J
A
W
A
B
A
R
A
T
Kode Pos
:
1
7
4
1
2
Jumlah anak kandung yang menjadi tanggungan orang tua:
(belum menikah dan belum bekerja)
:
1
X
2
3
4-dst
FORM KETERANGAN INSTITUSI
B
Nama Institusi
:
U
N
I
V
E
R
S
I
T
A
S
I
N
D
O
N
E
S
I
A
Alamat Institusi
:
K
A
M
P
U
S
B
A
R
U
U
I
Kota / Kabupaten
:
D
E
P
O
K
Provinsi
:
J
A
W
A
B
A
R
A
T
Kode Pos
:
1
6
4
2
4
No. Telepon
:
+
6
2
2
-
1
7
8
6
2
2
2
2
No. Fax
:
-
Nomor Induk Mahasiswa
:
1
2
0
6
2
6
3
3
3
2
Tahun Masuk
:
2
0
1
2
Nama Fakultas
:
F
A
K
U
L
T
A
S
T
E
K
N
I
K
Nama Jurusan
:
T
E
K
N
I
K
K
I
M
I
A
Nama Prodi
:
T
E
K
N
I
K
K
I
M
I
A
IP Komulatif
:
3
.
6
1
*) Institusi bisa diganti sekolah / universitas
FORM PENDIDIKAN
C
JENJANG
INSTITUSI
TAHUN MASUK
TAHUN KELUAR
NILAI AKHIR
(SD / MI) *
SDN 04 PAGI
2000
2006
8.1
(SMP / MTS) *
SMPN 27 Jakarta
2006
2009
8.7
(SMK / SMA / MA) *
SMAN 14 Jakarta
2009
2012
8.64
(D3 /S1 / S2 / S3) *
* ) Lingkari Sesuai Pilihan
DATA ORGANISASI
D
NO.
NAMA ORGANISASI
JABATAN
TINGKAT
TAHUN MASUK
TAHUN KELUAR
1
Badan Eksekutif Mahasiswa
Badan Pengurus
Fakultas Teknik UI
2012
2013
Kontribusi Terbesar:
Sebagai badan pengurus bidang pendidikan, kontribusi yang diberikan adalah pembuatan bank soal seperti diktat teknik yang ditujukan kepada mahasiswa Fakultas Teknik universitas Indonesia. Selain itu, pada penyelenggaraan berbagai acara yang berhubungan dengan pendidikan di Fakultas Teknik seperti Malam Apresiasi Prestasi.
2
Petroleum Festival 2014
Penanggung Jawab Bidang Sponsorship
Fakultas Teknik UI
2014
2014
Kontribusi Terbesar:
Sebagai penanggung Jawab bidang sponsorship, saya berkontribusi dengan membantu mencarikan dana untuk terselenggaranya acara Petroleum Festival dari berbagai perusahaan. Saya bertanggung jawab untuk mengajukan proposal kepada berbagai perusahaan guna menjalin kerja sama sponsorship dengan acara Petrova.
3
Malam Apresiasi Prestasi 2014
Penanggung Jawab Bidang Acara
Fakultas Teknik UI
2014
2014
Kontribusi Terbesar:
Sebagai penanngung Jawab bidang Acara, saya berkontribusi dengan cara bertanggung jawab terhadap terselenggaranya acara Malam Apresiasi Prestasi 2014. Hal itu direalisasikan misalnya dengan cara pembuatan rundown acara tersebut, penentuan hari kapan acara akan dilaksanakan, mengatur jalannya acara selama acara berlangsung dan memastikan agar acara dapat berjalan dengan lancer dan sesuai dengan yang telah direncanakan.
FORM PRESTASI
E
NAMA LOMBA
TINGKAT
PERINGKAT
PESERTA
JABATAN
TEMPAT
TAHUN
Program Kreativitas Mahasiswa
DIKTI
-
Mahasiswa
-
-
2009
FORM PENGALAMAN KERJA
F
NO.
NAMA INSTANSI
BIDANG
JABATAN
PIMPINAN
TAHUN MASUK
TAHUN KELUAR
1
Insan Cerdas
Pendidikan
Pengajar
Nuruhli
2014
-
Deskripsi Kerja:
Sebagai pengajar, saya bekerja yaitu mengajar murid SMP atau SMA secara privat, yakni datang ke rumah. Pelajaran yang biasa diajarkan adalah kimia, matematika, dan bahasa indonesia
2
Deskripsi Kerja:
3
Deskripsi Kerja:
FORM PELATIHAN / SEMINAR / WORKSHOP
G
NO.
KATEGORI
JUDUL
PENYELENGGARA
SKALA
TAHUN
1
Nilai Manfaat:
2
Nilai Manfaat:
3
Nilai Manfaat:
KEMAMPUAN BAHASA
H
BAHASA
BICARA
MENGERTI
MENULIS
TIPE TEST
SKOR
TANGGAL
Indonesia
Ya
Ya
Ya
-
-
-
Inggris
Ya
Ya
Ya
TOEFL
501
Jerman
Ya
-
-
-
FORM REKOMENDASI
I
NAMA REKOMENDASI
JABATAN
NO. TELEPON
DATA TAMBAHAN
J
Apakah saudara pernah menerima beasiswa:
Ya
Tidak
Kalau Ya, dari:
NAMA BEASISWA
INSTANSI PEMBERI BEASISWA
PERIODE BEASISWA
NILAI BEASISWA
KESEHATAN
L
Jawablah masing - masing pertanyaan!
Apakah Anda secara periodik memeriksa kesehatan?
:
Ya
X
Tidak
Tahun berapa Anda terakhir menjalani pemeriksaan kesehataan?
:
2014
Apakah anda pernah dirawat di rumah sakit?
:
Ya
X
Tidak
(berkaitan dengan No. 3) Jika iya jelaskan untuk penyakit apa saja anda dirawat?
:
Apakah Anda saat ini sedang menjalani pengobatan? Jika iya jelaskan pengobatan apa?
:
T
I
D
A
K
Apakah anda mempunyai riwayat penyakit? Jika iya jelaskan
:
Y
A
Demam berdarah, Tipus dan Maag.
PENGEMBANGAN POTENSI DAERAH *)
K
Jawablah masing - masing pertanyaan dengan jelas sesuai dengan potensi di daerah anda!
1. Seperti apakah daerah tempat asal saya?
2. Potensi dan sumber daya apa yang ada di daerah saya tetapi belum teroptimalisasi?
3. Langkah apa yang saya lakukan untuk mengembangkan daerah saya terutama untuk menciptakan system pembangunan berkelanjutan dari daerah saya?
4. Tuangkan segala cita-cita, harapan, keinginan anda setelah lulus program beasiswa sobat bumi dalam 1 paragraf pendek pada kolom di bawah ini !
*) "daerah" bisa diganti sekolah / universitas
ALASAN PENGAJUAN BEASISWA DAN LAIN-LAIN
M
1. Apa motivasi anda untuk melamar Beasiswa Sobat Bumi?
2. Tindakan apa yang pernah Anda lakukan yang memberikan manfaat bagi orang lain dan paling berkesan bagi Anda? Mengapa Anda melakukan itu?
3. Sebutkan 3 (tiga) hal yang menjadi kekuatan karakter diri Anda dan 3 (tiga) hal yang menjadi kelemahan karakter diri Anda !
4. Apa rencana dan strategi Anda sebagai upaya penyelamatan Bumi?
5. Jelaskan mengapa kami harus memilih Anda menjadi Penerima Beasiswa Sobat Bumi?
6. Sebutkan minat Anda dalam bidang apa saja dan bakat apa saja yang Anda miliki?
DOKUMEN PENDUKUNG
N
Dokumen Pendukung yang harus dilengkapi:
1. Pas Foto ukuran 4 x 6
2. Copy KTM /
3. KTP
4. Kartu Keluarga
5. Copytranskripdilegalisir
6. Copy Kartu Rencana Study
7. Surat Rekomendasi Tokoh
8. Surat Rekomendasi Kampus
9. Surat Pernyataan Penerima Beasiswa Sobat Bumi
Lampiran 2SURAT PERNYATAAN PENERIMABEASISWA SOBAT BUMI PERTAMINA FOUNDATION
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama:
Tempat dan Tanggal Lahir:
Status:
Nomor Induk Pelajar / Mahasiswa:
Nomor KTP :
Fakultas/Jurusan :
Sekolah / Perguruan Tinggi :
Alamat :
RT . / RW . No. . Kelurahan
Kecamatan.........Kota
Kode Pos
Nomor Tlp/HP :
Dengan ini menyatakan bahwa setelah saya memahami, maka saya memutuskan untuk memenuhi ketentuan-ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Panduan Program Beasiswa Sobat Bumi Pertamina Foundation serta mengabdi kepada kepentingan Bangsa Indonesia.
Sebagai konsekuensinya saya bersedia dihentikan/penundaan untuk menerima beasiswa serta tidak akan melakukan tuntutan dan/atau gugatan dalam bentuk apapun kepada Pertamina Foundation, apabila hal-hal sebagai berikut:
- Lulus atau dikeluarkan dari sekolah / perguruan tinggi
- Meninggal dunia
- Menikah
- Melakukan pelanggaran dan ketentuan yang berlaku di sekolah / perguruan tinggi
- Mengundurkan diri sebagai penerima beasiswa Sobat Bumi Pertamina Foundation
- Indeks prestasi tidak memenuhi syarat
- Menerima beasiswa dari lembaga lain dalam waktu yang bersamaan
- Tidak melaporkan hasil belajar kepada Pertamina Foundation
- Tidak ikut dalam kegiatan yang diwajibkan oleh Pertamina Foundation
- Terlibat tindakan melanggar hukum / penyalahgunaan dan atau pengedaran obat-obat terlarang
- Memalsukan informasi yang dimuat dalam formulir aplikasi dan dokumen-dokumen sehubungan dengan pembuatan dan pelaksanaan perjanjian beasiswa ini
Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sadar dan tanpa paksaan dalam bentuk apa pun dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
--------------------------, -----------------------------
Tanda Tangan
------------------------------------------
Lampiran 3SURAT REKOMENDASI TOKOH MASYARAKAT
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama:Syamsudin, S.H
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan:
Instansi:
Alamat Lembaga
Tlp:
Faks:
E-mail:
Memberikan rekomendasi kepada:
Nama : Ainu Safira Corni
Fakultas: Teknik
Jurusan: Teknik Kimia
Perguruan Tinggi : Universitas Indonesia
Alamat: Jatibening Estate Blok G 8 No. 7. Pondok Gede. Bekasi
Isi rekomendasi:
Saya telah mengenal Ainu Safira Corni sejak 2 tahun yang lalu, yakni pada tahun 2012. Saya berinteraksi Ainu Safira Corni selama berada dalam yayasan ............ Aktivitas yang dilakukan oleh Ainu antara lain adalah ....... Saya merekomendasikan Ainu Safira karena ia .......
Sangat Baik
Baik
Cukup
Kurang
Kepemimpinan
Keterlibatan dalam komunitas
Kepercayaan diri
Kedewasaan
Kemampuan beradaptasi
Potensi untuk berkembang
Potensi untuk menjadi pemimpin
Idealisme terhadap kebenaran
Kemampuan akademik
--------------------------, -----------------------------
------------------------------------------
Lampiran 4
KOP UNIV
SURAT REKOMENDASI PERGURUAN TINGGI
No. xx/xx/xxxx
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah
Nama
:
.
NIP
:
.
Pangkat/Golongan
:
.
Jabatan
:
.
Instansi
:
.
Menyatakan bahwa mahasiswa dibawah ini:
Nama
:
.
NIM
:
.
Jurusan
:
.
Prodi
:
.
Adalah benar:
1. Sedang tidak menerima beasiswa dari pihak lain dan tidak ada ikatan dinas
2. Berkelakuan baik
3. Tidak pernah melanggar kode etik akademik Perguran Tinggi
4. Mahasiswa aktif Fakultas .. pada semester genap tahun ajaran ..
Dengan Pertimbangan di atas kami merekomendasikan untuk dapat mengikuti seleksi Beasiswa Sobat Bumi periode
Demikian surat ini di buat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
,
Wakil Dekan Bidang Akademik
NAMA LENGKAP
NIP. ..
Meterai
6.000