Formulir 1-1

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGENFormulir Pemetaan Masalah Pada Level Kegiatan

Nama Kegiatan

Jumlah Anggaran Kegiatan

Nama Program

SKPD

Tujuan PengendalianTahap Unsur dan Subunsur SPIP yang

Noproses Proses yang perlu dikendalikan, diperlukan untuk Pengendalian

manajemen

1 2 3 4

Keterangan: SRAGEN,

Penanggung Jawab Kegiatan

……………………………………………………..

NIP

Formulir 1-2

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGENFormulir Pemetaan Masalah Pada Level SKPD

SKPD

Nama Program

Jumlah Anggaran Program

Tujuan Pengendalian

Tahap proses Unsur dan Subunsur SPIP

No Proses yang perlu dikendalikan, yang diperlukan untukmanajemen Pengendalian

1 2 3 4

Keterangan:

Kepala SKPD

……………………………………………………..

NIP

Formulir 1-3

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SRAGENFormulir Pemetaan Masalah Pada Level Pemerintah Daerah

Tahapan Proses Manajemen

Tujuan PengendalianTahap Proses yang perlu Unsur dan Subunsur SPIP yang diperlukan untuk Pengendalian

No prosesdikendalikan,manajemen

1 2 3 4

Keterangan:

Penanggung Jawab Tahap Proses Manajemen

……………………………………………………..

NIP

Formulir 2-1

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGENFormulir Pemetaan Prioritas Pengendalian Pada Level Kegiatan

Nama Kegiatan

Jumlah Anggaran Kegiatan

Nama Program

SKPD

Tujuan Pengendalian

NoTahap proses manajemen Proses yang perlu dikendalikan, Unsur dan Subunsur SPIP yang diperlukan Skor ranking

untuk Pengendalian

1 2 3 4 5 6

Keterangan:

Penanggung Jawab Kegiatan

……………………………………………………..

NIP

Formulir 2.-1

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGENFormulir Pemetaan Prioritas Pengendalian Pada Level SKPD

SKPD

Nama Program

Jumlah Anggaran Program

Tujuan Pengendalian

NoTahap proses manajemen Proses yang perlu dikendalikan, Unsur dan Subunsur SPIP yang diperlukan Skor ranking

untuk Pengendalian

1 2 3 4 5 6

Keterangan:

Kepala SKPD

……………………………………………………..

NIP

Formulir 2.-2

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGENFormulir Pemetaan Prioritas Pengendalian Pada Level Pemerintah Daerah

Tahapan Proses Manajemen

Tujuan Pengendalian

NoTahap proses manajemen Proses yang perlu dikendalikan, Unsur dan Subunsur SPIP yang diperlukan Skor ranking

untuk Pengendalian

1 2 3 4 5 6

Keterangan:

Penanggung Jawab Tahap Proses Manajemen

……………………………………………………..

NIP

Formulir 3-1

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGENFormulir Identifikasi Infrastruktur Pengendalian Pada Level Kegiatan

Nama Kegiatan

Jumlah Anggaran Kegiatan

Nama Program

SKPD

Tujuan PengendalianNo Tahap proses manajemen Proses yang perlu dikendalikan, Unsur dan Subunsur SPIP yang diperlukan Infrastruktur Yang Dibutuhkan

untuk Pengendalian Untuk Pengendalian1 2 3 4 5

Keterangan:

Penanggung Jawab Kegiatan

……………………………………………………..

NIP

Formulir 3-2

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGENFormulir Identifikasi Infrastruktur Pengendalian Pada Level SKPD

SKPD

Nama Program

Jumlah Anggaran Program

Tujuan Pengendalian

NoTahap proses manajemen Proses yang perlu dikendalikan, Unsur dan Subunsur SPIP yang diperlukan Infrastruktur Yang Dibutuhkan

untuk Pengendalian Untuk Pengendalian1 2 3 4 5

Keterangan:

Kepala SKPD

……………………………………………………..

NIP

Formulir 3-3

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGENFormulir Identifikasi Infrastruktur Pengendalian Pada Level Pemerintah Daerah

Tahapan Proses Manajemen

Tujuan Pengendalian

NoTahap proses manajemen Proses yang perlu dikendalikan, Unsur dan Subunsur SPIP yang diperlukan Infrastruktur Yang Dibutuhkan

untuk Pengendalian Untuk Pengendalian1 2 3 4 5

Keterangan:

Penanggung Jawab Tahap Proses Manajemen

……………………………………………………..

NIP

Formulir 4- 1

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGENFormulir Perkiraan Kebutuhan Dana Pengendalian Pada Level Kegiatan

Nama Kegiatan

Jumlah Anggaran Kegiatan

Nama Program

SKPD

Tujuan Pengendalian

NoTahap proses Proses yang perlu Unsur dan Subunsur SPIP Infrastruktur Yang Dibutuhkan Perkiraan Anggaranmanajemen dikendalikan, yang diperlukan untuk Untuk Pengendalian

Pengendalian1 2 3 4 5 6

Keterangan:

Penanggung Jawab Kegiatan

……………………………………………………..

NIP

Formulir 4- 2a

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGENFormulir Perkiraan Kebutuhan Dana Pengendalian Pada Level SKPD

SKPD

Nama Program

Jumlah Anggaran Program

Tujuan Pengendalian

NoTahap proses Proses yang perlu Unsur dan Subunsur SPIP Infrastruktur Yang Dibutuhkan Perkiraan Anggaranmanajemen dikendalikan, yang diperlukan untuk Untuk Pengendalian

Pengendalian1 2 3 4 5 6

Keterangan:

Kepala SKPD

……………………………………………………..

NIP

Formulir 4- 3b

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGENFormulir Perkiraan Kebutuhan Dana Pengendalian Pada Level SKPD

SKPD

Nama Program

Jumlah Anggaran Program

Tujuan Pengendalian

NoTahap proses Proses yang perlu Unsur dan Subunsur SPIP Infrastruktur Yang Dibutuhkan Perkiraan Anggaranmanajemen dikendalikan, yang diperlukan untuk Untuk Pengendalian

Pengendalian1 2 3 4 5 6

Keterangan:

Kepala SKPD

……………………………………………………..

NIP

Formulir 4- 4

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGENFormulir Perkiraan Kebutuhan Dana Pengendalian Pada Level Pemerintah Daerah

Tahapan Proses Manajemen

Tujuan Pengendalian

NoTahap proses Proses yang perlu Unsur dan Subunsur SPIP Infrastruktur Yang Dibutuhkan Perkiraan Anggaranmanajemen dikendalikan, yang diperlukan untuk Untuk Pengendalian

Pengendalian1 2 3 4 5 6

Keterangan:

Penanggung Jawab Tahap Proses Manajemen

……………………………………………………..

NIP

Formulir 5- 1

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGENFormulir Rencana Tindak Pengendalian Untuk Level Kegiatan

Nama Kegiatan

Jumlah Anggaran Kegiatan

Nama Penanggung Jawab Kegiatan

Nama Program

SKPD

Tujuan Pengendalian

NoTahap proses Proses yang perlu Unsur dan Infrastruktur Yang Pembuatan Tata Cara Infrastruktur Infrastrukturmanajemen dikendalikan, Subunsur SPIP Dibutuhkan Untuk Tata Cara Diinisiasikan Dipasang Dapat

yang diperlukan Pengendalian Penggunaan Digunakanuntuk Infrastruktur

Pengendalian

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Keterangan:

Kepala SKPD

……………………………………………………..

NIP

Formulir 5- 2

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGENFormulir Rencana Tindak Pengendalian Untuk Level SKPD

SKPD

Nama Program

Jumlah Anggaran Program

Tujuan Pengendalian

NoTahap proses Proses yang perlu Unsur dan Infrastruktur Yang Pembuatan Tata Cara Infrastruktur Infrastrukturmanajemen dikendalikan, Subunsur SPIP Dibutuhkan Untuk Tata Cara Diinisiasikan Dipasang Dapat

yang diperlukan Pengendalian Penggunaan Digunakanuntuk Infrastruktur

Pengendalian1 2 3 4 5 6 7 8 9

Keterangan:

Ketua Pelaksana Harian Satgas SPIPPemerintah KABUPATEN SRAGEN

……………………………………………………..

NIP

Formulir 5- 3

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGENFormulir Rencana Tindak Pengendalian Untuk Level Pemerintah Daerah

Tahapan Proses Manajemen

Tujuan Pengendalian

NoTahap proses Proses yang perlu Unsur dan Infrastruktur Yang Pembuatan Tata Cara Infrastruktur Infrastrukturmanajemen dikendalikan, Subunsur SPIP Dibutuhkan Untuk Tata Cara Diinisiasikan Dipasang Dapat

yang diperlukan Pengendalian Penggunaan Digunakanuntuk Infrastruktur

Pengendalian1 2 3 4 5 6 7 8 9

Keterangan:

Sekretaris Kepala DaerahPemerintah KABUPATEN SRAGEN

……………………………………………………..

NIP

Formulir 5- 4

PEMERINTAH PROVINSI XYZFormulir Penetapan Rencana Tindak Pengendalian KABUPATEN/KOTA/Kota

Tahapan Proses Manajemen

Tujuan Pengendalian

NoTahap proses Proses yang perlu dikendalikan, Unsur dan Infrastruktur Yang Dibutuhkan Untuk Pengendalianmanajemen Subunsur SPIP

yang diperlukanuntuk

Pengendalian1 2 3 4 5

mmmmmmm,

GubernurProvinsi XYZ

……………………………………………………..

Formulir 6- 1

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGENFormulir Skedul Kerja Pelaksanaan SPIP Untuk Kegiatan

Nama Kegiatan

Jumlah Anggaran Kegiatan

Nama Program

SKPD

Tujuan Pengendalian

No,Proses yang Unsur dan Subunsur Infrastruktur Yang RealiasiTanggal Realisasi Realisasi Realisasi Realisasi Jumlah

perlu SPIP yang diperlukan Dibutuhkan Untuk Penyerapan Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Peman-dikendalikan, untuk Pengendalian Pengendalian Anggaran Tata Cara disebar- Instrumen Penggunaan tauan

Dibuat luaskan terpasang Pertama1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keterangan:

Penanggung Jawab Kegiatan

……………………………………………………..

NIP

Formulir 6-2

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGENFormulir Skedul Kerja Pelaksanaan SPIP Untuk SKPD

SKPD

Nama Program

Jumlah Anggaran Program

Tujuan Pengendalian

No,Proses yang Unsur dan Subunsur Infrastruktur Yang RealiasiTanggal Realisasi Realisasi Realisasi Realisasi Jumlah

perlu SPIP yang diperlukan Dibutuhkan Untuk Penyerapan Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Peman-dikendalikan, untuk Pengendalian Pengendalian Anggaran Tata Cara disebar- Instrumen Penggunaan tauan

Dibuat luaskan terpasang Pertama1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keterangan:

Kepala SKPD

……………………………………………………..

NIP

Formulir 6- 2

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGENFormulir Skedul Kerja Pelaksanaan SPIP Untuk KABUPATEN/KOTA

Tahapan Proses Manajemen

Tujuan Pengendalian

No,Proses yang Unsur dan Subunsur Infrastruktur Yang RealiasiTanggal Realisasi Realisasi Realisasi Realisasi Jumlah

perlu SPIP yang diperlukan Dibutuhkan Untuk Penyerapan Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Peman-dikendalikan, untuk Pengendalian Pengendalian Anggaran Tata Cara disebar- Instrumen Penggunaan tauan

Dibuat luaskan terpasang Pertama1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keterangan:

Ketua Pelaksana Harian Satgas SPIPPemerintah KABUPATEN SRAGEN

……………………………………………………..

NIP

Formulir 7- 1

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

Formulir Hasil Pemantauan Atas Pelaksanaan Pengendalian Pada Level Kegiatan

Tanggal PemantauanTahap Proses Manajemen Yang DipantauProses Manajemen Yang Dipantau PengendaliannyaSKPD

1. Permasalahan Pengendalian

No Permasalahan Penyebab Akibat Solusi SementaraPengendalian

2. Permasalahan Yang Terjadi Tetapi Bukan Permasalahan Pengendalian

No Permasalalahan

3. Pelaksana Pemantauan

No Nama/Jabatan Tanda Tangan

1

2

Formulir 7- 2

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

Formulir Hasil Pemantauan Atas Pelaksanaan Pengendalian Pada Level Kegiatan

Tanggal PemantauanTahap Proses Manajemen Yang DipantauProses Manajemen Yang Dipantau PengendaliannyaSKPD

1. Permasalahan Pengendalian

No Permasalahan Penyebab Akibat Solusi SementaraPengendalian

2. Permasalahan Yang Terjadi Tetapi Bukan Permasalahan Pengendalian

No Permasalalahan

3. Pelaksana Pemantauan

No Nama/Jabatan Tanda Tangan

1

2

Formulir 7- 3

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

Formulir Hasil Pemantauan Atas Pelaksanaan Pengendalian Pada Level Kegiatan

Tanggal PemantauanTahap Proses Manajemen Yang DipantauProses Manajemen Yang Dipantau PengendaliannyaSKPD

1. Permasalahan Pengendalian

No Permasalahan Penyebab Akibat Solusi SementaraPengendalian

2. Permasalahan Yang Terjadi Tetapi Bukan Permasalahan Pengendalian

No Permasalalahan

3. Pelaksana Pemantauan

No Nama/Jabatan Tanda Tangan

1

2