ANEXO N° 01

FICHA DE INSCRIPCION - POSTGRADO

N° de inscripción: Fecha de postulación:

Tipo de Beca: Programa:

Universidad: Carrera:

Sede:

DATOS GENERALES DEL POSTULANTE:

Puesto de ingreso: N° de documento:

Nombres:

Apellido Paterno: Apellido Materno:

Fec. De Nacimiento: Lugar de Nacimiento:

Sexo: Lengua Materna:

DATOS DE CONTACTO

Telefono fijo: Telefono celular:

Correo eletrónico:

DOMICILIO ACTUAL

Departamento Dirección:

Provincia Dpto. Manz. Lote Etapa

Distrito

Centro Poblado:

Comunidad:

OTROS DATOS ADICIONALES

Estado Civil: Grado de Instruccón:

Discapacitado:

En gestación: N° de hijos:

Actividad Actual: Lugar Estudio/trabajo.

DATOS DE PERTINENCIA A: POBLACION INDIGENA / VICTIMAS DE VIOLENCIA / JUNTOS:

Victima de violencia:

Ubicación.

N° Registro CONADIS:

Pertenece a alguna comunidad:

Nombre de Comunidad Indigina:

Beneficiario JUNTOS:

DATOS COMPLEMENTARIOS

¿Razón por la cual postula a la Beca?

¿Razones por las cuales eligió la universidad y el postgrado?

¿A su retornó, comó piensa usted aplicar los conocimientos y e xperiencia adquiridas a favor del desarrollo de nuestro país?

¿Describa cómo el programa de estudios que realizará en el exterior impactará directamente en su carrera profesional?