formatos 1 2 4 sunat coordinador

8/17/2019 Formatos 1 2 4 Sunat COORDINADOR

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FORMATON° 1

DECLARACION JURADA DE DATOS

La información contenida en el presente documento tiene carácter de Declaración Jurada. La Superintendencia Nacional de Administración Tributaria tomará en cuenta la información en ella consignada, reservándose el derecho de llevar a cabo lasverificaciones correspondientes as! como solicitar la acreditación de la misma. "n caso de detectarse #ue se ha omitido,

ocultado o consignado información falsa, se procederá con las acciones administrativas #ue correspondan .

1. DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

VILLEGAS SANTOS HENRY WILLIANEDAD ESTADO CIVIL LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO

27

PAIS DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO DIA MES AÑO

SOLTEROPERU PIURA PIURA CATACAOS 26 01 19

SE!O DOCUMENTOSF M TIPO DOC N" DOCUMENTO N" RUC N" BREVETE

!DNI !

#$0%0 10#$0%00 B#$0%0PASAPORTEPARTIDA NAC

TEL&FONOS ' CORREO ELECTRONICO

CODIGO LARGADISTANCIA NACIONAL TELEFONO FIJO CELULAR DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO

07% %7170# 969272# HENRYSMIT1$(HOTMAIL.COM

TEL&FONO EN CASO DE EMERGENCIACODIGO LARGA

DISTANCIA NACIONALTELEFONO FIJO CELULAR NOMBRE DEL FAMILIAR

07% %7170# 969#2297 OSCAR VILLEGAS RIVAS

DOMICILIO RENIEC )*+

TIPO DEVIA )**+

NOMBRE DE VIA N" DE VIADEPARTAMENTO

INTERIOR

MAN,ANA LOTE -M BLOC- ETAPA

0% JOSE GALVE, M 1

TIPO DE ,ONA)**+

NOMBRE DE,ONA

REFERENCIA DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

0$LUCAS

CUTIVALU IIETAPA

EN LA ESUINA DEL PARUE POR LA CALLEMOUEGUA

CATACAOS PIURA PIURA

DOMICILIO ACTUAL )C/345 5 88/ 4 RENIEC+

NOMBRE DE VIA N" DE VIADEPARTAMENTO

INTERIOR

MAN,ANA LOTE -M BLOC- ETAPA

CALLE JOSE GALVE, M 1

TIPO DE ,ONANOMBRE DE

,ONAREFERENCIA DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

0$LUCAS

CUTIVALU IIETAPA

EN LA ESUINA DEL PARUE POR LA CALLEMOUEGUA

CATACAOS PIURA PIURA

*+ 5: 8/;44 > C85/ A8?4> )**+ V5 84@>4 3 4/ 48/

mailto:[email protected]:[email protected]


2/9

2. FORMACION EDUCATIVA (Señale la especialidad y el nivel académico máximo que haya obtenido)

TIPOFORMACION

NIVEL ACAD&MICO ALCAN,ADO)***+

CICLO AÑO DE TERMINOESPECIALIDAD O

PROG. ACAD&MICOCENTRO DEESTUDIOS

UNIVERSITARIA1$

2011 ING. INDUSTRIAL UNIVERSIDADNACIONAL DE PIURA

TECNICA

SECUNDARIA

M&RITO OBTENIDO

NIVEL ACAD&MICO ALCAN,ADO TERCIO SUPERIOR UINTO SUPERIOR OTROS )84>>+

UNIVERSITARIA

TECNICA

INFORMACIN RESPECTO A COLEGIATURA

COLEGIO PROFESIONAL NRO. COLEGIATURACONDICIN

A LA FECHA (1)

(1) Habilitado o No Habilitado

ESTUDIOS DE POST GRADO )M4854 D/?8/54/ C58=?4?/ D/;4/ E4?/ /85/+

DESCRIPCIN INSTITUCIN CERTIFICADORAFECHA CERTIFICACIN

)MES+ ' )AÑO+

%. CAPACITACIN OBLIGATORIA REUERIDA – De acuedo a los equisitos señalados en la convocatoia!

INICIO)';;'44+

FIN)';;'44+

HORASLECTIVAS

CURSO 'EVENTO ENTIDAD

21/01/2014 30/02/2014 40 Excel avanzado IDAT

04/07/2009 11/10/2019 80 Computación Básica UNIVERSIDAD NACIONAL DEPIURA

02/ 04 /2013 20/ 08 /2014 $%% "vento interno IMMOBILIARIA MIRAFLORESPERU SAC

#. CONOCIMIENTOS ESPECIALI,ADOS – De acuedo a los equisitos señalados en la convocatoia

CONOCIMIENTO

1. C//?;8/ 85@84? 4 ?453/ > = 354> ?/84@>4 >4 ?4> / ?44 3 4/ 48/

$. CONOCIMIENTOS INFORMTICOS – De acuedo a los equisitos señalados en la convocatoia


3/9

CONOCIMIENTOS BASICO INTERMEDIO AVAN,ADO

1! "icoso#t $%%&' !

! *+ ,-'./S !

0! ,' -2-N3-D$ !

4!

6. IDIOMAS – De acuedo a los equisitos señalados en la convocatoia (maque con un aspa el nivel máximo alcan5ado)

IDIOMA BASICO INTERMEDIO AVAN,ADO

1! &N6S !

!

0!

7. E!PERIENCIA LABORAL De acuedo a los equisitos señalados en la convocatoia!

NOMBRE DE LA ENTIDAD &N"$7&&-*&- "&*-%$*S +*/ S-' (&"+) – -S$'&-'&$N '&2& S-N 8/-N 7-/.&S.- (-'S87)

54 -dministaci9n

C453/ -nalista de planeamiento!T;

T>=// O=?4 73344898

#945601080

N$"7* D - N.&D-DA MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE PIURA

54 'atasto

C453/ 8e#e de 7i:adaT;


4/9

NOMBRE DE LA ENTIDAD MA!IBODEGAS )AHORA MA!IAHORROS+

54 -dministaci9n

C453/ Sub>-dministado T;

El proyecto de fortalecimiento de la gestión Municipal – Catastro, estuve a car$o de % bri$adas &'

personas( , diariamente se les asi$naba funciones, y se asi$naba )reas por recorrer asi$nando objetivos

numéricos como producci!n de trabajo, se realizaba reuniones para resolver dudas, casos aislados y se

capacitaba constantemente. Se coordinaba directamente con el *efe de proyecto.

Se implementó el proyecto de creación y mejora de cada procedimiento de la empresa, se entrevist!,

asesoro y se superviso a todo el personal de la empresa &m)s de + personas(.

En el Proyecto de sistematización se sistematizo el área de contabilidad y finanzas, gestión logística

y gestión de cobranza de agua En donde directamente estuve a car$o en el )rea de -esti!n de lo$ística

y $esti!n de cobranza de a$ua.

Se sistematizo la $esti!n de lo$ística al implementar el sistema E/ E0actus en sus actividades pasando

por el re$istro y operaciones de los requerimientos, cotizaciones, !rdenes de compra, embarque, 1asta que

el artículo lle$ue a manos del solicitante. Se capacito su uso a los usuarios así como coordinaciones para

permisos, funciones y procesos con el )rea de sistemas en 2ima y /iura y contabilidad.

Se sistematizo la $esti!n de cobranza de a$ua al implementar el sistema de SE3"C"4S 35. en donde se

estuvo trabajando conjuntamente con el )rea de sistemas y contabilidad. 6esde la instalaci!n demedidores, corte, recone0i!n, emisi!n de recibos de a$ua, recepci!n de dinero, se$uimiento de cobranza,

cambio de medidores, solicitudes de instalaci!n, quejas y reclamos de usuarios, ect.


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DATOS ADICIONALES

H4 854@44/ 485/5;8 SUNAT S& ( ) speci#ique áea N$ ( )

'uál #ue el motivo de su desvinculaci9n laboalI

H4 >>K4/ 4>34 /3 C5/ C4 ?;5 >4 /54 #" G54/ C/434 2" A=4 854@44/ SUNAT ( ! ) N$ ( ) S&

De se a#imativo@ señale nombe y paentescoJA

KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK!!

KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK!!

J '9nyu:e o 'onviviente< +ade – "ade< Hi?os< Hemanos< Nietos< -buelos< .Los Hnos! de +ades< Sobinos Hi?os de Hnos!<+imos Hemanos< +adasto – "adasta< Hi?astos< Sue:os< Menos – Nueas< Hemanastos< 'uñados!

T 4 ;484 ( ) N$ ( , ) S&

H 8/;4/ ?//?;8/ Q 5 >??/4/ 4> ;/;8/ ?5@5 ?/8548/ / @/ 85K?>/ >4@/54> ?/ /854 84 > E84/

T 4>3 84 L N" 2970

( , ) N$ ( ) S&

S ?854 8 ?/; 5385/ /5 4>;845/ ;/5//

4?5/ 4 >4 L N" 2970 ( , ) N$ ( ) S&


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IQ 4 8/ 48?8 ?4> ?4> '/ . D 5 (, ) N$ ( ) S& (J)

(J)De se positiva su espuesta@ señale el tipo de antecedente!

IQ L??4/ >4 F54 A5;44. ( , ) N$ ( ) S&

Suscibo el pesente en señal de con#omidad con los datos consi:nados!

'iudadKKKP54K@1$ de !A@5>...... de ;1$

%&*"- D D'-*-N. DN&A #$0%0


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Anexo de TablasTipo de Vía

N° DESCRIPCIÓN N° DESCRIPCIÓN

01 AVENIDA 13 TROCHA02 JIRÓN 14 CAMINO RURAL

03 CALLE 15 BAJADA04 PASAJE 16 GALERIA05 ALAMEDA 17 PROLONGACIÓN06 MALECÓN 18 PASEO07 OVALO 19 PLAUELA08 PAR!UE 20 PORTAL09 PLAA 21 CAMINO A"IRMADO10 CARRETERA 22 TROCHA CARROABLE

99 OTROS

Tipo Zona

N° DESCRIPCIÓN

01 URB# URBANIACIÓN02 P#J# PUEBLO JOVEN03 U#V# UNIDAD VECINAL04 C#H# CONJUNTO HABITACIONAL05 A#H# ASENTAMIENTO HUMANO06 COO# COOPERATIVA07 RES# RESIDENCIAL08 #I# ONA INDUSTRIAL09 GRU# GRUPO10 CAS# CASER$O11 "ND# "UNDO

99 OTROSNivel Educativo

N° DESCRIPCIÓN

01 SIN EDUCACIÓN "ORMAL02 EDUCACIÓN ESPECIAL INCOMPLETA03 EDUCACIÓN ESPECIAL COMPLETA04 EDUCACIÓN PRIMARIA INCOMPLETA05 EDUCACIÓN PRIMARIA COMPLETA06 EDUCACIÓN SECUNDARIA INCOMPLETA07 EDUCACIÓN SECUNDARIA COMPLETA08 EDUCACIÓN T%CNICA INCOMPLETA

09 EDUCACIÓN T%CNICA COMPLETA10 EDUCACIÓN SUPERIOR &INSTITUTO SUPERIOR' ETC( INCOMPLETA11 EDUCACIÓN SUPERIOR &INSTITUTO SUPERIOR' ETC( COMPLETA12 EDUCACIÓN UNIVERSITARIA INCOMPLETA13 EDUCACIÓN UNIVERSITARIA COMPLETA14 GRADO DE BACHILLER15 TITULADO16 ESTUDIOS DE MAESTR$A INCOMPLETA17 ESTUDIOS DE MAESTR$A COMPLETA18 GRADO DE MAESTR$A19 ESTUDIOS DE DOCTORADO INCOMPLETO20 ESTUDIOS DE DOCTORADO COMPLETO

21 GRADO DE DOCTOR


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FORMATON° 2

DECLARACION JURADA DE DATOSCIÓN JURADA DE LABORAR EN ENTIDAD

DECLARACIN JURADA DE LABORAR EN ENTIDAD PUBLICA(ACTUALIZADA)

(ey N B444 – ey del +ocedimiento -dministativo 6eneal)

Mo@ HENRY WILLIAN VILLEGAS SANTOS&denti#icado(a) con DN& N #$0%0n obsevancia a lo establecido en la *esoluci9n de 'ontaloLa No! ;1;>;;;>'6@ DECLARO ENM&RITO A LA VERDAD@ lo si:uienteA

Oue anteiomente peste sevicios en la(s) si:uiente(s) ntidad(es) +Pblica(s)A ('ompleta en el caso de

habe mantenido 'ontato aboal@ no incluye +ácticas@ Seci:a@ ocaci9n deSevicios o &ntemediaci9n aboal >Sevis)!

Nombe de la &nstituci9n Diecci9n

+eLodo delSevicio

Del -l 'a:o(s) Desempeñado(s)

"otivo del 'ese(nciee en un ciculosu espuesta)

-! *enuncia7! Destituci9n'! %alta 6aveD! +o &ncapacidad! +o 'ausal de

*eo:ani5aci9n!

%! Despido

6! *enuncia con &ncentivosa) con9micosb) &mpedimento de &n:eso o *ein:eso

a la -dministaci9n +Pblica!c) 'uantos años estuvo inhabilitado!

H! .emino de 'ontato

&! 'ese po 7a?o *endimiento aboal (D! ey G;E0)!

Nombe de la &nstituci9n Diecci9n

+eLodo delSevicio

Del -l 'a:o(s) Desempeñado(s)

"otivo del 'ese(nciee en un ciculosu espuesta)

-! *enuncia7! Destituci9n'! %alta 6aveD! +o &ncapacidad! +o 'ausal de

*eo:ani5aci9n!%! Despido

6! *enuncia con &ncentivosa) con9micosb) &mpedimento de &n:eso o *ein:eso a la -dm! +ublica!c) 'uantos años estuvo inhabilitado!

H! .emino de 'ontato

&! 'ese po 7a?o *endimiento aboal (D! ey G;E0)!

n caso no haya pestado sevicio en la -dministaci9n +Pblica@ mani#iéstelo en este ecuado!

Dando #e de lo expuesto@ #imo a continuaci9nA

'iudadKKKP54K@1$ de !A@5>...... de ;1$

%&*"- D D'-*-N. DN&A4F;0==;=

Nota!> De in:esa a nuesta instituci9n y de con#imase que la in#omaci9n consi:nada es #alsa o incompleta@ seá cesado po comisi9n de%alta 6ave@ con ae:lo a las nomas vi:entes@ sin pe?uicio de la esponsabilidad penal y


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FORMATO

N" #

DECLARACIN JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO NI PROHIBICINPARA CELEBRAR CONTRATOS CON EL ESTADO

L 26771 D.S. N" 0212000PCM )DL 72+D?58/ L3>48K/ N" 10$7 R3>4;8/ D?58/ S

formatos 1 2 4 sunat coordinador

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