I.- FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIÓN

II.- DATOS DEL SOLICITANTEAPELLIDOS Y NOMBRES DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRECCIÓN DISTRITO / PROVINCIA

CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO FIJO CELULAR RPM ( ) RPC ( )

III.- DETALLE LA INFORMACIÓN SOLICITADA

IV.- OFICINA A LA QUE SOLICITA LA INFORMACIÓN

V.- FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIÓN (marcar con una "X")

COPIA FEDATEADA CD

COPIA SIMPLE OTRO …………..…………………………

FIRMA:

APELLIDOS Y NOMBRES:

- Presentar en original y copia.

- Sírvase llenar el presente formulario con letra imprenta.

- El Presente Formato es de distribución gratuita.

REGISTROSOLICITUD DE ACCESO A LA

INFORMACIÓN PÚBLICA

NOTIFICACIÓN (Art. 13 T.U.O.)

NOTA:

(Texto Único Ordenado de la Ley N°27806, Ley de Transparencia

y Acceso a la Información Pública, aprobado por Decreto

Supremo N° 043-2003-PCM)

Oficina de Relaciones Públicas e Imagen Institucional

(R.E.R. N°164-2015-P.R/GOB.REG.TACNA)