Formulación de Proyectos de Investigación y de intervención en Salud Pública y Salud AnimalHernán Málaga Con la colaboración del Dr. Néstor Falcón

Editorial Universitaria URP

Bioética en la Investigación Animal y Humana

El propósito principal de la investigación médica en seres humanos y en animales es mejorar los procedimientos

preventivos, diagnósticos y terapéuticos, y también comprender la etiología y patogenia de las enfermedades.

Principios básicos

Respetos por las personas: agentes autónomos e individuos con autonomía disminuida.

Beneficencia: no hacer daño y acrecentar al máximo los beneficios y disminuir los daños posibles.

Justicia:”justicia en la distribución” son distinciones basadas en experiencia, edad, carencia, competencia, mérito y posición algunas veces constituyen criterios que justifican un tratamiento diferente para propósitos diferentes

El proyecto y el método de todo procedimiento experimental en seres humanos y en animales , debeformularse claramente en un protocolo experimental. Este debe enviarse, para consideración,comentario, consejo, y cuando sea oportuno, aprobación, a un comité de evaluación éticaespecialmente designado, que debe ser independiente del investigador, del patrocinador o decualquier otro tipo de influencia indebida

Normas para el uso de animales de laboratorio

1.- Respeto por la vida.

2.- Procedimientos orientados hacia mejora de salud humana o animal.

3.- Número de animales debe limitarse. Utilizar principio de tres 3Rs. Reemplazo, reducción, refinamiento.

4.- Personal calificado.

5.- Infraestructura segura.

6.- Alojamiento adecuado y cumplir parámetros internacionales.

INEQUIDADES EXISTEN A NIVEL NACIONAL COMO A NIVEL LOCAL

TIPOS DE INEQUIDADES EXISTENTES

Las inequidades en salud producto de las diferencias en las condiciones de vida, derivadas de la falta de justicia social

Las inequidades en el acceso a los servicios de salud y dentro de estas inequidades en el acceso a servicios de alta calidad, determinadas por una mala distribución de respuestas a las necesidades de asistencia sanitaria, derivadas de la falta de Justicia Sanitaria

Equidad Horizontal = Asignación de recursos iguales ante igual necesidad

Equidad Vertical = Asignación de recursos diferentes para diferentes niveles de necesidad (OPS 1999)

ES ETICO FOCALIZAR Y/O PRIORIZAR EN SALUD PUBLICA

ENFOQUE DE RIESGO

BUSCA INDIVIDUOS CON MAYOR PROBABILIDAD EN TENER UN PROBLEMA

ENFOQUE DE OPORTUNIDAD DE VIDA

BUSCA POLACIONES CON MAYOR PROBABILIDAD DE TENER MULTIPLES PROBLEMAS

PRIORIZACION DE PROBLEMAS

PRINCIPIO VALIDO EN SALUD PUBLICA, QUE ENTRA EN CONFLICTO CON LOS CLINICOS TRADICIONALES, QUE UTILIZAN TODAS LAS

INTERVENCIONES POSIBLES EN UN PACIENTE (MORROW, R. et al 1995)

Para la utilización de la focalización y priorización, en el caso de aplicar medidas de justicia sanitaria, se utilizaran los siguientes criterios:

1) incidencia y severidad,

2) complejidad del problema,

3) costo-efecto

y en el caso de justicia social, serán:

1) intensidad del incremento o disminución

de las pérdidas,

2) satisfacción de los receptores,

3) costo-beneficio (Málaga, H. 2002).

Áreas de Investigación

Entre Los Proyectos de salud animal, destacan los ensayos clínicos para drogas y vacunas, las nuevas pruebas de diagnóstico y tamizaje y los estudios epidemiológicos.

En Reproducción animal, técnicas de manejo de semen y estudios de consanguinidad .

En Sistemas de Producción: nuevas técnicas de alimentación y nutrición animal y en Salud Pública temas de epidemiologia y control de zoonosis y producción de alimentos inocuos, para el ser humano.

¿Qué investigar?

Definida la política, si nos encontramos frente a un problema, que se enmarca dentro de las prioridades y, este requiere una intervención y no sabemos como hacerla, nos encontramos frente a una necesidad de investigación

Objetivo

Para reconocer el Objetivo, se delimitara inicialmente el Norte, luego el marco conceptual o teórico, mediante el cual reconocemos los factores que revelan una condición de causa-efecto, un problema es tanto más complejo, mientras más estructurales son sus condicionantes.

En este marco teórico del problema, se identifican la variable o variables independientes que se asume lo determinan.

El marco teórico, se establece en base a la revisión bibliográfica sobre el estado del arte del problema a intervenir. Por medio de ella se reconocerán las Variables independiente, que se conocen como factores determinantes de la existencia del mismo (variable dependiente).

El método epidemiológico tradicional reconoce como factores productores de enfermedad al desequilibrio: Agente, Huésped y medio ambiente , al que Lalonde ,le añadió ,otra fuente de desequilibrio, cual es la respuesta de los servicios de Salud, denominando a los factores del Huésped, Hábitos y estilos de vida y al Agente, aspectos biológicos (Lalonde,M.A.,1974).

En mi práctica de salud animal, las fuentes de desequilibrio (variables), las caracterizo como: Aspectos de manejo, ambientales, biológicos, y respuestas del Estado y de la Sociedad Civil, y para los problemas de Salud Pública en vez de manejo conservo la denominación de Lalonde de hábitos y estilos de vida, elaborando el Cuadro siguiente ,en donde además a cada variable identificada, le haremos la cita correspondiente, salvo el reconocimiento de la variable que influye en el problema, sea de consenso:

Violencia como Problema de salud pública

Hábitos y estilos de vida

Ambiental Biológico Respuestas del Estado y de la Sociedad

NocturnidadVacacionesFines de semanaPago de Quincena(Villaveces, et al,2000)Uso Inadecuado del tiempo libreConsumo de alcohol y drogas

Baja escolaridad(Málaga,H.2009)DesempleoInadecuada distribución de RiquezaVeranoCinturones urbano marginales

Varones 15-40 años(Málaga,H.2009)Conductores negligentes y violentos Expuestos en la madrugada(Cisneros, G.et al 2008)

Política Nacional posterga el medio RuralInstituciones Policiales y judiciales, desarticuladas y desprestigiadasControles inadecuadosDisponibilidad de armas de fuego

ALTA INCIDENCIADE MUERTES VIOLENTAS

Accidentes de tránsito y lesiones de causa

externa

Conductoresnegligentesy violentos

Expuestos enlas madrugadas Disponibilidad

de arma de fuego

Acceso inadecuadoal alcohol y drogas

Controles inadecuados

Política nacionalposterga elmedio rural

Instituciones desarticuladas ydesprestigiadas

CinturonesUrbano

marginales

Inadecuada distribuciónde riquezas

Bajaescolaridad

Consumo de Alcohol y

Drogas

Uso Inadecuado del Tiempo Libre

VacacionesFeriados, Fines deSemana, Pago de

quincena

Nocturnidad

Hábitos y estilos de vida Ambiental Biológico

Respuestas del Estado

y de la sociedad

Varones 15-40 años

Desempleo Verano

Árbol del Problema

MODELO MULTINIVEL DE DETERMINANTES DE LA VIOLENCIA EN EL PERÚ

Ruiz I., Urbano C., Malaga H, Pun Chinarro M. basado en Dahlgren & Whitehead,1991 Publicado en MOPECE 2001 OPS

Pobreza ExtremaInadecuada distribución de la riqueza.Cinturones Urbano Marginales

Practicas y Ritos Culturales ancestrales

Condiciones laborales inadecuadas(Desempleados ,Informalidad, Pagos quincena en Viernes, Bajo nivel de escolaridad)

Exclusión SocialMarginalidad/Desempleo/Baja escolaridadInstituciones desarticuladas y desprestigiadasControles inadecuados/Impunidad/Disponibilidad de armas de fuegoPolítica Nacional posterga el medio RuralNo existe Política de Estado para disminuir la violencia

Ferias/Fiestas Fines de semana y Feriados

Limitado acceso a servicios de saludAusencia de actividades de Prevención.Sistema de vigilancia epidemiológica de la violencia incipiente

Preferencias y estilos de vidaBaja percepción de riesgo de accidentes de transitoAcceso a alcohol – drogasInadecuado estimulo por medios masivos: TV, Cine, etc.Machismo, EgocentrismoUso inadecuado del tiempo libre

Antecedentes Familiares Violentos.Desarrollo de la personalidad inapropiadamenteVarones de 15-40 años

Organizaciones Comunales no involucradasOrganizaciones de base no involucradasPoco control socialTrabajo comunal poco difundidoMuy pocos municipios trabajan en al prevención de la violencia

Árbol de objetivos: reducción de la violencia

Hábitos y Estilos de Vida

Limitar Nocturnidad

Ambiental

IncrementarEscolaridad

Fomentar Empleo

Equidad Distribución Riqueza

Programa Desarrollo Urbano-Marginal

Biológico

RecreaciónAlternativa para jóvenes

Respuestas Estado y de laSociedad

Priorizar DesarrolloPoblación RuralExcluida Fortalecer

Instituciones decontrol

Limita Consumo Alcohol y Drogas

Cambio de Armas por Dinero?

Restricción porte dearmas

Control Alcoholemia

Disminuyen accidentes de tránsito yviolencia

Disminuyemigracióncampo-ciudad

Reducción de Violencia

Ley Zanahoria

Sistema de Vigilancia Epidemiológica

Controles de velocidad y buenestado de los vehículos

Resultados esperados

R1: Ordenanza sobre Restricción de Horarios de Expendio de licores, establecida.

R2: Observatorio de la Violencia coordinado entre las Institucioners :Salud ,Policia, Municipalidad ,Bomberos ,Fiscalía, etc. y Comunidad en General.

R3: Incremento de la Escolaridad.

R4: Estrategia de Escuelas Saludables en funcionamiento en el Municipio.(Proyectos definidos ,ejecutados y evaluados, por la Comunidad Educativa en Funcionamiento).

R5: Plan de Fomento del empleo juvenil, establecido.

R6: Programa de Recreación Alternativa, establecido.

R7: Programa de Fortalecimiento de las Instituciones de Control, establecido.

R8: Ordenanza de Restricción de porte de armas, establecida.

R9: Estrategia de Municipios saludables, establecida en el Municipio (La comunidad establece, ejecuta y evalúa proyectos de Desarrollo Humano Sostenible).

R10: Plan de Comunicación masiva del Proyecto, establecido.(Málaga,H. 2010)

ensayos clínicos de vacunas

evalúa la protección conferida en X especie, frente al desafío experimental del agente etiológico, será necesaria la presencia de un Grupo Control, si se trata de una vacuna que se hipotéticamente es superior a las vigentes, el Control, lo constituirán animales vacunados con el inmunogeno actualmente usado, si no existe una vacuna disponible, los controles podrían ser animales sin vacunar.

Resultados Experimentales:

R1. Grupo Control con n individuos desafiados al día n de nacidos (Previa definición de criterios de inclusión y exclusión).

R2 Grupo Vacunado con n individuos desafiados al día n de nacidos (Previa definición de criterios de inclusión y exclusión).

R3 Constitución de dos Base de datos

R4 Análisis Estadístico comparativo entre las dos bases de datos

R5 Elaboración de los Resultados

R6 Discusión de los Resultados

R7 Redacción de la Tesis

R8 Sustentación de la Tesis

R9 Impresión de la Tesis

Marco Lógico“ Efecto de la levadura de cerveza (Saccharomyces cerevisiae) sobre los parámetros productivos y morfometría intestinal en cuyes (Cavia porcellus) durante la fase de crecimiento y engorde”,Bazay,G.2011

Resumen Narrativo Indicadores Verificación de la Fuente Supuestos

META: Libre Exportación de cuyes

Carne de cuy libre de antibióticos Certificados de Exportación de SENASA

PROPÓSITO: Medir el efecto de la levadura de cerveza en parámetros productivos

Disminución de un 3% en el Índice de Conversión de alimentosAumenta altura de vellosidades:20% Duodeno15% IleónAumento Profundidad de criptas:15% Duodeno8% Yeyuno6% Ileón

Registro de Parámetros productivosRegistro de morfometria intestinal

Estado incentiva uso de Probióticos en crianza de cuyes

R1: Ensayo Piloto para estimar tamaño de muestra y probar instrumentos(grupo con antibióticos vs Grupo con levadura de cerveza)R2: Constitución de lotes de muestra para ensayo con levadura de cerveza.R3: Constitución de lotes de muestra para ensayo con antibióticosR4: Comparación de resultadosR5: DiscusiónR6: SustentaciónR7: Impresión

1: Tamaño de muestra establecido

2:100% de muestras examinadas

3: 100% de muestras examinadas

4: Resultados estadísticos obtenidos5: Discusión realizada y aprobada por Director y asesores de tesis.6: Aprobación del Jurado7: Original y copias impresas

1-4 : Instrumentos de campo y Laboratorio

5: Constancia de Revisión de Tesis6: Constancia de Sustentación

Criadores permiten el trabajoRecursos materiales y de equipo suficientes para la realización del trabajo

Formulación de Indicadores

El alcance de cada Objetivo debe tener una forma de comprobación y esta se verifica, a través del Indicador, el cual debe ser:

Independiente, es decir que un indicador solo puede servir para medir el logro de un solo nivel de objetivos.

Razonable, al medir auténticamente su logro, caracterizando lo importante del Objetivo.

Verificable, es decir que pueda tener fuentes de comprobación, como encuestas, sistemas de vigilancia, etc.

Enfocados en cantidad, calidad y tiempo.

Los indicadores se formulan para el Fin, Propósito y resultados esperados, ya que para las actividades, estos corresponden a los insumos.

Costo-efecto

para tomar una decisión, basada en el costo efecto, no es suficiente decir que hay un efecto (respuesta: si o no), sino mas bien, cual es la magnitud del efecto (2).

Evaluación Costo-beneficio

Para determinar si un Proyecto de Inversión, es económicamente rentable, técnicamente factible y óptimo, es decir con una minimización de costos, esfuerzos y tiempo, se utiliza comúnmente la técnica de análisis costo-beneficio (7), que asegurará una tasa interna de retorno satisfactoria con los recursos invertidos (8),lo que justifica la viabilidad económica del proyecto y permita una decisión sobre la conveniencia definitiva de la inversión.

La valorización de la vida humana tiene profundos problemas éticos, pudiéndose solventar estos con medidas indirectas, por ejemplo si a través de la intervención se incrementa la escolaridad de una comunidad, este incremento se puede utilizar sin reparos, midiendo el incremento de su productividad, y así indirectamente medir el beneficio del proyecto.

Tamaño de la muestra

A mayor número de réplicas menor error experimental

La repetición del experimento en el tiempo y espacio amplía la inferencia.

Mientras menor es la diferencia entre tratamientos a detectar, debe ser mayor el número de réplicas.

Cuadro 1.-Tipos de Estudio Epidemiológico (Modificado)

Tipo de EstudioNombre Alternativo Unidad de Estudio

Estudios Observacionales

Estudios Descriptivos

Estudios Analíticos

Ecológicos Correlacional Poblaciones

Corte -Transversal Prevalencia Individuos

Caso-Control Caso-referencia Individuos

Cohortes Seguimientos, prospectivos Individuos

Estudios Experimentales Estudios de Intervención

Ensayos controlados al azar Ensayos clínicos Pacientes

Ensayos de Campo Población Saludable

Ensayos comunitarios Intervenciones Comunitarias Comunidades, Rebaños

Beaglehole, R.et al 1993

Tabla N° 2.-Frecuencia de Parásitos encontrados a la Necropsia de Pollos Tratados con 1-Tetramisol, según número de formas inmaduras y maduras de Ascaridia galli.

10 mg/Kg 12.5mg/Kg 15 mg/Kg 20 mg /Kg Control

6 semanas

11 semanas

6

semanas

11

semanas

6

semanas

11

semanas

6

semanas

11

semanas

6 semanas

11

semanas

- - - - - - 2 - 15 2

8 - 1 - 6 - 6 - 15 26

1 1 - - - - 5 - 22 4

- - 3 - - - - - 24 4

8 - - - - - - - 26 2

Σ=17 1 4 0 6 0 13 0 102 38

µ=3.4 0.2 0.8 0 1.2 0 2.6 0 20.4 7.6

Fuente: Orsero, V,1972

Propósito: Mejor rentabilidad a la venta por su saludable carne sin residuos de antibióticos

Ambiente Biológico Manejo Respuestas del estado

Estacionalidad

Aumento de T�Condiciones inadecuadas

Desarrollo de Agentes patógenos

Salmonellosis

Crianza intensiva

Estrés

Enfermedad

Mortalidad

Escasa capacitación

Falta de control

Uso indiscriminado de antibióticos

Animales con altos niveles de antibióticos.

Desarrollo de Resistencia

Consumo humano

Ambiente BiológicoAmbiente ManejoBiológicoAmbiente Respuestas del estadoManejoBiológicoAmbiente Respuestas del estadoManejoBiológicoAmbiente Respuestas del estadoManejoBiológicoAmbiente Respuestas del estadoManejoBiológicoAmbiente

Bazay,G. 2011

Conceptualización de las variablesVariables Tipo de variable Definición

OperacionalDimensiones Indicadores

Peso al inicio IndependienteCuantitativaContinua

Peso en gramos Peso inicial de cuyes con antibióticos(n1)Peso inicial de cuyes con probióticos(n2)

No existen diferencias estadísticamente significativas entre (µ1)y(µ2)

Con Probiótico en la dieta

IndependienteCualitativaNominal

UI Dosis No tiene

Con antibiótico en la dieta

IndependienteCualitativaNominal

UI Dosis No tiene

Alimento consumido DependienteCuantitativaContinua

Peso del alimento consumido

Total de Kilos de alimento consumido por cuyes con antibióticos(n1)Total de Kilos de alimento consumido por cuyes con probióticos(n2)

Comparación entre kilos consumidos por:(µ1)y(µ2) Comparación entreCostos de las dos dietas

Peso al final DependienteCuantitativaContinua

Peso en gramos Peso final de cuyes con antibióticos(n1)Peso final de cuyes con probióticos(n2)

Comparación entre pesos finales de:(µ1)y(µ2)

Índice de Conversión DependienteCuantitativaContinua

Relación entre kilos consumidos y Kilos ganados

Índices de Conversión de cuyes con antibióticos(n1)Índices de Conversión de cuyes con probióticos(n2)

Comparación entre(µ1)y(µ2)de índices de conversiónComparación de costos entre (µ1)y(µ2)

Fase Descriptiva del estudio: Análisis univariado

Estos resultados, pocas veces se incluyen en la publicación de la investigación, sin embargo nos permiten verificar la proporción de no respuestas del estudio, las que de ser altas, nos indicaran si podemos pasar a la fase de análisis, pues si estas son prevalentes en algún grupo, pueden sesgar posibles asociaciones probabilísticas.

En esta fase nos interesa además conocer si nuestra muestra es representativa de la población, una forma elemental es comparar algunas características de la muestra, con su procedencia geográfica

Cobertura de un muestreo para estimar la Prevalencia de VIA en Bovinos, según sector de Procedencia de los Bovinos muestreados, Valenca, Rio de

Janeiro, CPFA, 1976SECTOR Establecimien-

tos en la Población

Establecimientos en la muestra

Bovinos en la población

Población en la muestra

Bovinos muestreados

n %

n % n % n % n %

I 193 36 34 37 12215 37 4809 36 370 36

II 93 17 18 20 7532 22 2780 21 180 17

III 108 20 17 19 6356 19 3401 25 190 20

IV 92 17 12 13 3957 12 1010 8 120 17

V 55 10 10 11 3255 10 1330 10 100 10

Total 541 100 91 100 33315 100 13330 100 960 100

En este ejemplo, una sobre representación del Estrato II, podría significar una sobrestimación de la prevalencia de antígeno VIA, pues era el que

históricamente había registrado mayor ocurrencia de la enfermedad

.

Por ejemplo para estudiar si existe asociación entre la mayor incidencia de pezón posterior izquierdo o derecho afectado por mastitis, se llenaran los resultados de la observación en el siguiente cuadro:

Pezón Posterior

Mastitis Positivo

Mastitis Negativo

Total

Izquierdo

Derecho

Total

Relación entre el Expendio de licor medido en fracción de día y agresiones en La Victoria

51

01

52

02

53

0

.75 .8 .85 .9 .95 1pesos

Numero de agresiones Fitted values

ANÁLISIS MULTIVARIADO

Se habla de análisis multivariado cuando tres o más variables están relacionadas y requiere analizarlas.

Estas relaciones pueden ser de diversos tipos.

Descriptivas como establecer perfiles, separación de grupos, segmentación, determinar influencias eficientes entre varias variables, entre otras.

esquema de presentaciónProgramas y Proyectos de Intervención

Nombre del Programa o Proyecto,

Autor o Grupo de autores

Resumen

Introducción

Marco Teórico, el que se elabora describiendo el árbol del problema,

Justificación del Proyecto

árbol de objetivos

Matriz del Marco lógico (Fin, Propósito y resultados esperados)

Cronograma y Presupuesto

evaluación ex ante: Costo Beneficio o costo efecto

Referencias.

Proyecto de Tesis

Nombre de la Tesis

autor

Resumen

Introducción

Marco Teórico (árbol del problema)

Justificación del Estudio

Marco conceptual, (árbol de objetivos) de donde derivan los Objetivos

Población de estudio,

Metodología de Investigación

Procedimientos y Técnicas

Consideraciones éticas

Plan de análisis

Cronograma y Presupuesto

Referencias Bibliográficas.

sustentación de la Tesis

Resultados,

Discusión de los Resultados

Conclusiones, Recomendaciones

Referencias Bibliográficas

En la Redacción del Proyecto, los verbos se usaran en futuro, en la Tesis se pondrán en pasado. Tanto en el Proyecto como en la Tesis, se pueden añadir Anexos, como el Instrumento o instrumentos utilizados, y el formato de la base de datos.