FORMULAIRE DE TVA

Compagnie : ……………………………………………………………………………………………

Sinistre : ……………………………………………………………………..…………………………………

Risque sinistré : …………………………………………………………………………………

Le soussigné…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Domicilié à ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Exerçant la profession de ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………… Déclare sur l’honneur Ne pas être assujetti à la T.V.A

Ne pas pouvoir déduire la T.V.A relative au(x) bien(s) sinistré(s) Pouvoir déduire la T.VA. relative au(x) bien(s) sinistré(s)

Totalement

Partiellement ........................... %

Numéro de TVA : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Compte bancaire sur lequel l’indemnité peut être versée : BE ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………

Au nom de Mr - Mme……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Fait à ………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………… le ………..…….……. /……….…..……….. /……….…..………..……..

SIGNATURE (pour une société : nom du représentant + signature)