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FORMULARIO FAE - EDUCACION NO FORMAL 2013 -IMPLEMENTACIÓN Y MEJORAMIENTO CURRICULAR

Concurso: FAE - Educacion no formal 2013 - Implementación y mejoramiento

curricular

Antecedentes del Postulante (representante del proyecto)

Tipo de persona:

Persona Natural o Representante Legal de Personas Jurídicas

1. Antecedentes Personales

Nombres:

Apellido Paterno:

Apellido Materno:

Nacionalidad:

Rut:

Género:

Fecha de Nacimiento:

Edad:

Profesión u Oficio:

2. Dirección

Dirección:

Ciudad:

Comuna:

País

Código Postal:

3. Antecedentes de Contacto

Teléfono fijo o móvil:

Correo electrónico:

Página Web:

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1. Identificación Persona Jurídica

Razón Social:

Rut/Rol:

Tipo de sociedad:

Fecha de Constitución:

Dirección:

Ciudad:

Comuna:

País

Código Postal:

Teléfono fijo o móvil:

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CV Responsable y Equipo de Trabajo

N° Rut Nombre Apellido Paterno Apellido Materno

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Formulación

1. Antecedentes de la Institución

Nombre, comuna, RBD o Rut si corresponde

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2. Resumen Ejecutivo

Explica en breves palabras de qué se trata tu proyecto

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3. Diagnostico de la Institución

caracterización de la institución

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4. Objetivos del proyecto

Explica brevemente los objetivos seleccionados y cómo se aplican a tu proyecto en particular.

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5. Justificación del proyecto

Focalización, razón por la cual el proyecto debe realizarce

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6. Descripción del proyecto

Contenidos, estrategias, acciones a desarrollar.

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7. Resultados esperados

resultados del proceso y metas a corto plazo

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Actividades

N° Descripción País Ciudad Fecha de inicio Fecha de término

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Honorarios Equipo de Trabajo

N° Descripción Rut Total Mes 1 Mes 2 Mes 3 Mes 4 Mes 5 Mes 6

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N° Descripción Rut Total Mes 7 Mes 8 Mes 9 Mes 10 Mes 11 Mes 12

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1. Gastos de Inversión

N° Descripción de la Inversión Mes 1 Mes 2 Mes 3 Mes 4 Mes 5 Mes 6

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N° Descripción de la Inversión Mes 7 Mes 8 Mes 9 Mes 10 Mes 11 Mes 12

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2. Gastos Operativos

N° Descripción del Gasto Mes 1 Mes 2 Mes 3 Mes 4 Mes 5 Mes 6

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N° Descripción del Gasto Mes 7 Mes 8 Mes 9 Mes 10 Mes 11 Mes 12

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4. Cofinanciamiento

N° Descripción del Aporte Monto Nombre de la persona

que hace el aporte

Rut Teléfono Correo electrónico

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Presupuesto

Gastos del proyecto:

Subtotal inversión $

Subtotal operación $

Subtotal honorarios $

Total gastos $

Cofinanciamiento:

Aportes Pecuniarios Corresponde al % del total solicitado al CNCA

Resumen del presupuesto para el proyecto:

Costo total del proyecto $

% de Aportes sobre lo solicitado al CNCA

Monto solicitado a CNCA $

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Documentos Adjuntos

A. Documentos requeridos obligatorios

N° Nombre Descripción Si No

1 Declaración de principios Documento que incluya, misión,visión, objetivos y principalesactividades. Y acreditación delas versiones anteriores de losproyectos de educación.

2 Documento que acredite el tipode persona jurídica que postula

Documento que acredite quetipo de persona jurídica(persona jurídica sin fines delucro)

3 Nomina de integrantes delequipo

Nómina de los integrantes delequipo internos y externos delos que trabajarán en elproyecto.

4 Carta de apoyo derepresentante legal

Carta donde el representantelegal apoye el proyecto

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C. Documentos voluntarios

N° Nombre Descripción Adjunta Documento

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1.

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4.

5.

Declaración Jurada

Declaro no estar afecto a ninguna de las causales de inhabilidad, prevenidas y sancionadas en el título “De las inhabilidades”,

numeral tercero, Capítulo II de las bases de concurso.

Entiendo que mi postulación no procederá si se omiten antecedentes definidos como obligatorios por las bases del concurso.

Declaro hacerme responsable por la veracidad de mis declaraciones, que toda la información entregada es verdadera y que

resulta conforme con la normativa vigente, particularmente con las bases de postulación para este concurso, las que he

leído, entendido y aceptado.

Exonero de cualquier tipo de responsabilidad al Consejo Nacional de la Cultura y las Artes por información falsa,

defectuosa o errónea que, dolosa o culpablemente, le haya suministrado.

Declaro haber leído y aceptado los términos y condiciones de uso publicados en el portal, en consonancia con lo establecido

por la Ley N° 19.628 sobre protección de la vida privada y sus posteriores modificaciones.