I.PPPBAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)Puskesmas:Kab./Kota:Tanggal:Surveior:Kriteria.1.1.1.SKORSKOR MaksimalREKOMENDASIEP a.10EP b10EP c10EP d10EP e10Ep f10Jumlah0600.00%Kriteria 1.1.2.SKORSKOR MaksimalEP a.10EP b10EP c10Jumlah0300.00%Kriteria 1.1.3.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10Epe10Jumlah0500.00%Kriteria 1.1.4.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10Jumlah0300.00%Kriteria 1.1.5.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10Jumlah0400.00%Kriteria 1.2.1SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10Jumlah0200.00%Kriteria 1.2.2.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10Jumlah0200.00%1.2.3.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10Epe10Epf10Jumlah0600.00%Kriteria 1.2.4.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10Jumlah0300.00%Kriteria 1.2.5.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10Ep d10Ep f10Ep g10Ep h10Ep i10Ep j10Ep k10Jumlah01200.00%Kriteria 1.2.6.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10Jumlah0400.00%Kriteria 1.3.1.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10Jumlah0400.00%Kriteria 1.3.2.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10Jumlah0500.00%0Total Skor590Total EP0.00%CAPAIAN

II.KMPBAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).Puskesmas:Kabuaten/Kota:Tanggal:Surveior:KRITERIA 2.1.1.SKORSKOR MaksimalREKOMENDASIEP a10EP b10EP c10Jumlah0300.00%KRITERIA 2.1.2.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10Jumlah0300.00%KRITERIA 2.1.3.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10Jumlah0200.00%KRITERIA 2.1.4.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10EP f10Jumlah0600.00%KRITERIA 2.1.5.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10Jumlah0300.00%KRITERIA 2.1.6.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10Jumlah0400.00%KRITERIA 2.1.7.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10Jumlah0400.00%KRITERIA 2..1.8SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10Jumlah0300.00%KRITERIA 2.1.9.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10Jumlah0300.00%KRITERIA 2.1.10.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10Jumlah0500.00%KRITERIA 2.1.11.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10Jumlah0500.00%KRITERIA 2.1.12.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10Jumlah0500.00%KRITERIA 2.1.13.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10Jumlah0300.00%KRITERIA 2.1.14.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10Jumlah0500.00%KRITERIA 2.1.15.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10Jumlah0300.00%KRITERIA 2.1.16,SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10EP f10Jumlah0600.00%KRITERIA 2.1.17.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10Jumlah0500.00%KRITERIA 2.2.1.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10Jumlah0300.00%KRITERIA 2.2.2.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10Jumlah0200.00%KRITERIA 2.3.1.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10Jumlah0600.00%KRITERIA 2.3.2.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10KRITERIA 2.4.1.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10EP f10EP g10EP h10EP i10EP j10Jumlah01000.00%Total Skor0Total EP900CAPAIAN0.00%

III.PMPBAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)Puskesmas:Kab/ KotaTanggal:Surveior:KRITERIA 3.1.1.SKORSKOR MaksimalREKOMENDASIEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10Jumlah0500.00%KRITERIA 3.1.2.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10Jumlah0400.00%KRITERIA 3.1.3.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10Jumlah0300.00%KRITERIA 3.1.4.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10Jumlah0500.00%KRITERIA 3.1.5.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10Jumlah0300.00%KRITERIA 3.1.6.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10Jumlah0500.00%KRITERIA 3.1.7.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10EP f10EP g10Jumlah0700.00%Total Skor0Total EP320CAPAIAN0.00%

IV.PPBS.BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)Puskesmas:Kab./Kota:Tanggal:Surveior:KRITERIA 4.1.1.SKORSKOR MaksimalREKOMENDASIEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10EP f10EP g10Jumlah0700.00%KRITERIA 4.1.2.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10Jumlah0500.00%KRITERIA 4.1.3.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10Jumlah0500.00%KRITERIA 4.2.1.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10Jumlah0500.00%KRITERIA 4.2.2.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10Jumlah0500.00%KRITERIA 4.2.3.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10EP f10Jumlah0600.00%KRITERIA 4.2.4.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10Jumlah0500.00%KRITERIA 4.2.5.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10Jumlah0500.00%KRITERIA 4.2.6SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10Jumlah0500.00%KRITERIA 4.3.1.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10Jumlah0500.00%Total Skor0Total EP530CAPAIAN0.00%

V.KMPPBAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).Puskesmas:Kab./Kota:Tanggal:Surveior:KRITERIA 5.1.1.SKORSKOR MaksimalREKOMENDASIEP a10EP b10EP c10EP d10Jumlah0400.00%KRITERIA 5.1.2.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10Jumlah0400.00%KRITERIA 5.1.3.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10Jumlah0300.00%KRITERIA 5.1.5.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10EP f10Jumlah0600.00%KRITERIA 5.1.6.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10Jumlah0500.00%KRITERIA 5.2.1.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10Jumlah0500.00%KRITERIA 5.2.2.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10Jumlah0500.00%KRITERIA 5.2.3.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10EP f10EP g10Jumlah0700.00%KRITERIA 5.3.1.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10EP f10EP g10Jumlah0700.00%KRITERIA 5.3.2.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10Jumlah0400.00%KRITERIA 5.3.3.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10Jumlah0400.00%KRITERIA 5.4.1.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10Jumlah0500.00%KRITERIA 5.4.2.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10Jumlah0400.00%KRITERIA 5.5.1.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10Jumlah0400.00%KRITERIA 5.5.2.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10Jumlah0500.00%KRITERIA 5.5.3.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10Jumlah0500.00%KRITERIA 5.6.1.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10Jumlah0300.00%KRITERIA 5.6.2.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10Jumlah0500.00%KRITERIA 5.6.3.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10Jumlah0300.00%KRITERIA 5.7.1.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10Jumlah0200.00%KRITERIA 5.7.2.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10Jumlah0400.00%Total Skor0Total EP1010CAPAIAN0.00%

VI.SKM.BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).Puskesmas:Kab./Kota:Tanggal:Surveior:KRITERIA 6.1.1.SKORSKOR MaksimalREKOMENDASIEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10EP f10Jumlah0600.00%KRITERIA 6.1.2.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10Jumlah0500.00%KRITERIA 6.1.3.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10Jumlah0400.00%KRITERIA 6.1.4.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10Jumlah0400.00%KRITERIA 6.1.5.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10Jumlah0300.00%KRITERIA 6.1.6.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10EP f10EP g10Jumlah0700.00%KRITERIA 6.1.7.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10EP f10Jumlah0600.00%KRITERIA 6.1.8SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10EP f10EP g10EP h10EP i10Jumlah0900.00%KRITERIA 6.1.9.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10Jumlah0500.00%KRITERIA 6.1.10SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10EP f10Jumlah0600.00%Total Skor0Total EP550CAPAIAN0.00%

VII.LKBP.BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).Puskesmas:Kab./Kota:Tanggal:Surveior:KRITERIA 7.1.1.SKORSKOR MaksimalREKOMENDASIEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10EP f10EP g10Jumlah0700.00%KRITERIA 7.1.2.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10EP f10Jumlah0600.00%KRITERIA 7.1.3.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10EP f10EP g10EP h10Jumlah0800.00%KRITERIA 7.1.4.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10Jumlah0400.00%KRITERIA 7.1.5.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10Jumlah0300.00%KRITERIA 7.2.1.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10Jumlah0400.00%KRITERIA 7.2.2.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10Jumlah0300.00%KRITERIA 7.2.3.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10Jumlah0400.00%KRITERIA 7.3.1.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10Jumlah0400.00%KRITERIA 7.3.2.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10Jumlah0300.00%KRITERIA 7.4.1.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10Jumlah0500.00%KRITERIA 7.4.2.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10Jumlah0400.00%KRITERIA 7.4.3.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10EP f10EP g10Jumlah0700.00%KRITERIA 7.4.4.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10Jumlah0500.00%KRITERIA 7.5.1.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10Jumlah0400.00%KRITERIA 7.5.2.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10Jumlah0300.00%KRITERIA 7.5.3.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10Jumlah0400.00%KRITERIA 7.5.4.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10Jumlah0200.00%KRITERIA 7.6.1.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10EP f10EP g10EP h10Jumlah0800.00%KRITERIA 7.6.2.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10Jumlah0500.00%KRITERIA 7.6.3.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10Jumlah0200.00%KRITERIA 7.6.4.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10Jumlah0500.00%KRITERIA 7.6.5.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10Jumlah0400.00%KRITERIA 7.6.6.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10Jumlah0300.00%KRITERIA 7.6.7.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10Jumlah0400.00%KRITERIA 7.7.1.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10Jumlah0500.00%KRITERIA 7.7.2.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10EP f10EP g10Jumlah0700.00%KRITERIA 7.8.1.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10Jumlah0400.00%KRITERIA 7.9.1.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10Jumlah0500.00%KRITERIA 7.9.2SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10Jumlah0300.00%KRITERIA 7.9.3.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10Jumlah0400.00%KRITERIA 7.10.1.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10Jumlah0500.00%KRITERIA 7.10.2.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10KRITERIA 7.10.3.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10EP f10EP g10EP h10Jumlah0800.00%Total Skor0Total EP1510CAPAIAN0.00%

VIII.MPLK.BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).Puskesmas:Kab./Kota:Tanggal:Surveior:KRITERIA 8.1.1.SKORSKOR MaksimalREKOMENDASIEP a10EP b10EP c10EP d10Jumlah0400.00%KRITERIA 8.1.2.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10EP f10EP g10EP h10EP i10EP j10EP k10Jumlah01100.00%KRITERIA 8.1.3.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10Jumlah0300.00%KRITERIA 8.1.4.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10Jumlah0500.00%KRITERIA 8.1.5.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10Jumlah0500.00%KRITERIA 8.1.6.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10Jumlah0400.00%KRITERIA 8.1.7.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10EP f10EP g10Jumlah0700.00%KRITERIA 8.1.8.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10EP f10EP g10Jumlah0700.00%KRITERIA 8.2.1.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10EP f10EP g10EP h10Jumlah0800.00%KRITERIA 8.2.2.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10EP f10EP g10EP h10EP i10Jumlah0900.00%KRITERIA 8.2.3.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10EP f10EP g10EP h10Jumlah0800.00%KRITERIA 8.2.4.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10Jumlah0400.00%KRITERIA 8.2.5.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10Jumlah0400.00%KRITERIA 8.2.6.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10Jumlah0300.00%KRITERIA 8.3.1.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10Jumlah0200.00%KRITERIA 8.3.2.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10EP f10EP g10Jumlah0700.00%KRITERIA 8,3.3.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10Jumlah0500.00%KRITERIA 8.3.4.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10Jumlah0300.00%KRITERIA 8.3.5.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10EP f10Jumlah0600.00%KRITERIA 8.3.6.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10Jumlah0500.00%KRITERIA 8.3.7.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10EP f10Jumlah0600.00%KRITERIA 8.3.8.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10Jumlah0500.00%KRITERIA 8.4.1.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10Jumlah0300.00%KRITERIA 8.4.2.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10Jumlah0400.00%KRITERIA 8.4.3.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10Jumlah0300.00%KRITERIA 8.4.4.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10Jumlah0300.00%KRITERIA 8.5.1.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10EP f10Jumlah0600.00%KRITERIA 8.5.2.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10Jumlah0400.00%KRITERIA 8.5.3.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10Jumlah0400.00%KRITERIA 8.6.1.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10Jumlah0400.00%KRITERIA 8.6.2.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10Jumlah0500.00%KRITERIA 8.7.1.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10Jumlah0400.00%KRITERIA 8.7.2.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10Jumlah0300.00%KRITERIA 8.7.3.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10Jumlah0400.00%KRITERIA 8.7.4.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10Jumlah0400.00%Total Skor0Total EP1720CAPAIAN0.00%

CAPAIAN AKHIRREKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BABNB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.NOBABTOTAL SKORSKOR MAKSIMUM E.PCAPAIAN105900.00%209000.00%303200.00%405300.00%5010100.00%605500.00%70151008017200.00%905900.00%SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P07720CAPAIAN Puskesmas0.00%Puskesmas .Kab./ Kota :Tanggal:Surveior:1234567

IX.PMKP.BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).Puskesmas:Kab./Kota:Tanggal:Surveior:KRITERIA 9.1.1.SKORSKOR MaksimalREKOMENDASIEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10EP f10EP g10EP h10EP i10EP j10Jumlah01000.00%KRITERIA 9.1.2.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10Jumlah0300.00%KRITERIA 9.1.3.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10Jumlah0300.00%KRITERIA 9.2.1.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10EP f10EP g10Jumlah0700.00%KRITERIA 9.2.2.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10Jumlah0500.00%KRITERIA 9.3.1.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10Jumlah0400.00%KRITERIA 9.3.2.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10Jumlah0300.00%KRITERIA 9.3.3.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10Jumlah0300.00%KRITERIA 9.4.1.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10Jumlah0400.00%KRITERIA 9.4.2.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10EP e10EP f10EP gEP hJumlah0600.00%KRITERIA 9.4.3.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10Jumlah0400.00%KRITERIA 9.4.4.SKORSKOR MaksimalEP a10EP b10EP c10EP d10Jumlah0400.00%Total Skor0Total EP590CAPAIAN0.00%