Formülasyonda Risk Değerlendirmesi

Doç. Dr. Çınar YenilmezOsmangazi ÜniversitesiTıp Fak. Psikiyatri ABD

Tarasoff davası

• Berkeley'deki California Üniversitesi'nde okuyan bir kız öğrenci olan Tatiana Tarasoff un saldırganlık sonucu ölü mü ile ilgilidir. Kızı öldüren adam, Prosenjitt Poddar adlı aynı sınıftan bir öğrencidir; Poddar, Tasaroff a yaptığı romantik teklifin reddedilmesinin ardından, Üniversite'nin psikologundan, danışmanlık seansları almaya başlamıştır. Terapi sürerken, Poddar, Tarasoff u öldürme isteğini itiraf etmiştir. Psikolog, Poddar'ı, "zorla" hastaneye yatırmak üzere, kampus polisine haber vermiş, fakat polis, açıklanamayan bir nedenle, öğren ciyi salıvermiştir. Birkaç ay içinde Poddar, Tarasoff u öldürmüştür. Tarasoff ailesi, kendilerini, kızlarının risk altında olduğu konusun da uyarmayan Üniversite psikologu ve çalışanları aleyhine bir dava açmıştır.

Risk değerlendirmesi veritabanı oluştur

• Statik Risk Faktörleri ( önceki intihar ve şiddet hikayesi ve demografik bilgileri içeren)

• Dinamik Risk Faktörleri (tedavi uyumsuzluğu ve silaha erişim içeren)

• Koruyucu Faktörer (çocuklarına bağlılık veya dini inançlar)

• İntahara yada şiddete giden yollar (sonraki adımlar intihar ve şiddet için risk oluşturabilir.)

Risk değerlendirmesini formüle et

• İntihar Riski

•Şiddet riski

Risk azaltma planı geliştir

•Dinamik Risk Faktörleri

•Planlanmış müdahaleler

•Durum

İntihar İntihar bir insanın istemli veya değil

(şizofreni ) canına kıyması eylemidir.

İntiharlar kişinin kendi ölümüyle sonuçlanan; tabiatları dikkate alındığında heterojen bir grup davranışı kapsar.

İnsanın kendi ölümüyle sonuçlanabilecek

bir girişimde bulunması

İntihar kişinin kendisine yönelttiği bir

şiddet eylemidir..

Genel Bilgiler

İntiharlar ölüm nedenleri arasında 8 ila 12. sıra arasında yer değiştirir.

Lise çağında 2 ila 3.sıradadır.

* 15-45 yaş aralığında ise bu derecelendirmede 4. sıraya yükselir…

*Dünyada her yıl ortalama 800000 kişinin intihar ederek yaşamına son verdiği saptanmıştır.

Genel Bilgiler

Dünyada her 40 saniyede 1 kişi intihar etmektedir

Yine son 50 yılda intiharlar % 60 artmıştır…

Türkiye’de 2002 DİE verilerine göre intiharların oranı 100000’de 3,3’dür…

Dünya ortalaması 100000’de 14.5’dur (WHO, 2003).

Genel Bilgiler

İntihar girişimleri, intiharlara göre daha 30-100 kat daha sıktır.

DİE raporuna göre en sık intiharlar 15-24 yaş grubundadır. (%30-35)

Hastaneye getirilen intihar girişimlerinin %20si lise öğrencileridir.

Tamamlanmış intiharlar erkeklerde, intihar girişimleri kızlarda daha fazladır.

Etyoloji

Sosyal etmenler

Psikolojik etmenler

Genetik etmenler

Sosyal Etmenler

Birey-toplum ilişkisine göre intihar davranışı (Durkheim)

Egoistik (yalnız, içe kapanık) intihar

Anomik (başkalarına ayak uyduramayan-aşk) intihar

Alturistik (fedakarlık) intihar

Psikolojik Etmenler

Freud Mourning and Melancolia’da “agresyonun kişinin kendi benliğine yönelmesi” Bunu” kaybolan bir objenin içselleştirilmesi ve sonunda da agresyonun içe döndürülmesi” olarak ifade etmiştir.

Psikolojik Etmenler

Karl A. Menninger’e göre intihar davranışı yön değiştirmiş bir cinayettir.

İntihardaki saldırganlığın üç komponenti:

Öldürme arzusu

Öldürülme arzusu

Ölme arzusu

Biyolojik Etmenler

Nörokimyasal etmenler:

İntihar etmiş kişilerin santral sinir sisteminde serotonin düzeyinin düşük olması, yaşayan deprese hastaların idrarında 5-HIAA düzeyinde azalma

Genetik etmenler:

-ikiz çalışmaları (monozigot %13.2, dizigot %0.7)

-Evlat edinilenlerde yapılan çalışmalar (2/269, 12/269)

Risk factörleri

• S - Sex

• A - Age

• D- Depression

• P - Psychiatric care

• E - Excessive drug use

• R - Rational thinking absent

• S - Single

• O - Organised attempt

• N - No supports (isolated)

• S - States future intent

S Sex – CinsiyetKadında girişim, Erkekelerde tamamlama fazla

A Age – Yaş Bimodal (ergen ve yaşlı)

D Depression – Depresyon

P Previous attempt –Önceki Girişimleri

E Ethanol abuse – Alkol Kötüye KullanımıDisinhibisyon, Yargı Bozukuluğu

R Rational thought loss – Gerçekçi Düşünme Yetisinin Kaybı

Demans veya psikoz

S Social supports lacking – Sosyal Destek Eksikliği

O Organized plan – Plan yapma İmpulsif değil

N No spouse – Eşi olmaması

A Availability of lethal means – Öldürücü Yöntemin Kullanılabilirliği Ateşli Silah, Zehir

S Sickness – Hastalık (Kronik, Fiziksel Hastalık)

SAD PERSONAS

Cinsiyet

Tamamlanmış intiharlarda erkek-kadın oranı 2-7 kat sık

Erkekler daha fazla şiddet içeren yöntemlere başvuruyor (Ateşli silah, ası v.b)

Yaş

Gençlerde intihar girişimi, yaşlılarda tamamlanmış intihar oranı daha yüksek

Erkeklerde 45 yaştan, kadınlarda 55 yaştan sonra en yüksek orana ulaşıyor

30 yaşın altındakilerde alkol ve madde kullanımı, 30 yaşın üstündekilerde depresyon ve bilişsel bozukluklar

Çalışma Durumu

Sosyoekonomik sorunlar

Ruhsal travma ve stresli yaşam olayları işsizlerde intihar riskini oluşturmaktadır.

Ekonomik kriz ve işsizliğin arttığı dönemlerde intihar oranı yüksek

İstihdamın yüksek olduğu dönemlerde ve savaşlarda intihar oranı düşük

2003-Bölgesel İstatikler

İntihar oranları, 24 yaş altında Doğu Anadolu ve Güneydoğu Anadolu bölgelerinde yüksek iken, 25-64 yaş grubunda ise sırasıyla Marmara, Ege , İç Anadolu, Akdeniz ve Karadeniz bölgelerinde yüksektir.

İntihar oranları, kadınlarda Doğu Anadolu bölgesinde yüksek iken ,diğer bölgelerde erkeklerde daha yüksek olarak saptandı.

24 yaş altı grubunda kadın intihar oranı erkeklere göre daha yüksek iken 25-64 ve 65+ yaş gruplarında erkeklerde intihar oranı daha yüksektir.

İntihar Davranışının Görüldüğü Ruhsal

Bozukluklarİntihar kurbanlarının %98’i klinik olarak hasta

-%94’ünde de psikiyatrik hastalık mevcut

Depresyon % 45

Şizofreni %10

Alkol ve madde bağımlılığı %23

Kişilik Bozuklukları

Panik Bozukluğu %20

Depresyonda İntihar

*Açık ölme isteği,

*Melankolik içerikli sanrılar olması

ya da

*Depresif tablonun yoğunluğu..

Nisan 2007

Madde Bağımlılığı Normaldan 20 kat fazla

Yüksek doz madde alımı

Damar içine madde zerki

Antisosyal kişilik bozukluğu

Karmaşık yaşam biçimi

Dürtüsel davranışlar

Depresyon

Nisan 2007

Ergenlikte Risk Faktörleri..

Ergenliğin kendisi

Özgeçmişinde intihar girişimi

Aile ya da çevrede intihar öyküsü

Özellikle narsistik olmak üzere psişik rahatsızlıklar

Cinsel ya da fiziksel kötüye kullanım

Kötü sağlık durumu

Kırılgan ve yetersiz sosyal yaşam koşulları

Patolojik aile ilişkileri

Depresif patoloji

Nisan 2007

Sağlık kurumlarındaki şiddet nedir?

Hasta, hasta yakınları ya da diğer herhangi bir bireyden gelen, sağlık çalışanı için risk oluşturan; tehdit davranışı, sözel tehdit, fiziksel saldırı ve cinsel saldırıdan oluşan durum

Afektif Agresyon(Saldırganlık )

habercisi olan davranışlarÇenenin ve yumrukların sıkılması

Hızlı yürüme; odayı arşınlama

İskemlenin ucuna ilişmek ve iskemlenin kollarını sıkıca tutmak

Kapıları çarpma, yumruğunu duvara vurma

Yumrukla diğer elin avucuna vurma

Tetikte ve kolay uyarılabilir olma

Mağdurun KimliğiK veya E

35 yaş ve altı

Hastane, birinci basamak…

Acil servis, servis

Haftalık çalışma süresi uzun olanlar(>30 saat)

Meslekteki çalışma süresi < 5 yıl

Gençler

Şiddet için Risk Faktörü(Hasta ile ilgili olan risk faktörleri)

• Yaş (Ergenler ve Genç Yetişkinler)

• Cinsiyet (Erkek > Bayan)

• Sosyo-ekonomik Durum(Düşük>Daha fazla şiddet)

• Zeka (Düşük>Daha fazla şiddet)

• Eğitim (Sınırlı>Daha fazla şiddet)

• Psikiyatrik Hastalıklar (örn., disforik mani, paranoid prikoz, ilaç zehirlenmesi, ciddi kişilik bozukluğu ile birlikte öfke Kontrol bozukluğu, impulsivite veya antisosyal davranış)

• Nörolojik Hastalıklar (örn., Frontal lop yaralanması)

Geçmişle ilgili olan risk faktörleri

•Siddet veya suç yüzünden tutuklanma

•Çocukken yaşadığı istirmarlar

•Çalıştığı yerlerdeki istikrarsızlık

•Yaşadığı çevredeki istikrarsızlık

Çevreyle ilgili risk faktörleri

•En son çatışmaların ortaya çıktığı yere taburcu etme

•Sosyal kontrol veya sosyal gerginliğin fazla olduğu çevre

•Sınırlı sosyal destek

•Madde kullanımı

•Silah Bulunması

Risk Azaltma Planı Örneği

Dinamik Risk Faktörleri Planlanan Müdahaleler Durum Psikoz/ Tedavi Reddi Depo Antipsikotik

Tedavisi Tedavi alıyor

Alkol ve kokain istismarı

Uyuşturucu rehabiltasyon programı / Uyuşturucu için Rasgele idrar taraması

Madde reddi

Ateşli Silahlara Erişim Ateşli silahların evden çıkarılması

Çıkarıldı / Saklandı

Sözlü tacizde bulunan bir akrabayla birlikte yaşama

Desteklendiği bir yere taşınma

Kalmaya devam

TARASOFF II: KORUMA YÜKÜMLÜLÜĞÜ

• "Bir terapist, hastasının, bir başka kişiye yönelik saldırganlık ciddi tehlike oluşturduğuna karar verirse veya mesleğinin standartları uyarınca, karar vermesi gerekiyorsa, zarar vermeye niyetlenilen kurbanı korumak için uygun önlemleri alma zorunluluğu ile karşı karşıya kalmaktadır." Bu yükümlülük, aşağıdaki şekilde yerine getirilebilir:

• • Zarar vermeye niyetlenilen kurbanın uyarılması

• • Kurbana haber verebilecek diğer kişileri uyarmak

• • Polise haber vermek

• • Hastayı hastaneye yatırmak

Kaynaklar•Hillard R, Zitek B:Acil Psikiyatri

(Ed.A. Soykan)

•Schulte JM, Nolt BJ, Williams RL, Spinks CL, Hellsten JJ: Violence and threats of violence experienced by public health field-workers. JAMA 1998; 280(5):439-42

• Aktuğlu K, Hancı H: Acil Servislerde Şiddet Tehditi. 1999; www.ttb.org.tr/TD59/5911.html 01.02.2001 tarihinde alındı

• Arnetz JE, Arnetz BB: Violence towards health care staff and possible effects on the quality of patient care. Soc Sci Med 2001; 52(3):417-27

• Ayranci U, Yenilmez C, Sahin F et all. Violence in health institutions:A survey of health care workers in west Turkey. Annals of Saudia Medicine 2004; 24 (1).683

• Feldmann TB, Holt J, Hellard S: Violence in medical facilities: a review of 40 incidents. J Ky Med Assoc 1997; 95(5):183-9

Saldırganlık Olasılığı Bulunan Hasta İçin Klinik Yaklaşım

Önerileri

• S Güvenli bir mesafede durun; kol uzunluğu x 1-2. Hasta ile yüz yüze durmaktansa, yan yana durmak, hastanın, klinisyeni "düşman" olarak görmesini azaltabilir.

• T Düz ve ilgili bir ses tonu ile konuşun; soru ve yönlendirmelerin zamanlamasını dikkate alın

• A Uyumu artırmak için tasarlanmış basit sorular sorun; provokatif olmaktan kaçının;anlaşamayacağınız konular olabileceği konusunda anlaşın. Alarmlar-nerede bulun duklarını bilin, nasıl kullanacağınızı bilin ve alarmı harekete geçirdiğinizde ne olacağını bilin.

• Y Korkak-korkak olarak nitelendirilme konusunda endişelenmeyin. Eğer korkuyorsanız, odadan çıkın, uzaklasın ve yardım isteyin. Dayak yemektense, biraz utanmak daha iyidir.

• C Kısa, özlü-Ajite hastalarla uzun ve karmaşık konuşmalar yapmayın. Basit konuşun, gerekliyse sözlerinizi yineleyin.

Saldırganlık Olasılığı Bulunan Hasta İçin Klinik Yaklaşım

Önerileri• O Gözleme dayalı bilinç. Bu, acil hekiminin sahip olması gereken

becerilerin vazgeçilmez bir parçasıdır. Duygusal ve davranışsal belirteçler karşısında uyanık olun. Hastalar, odayı arşınlayarak, kendi kendilerine konuşarak, çalışanlarla tartışarak, kendilerine özel davranılmasını talep ederek ve çalışanların yönlendirmelerine itaat etmeyerek, saldırganlığın yalanda olduğuna dair işaretler verirler. Ortamda neler olduğuna dikkat edin.

• O Seçenekler-Hastaya, tedavi seçenekleri önerin ve gelecek için ümit verin. O an için seçenekler kısıtlı olsa da, ağızdan veya kas içi ilaç önerileri dahi, hastaya seçenek sunmak anlamına gelir. Konukseverliğin evrensel dili olan, yiyecek ikramında bulunun.

• L1 Bakın ve dinleyin. Saygılı olun. Göz teması önemlidir; fakat, agresif olma eğilimi bulunan hasta ile birbirinize dik dik bakma yansına girmeyin. Hastanın yanında, yukarıda bir noktaya bakın; yüz ifadenizin tarafsız olmasına özen gösterin. Klinik koşullan kimin "elinde tuttuğu" belli olduğundan, hastaya bunu kanıtlama çabasına girmeyin. Hastanın gerçekten ne istediğini öğrenin; ancak bundan sonra, isteğinin anlamlı olup olmadığına ve isteği uygun değilse, ne önerebileceğinize karar verebilirsiniz.

• 'Stay Cool: Sakinliğini Koru

TABLO 8-8 AÇIK AGRESYON ÖLÇEĞİ Hastanın adı_______________________________ Hastanın cinsiyeti___________________ Değerlendirenin adı__________________ Tarih ________________________ Vardiya________________________ Agresif davranış (uyanların hepsini işaretleyin) Sözlü agresyon _________Yüksek sesler çıkarır, öfkeli bir şekilde bağırır _________Hafif kişisel hakaretlerde bulunur (örn., "Sen aptalsın") _________Ağır bir şekilde küfreder, kızgın bir şekilde çirkin sözler kullanır, kendisine veya başkalarına orta düzeyde tehditlerde bulunur _________Kendisini veya başkalarını, şiddet uygulama konusunda açıkça tehdit eder (örn., "Seni öldüreceğim") veya kendisini kontrol edebilmek için yardım ister Nesnelere karşı fiziksel agresyon _________Kapıları çarpar, giysilerini etrafa saçar, ortalığı dağıtır. _________Nesneleri yere atar, mobilyaları kırılmalarına yol açmayacak şekilde tekmeler, duvarı çizer _________Nesneleri kırar, camları parçalar _________Yangın çıkarır, nesneleri tehlikeli bir şekilde fırlatır Kendisine karşı fiziksel agresyon _________Derisini cimcikler veya çizer, kendisine vurur, saçını çeker (başta yaralanma olmaz ya da hafif bir yaralanma vardır) _________Başını sert yerlere vurur, nesneleri yumruklar, kendisini yere veya nesnelerin üstüne atar (kendisine, ciddi yaralanmaya sebep olmadan zarar verir) _________Küçük kesikler veya vuruklar, hafif yanıklar _________Kendisini sakatlar, gövdesinde derin kesikler oluşturur, kendisini, kanamaya yol açacak şekilde ısırır, iç organlarda zedelenmeler, kırık, bilinç kaybı, dişlerin dökülmesi Başkalarına karşı fiziksel agresyon _________Tehdit edici hareketler yapar, insanlara doğru hamle eder, insanların elbiselerini tutar. _________Vurur, tekmeler, iter, saç çeker (kişiye zarar vermeden) _________Başkalarına saldırarak, hafif veya orta düzeyde yaralanmaya (vuruk, incinme, iz bırakan darbe) yol açar _________Başkalarına saldırarak, ciddi fiziksel yaralanmalara yol açar (kemiklerde kırıklar, derin yırtıklar, iç organlarda zedelenme) Olayın başladığı zaman:__________________________ Süre:______________________ Müdahale:_______________________________ Müdahaleye yanıt:_______________________________ KAYNAK: Yudofsky SC, et al. The Overt Aggression Scale for the Objective