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SISTEMA DE GESTION DE RIESGOS CODIGO : SGR /R / IPERC CLAUSULA 4.3.1, 4.5.2 FECHA : 20 / 02 /2014 VERSION: 02 PAGINA 1/1 REGISTRO REPORTE DEL IPERC AREA : NIVEL / LABOR : FECHA - HORA : EQUIPO : FIRMA : ___________________________ LIDER ______________________________________________ ___________________________ AYUDANTE ______________________________________________ ___________________________ DESCRIPCION DEL PELIGRO RIESGOS SEGURIDAD BLANCOS FRECUENCIA SEVERIDAD SALUD COCUPACIONAL NIVEL DE RIESGO MEDIDAS DE CONTROL RESPONSABILIDAD RIESGOS SEVERIDAD A M B A M B DATOS SUPERVISORES HORA : NOMBRE SUPERVISOR : ___________________________________________________ FIRMA _________________________________ MEDIDAS CORRECTIVAS : ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ BLANCOS FRECUENCIA SEVERIDAD RIESGOS SALUD OCUPACIONAL NIVEL RIESGO : B-1 PERSONAS 1 CATASTROFICO 1 SORDERA B-2 EQUIPO/ PROPIEDAD 2 FATALIDAD 2 SILICOSIS controlar PELIGRO se paralizan los trabajos operacionales de labor. B-3 PROCESOS 3 LESION PERMANENTE 3 LUMBALGIA Plazo de Correccion : 0 - 24 horas B-4 AMBIENTE 4 LESION TEMPORAL 4 ENFEMEDADES A LA PIEL 5 LESION MENOR 5 CANCERIGENAS se puede ejecutar de manera inmediata. SUCEDA 6 CEGUERA Plazo de Correccion : 0 - 72 horas 7 ARTRITIS 8 (especificar el tipo) Plazo de Correccion : 01 mes EVALUACION RIESGO RESIDUAL % CUMP. MEDIDAS CORRECTIVAS A COMUN ALTO: Riesgo intolerable, requiere controles inmediatos. Si no se puede B HA SUCEDIDO C PODRIA SUCEDER D RARO QUE SUCEDA MEDIO: Iniciar medidas para eliminar/reducir el riesgo. Evaluar si la accion E PRACTICAMENTE IMPOSIBLE QUE BAJO: Este riesgo puede ser tolerable SEVERIDAD C ATASTR O FIC O 1 1 2 4 7 11 FATALIDAD 2 3 5 8 12 16 PERMANENTE 3 6 9 13 17 20 TEMPORAL 4 10 14 18 21 23 MENOR 5 15 19 22 24 25 M ATRIZ DE EVA LU A C IO N DE RIESG OS FRECUENCIA COMUN HA SUCEDIDO PODRIA SUCEDER RARO QUE SUCEDA CASIIM PO SIBLE

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IPERC

SISTEMA DE GESTION DE RIESGOS CODIGO : SGR /R / IPERC

CLAUSULA 4.3.1, 4.5.2 PAGINA 1/1 FECHA : 20 / 02 /2014VERSION: 02 PAGINA 1/1

REGISTROREPORTE DEL IPERC

AREA :NIVEL / LABOR : FECHA - HORA : EQUIPO : FIRMA :___________________________LIDER_________________________________________________________________________AYUDANTE_________________________________________________________________________

DESCRIPCION DEL PELIGRORIESGOS SEGURIDADBLANCOSFRECUENCIASEVERIDAD SALUD COCUPACIONAL NIVEL DE RIESGOMEDIDAS DE CONTROL EVALUACION RIESGO RESIDUAL % CUMP. MEDIDAS CORRECTIVASRESPONSABILIDADRIESGOSSEVERIDADAMBAMB

DATOS SUPERVISORES

HORA : NOMBRE SUPERVISOR :___________________________________________________FIRMA_________________________________MEDIDAS CORRECTIVAS : ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

BLANCOS FRECUENCIASEVERIDADRIESGOS SALUD OCUPACIONALNIVEL RIESGO :B-1 PERSONASA COMUN1 CATASTROFICO1 SORDERAALTO: Riesgo intolerable, requiere controles inmediatos. Si no se puede B-2 EQUIPO/ PROPIEDADB HA SUCEDIDO 2 FATALIDAD2 SILICOSIScontrolar PELIGRO se paralizan los trabajos operacionales de labor. B-3 PROCESOSC PODRIA SUCEDER3 LESION PERMANENTE3 LUMBALGIAPlazo de Correccion : 0 - 24 horasB-4 AMBIENTED RARO QUE SUCEDA 4 LESION TEMPORAL 4 ENFEMEDADES A LA PIELMEDIO: Iniciar medidas para eliminar/reducir el riesgo. Evaluar si la accion E PRACTICAMENTE IMPOSIBLE QUE 5 LESION MENOR5 CANCERIGENASse puede ejecutar de manera inmediata. SUCEDA6 CEGUERAPlazo de Correccion : 0 - 72 horas7 ARTRITISBAJO: Este riesgo puede ser tolerable8 (especificar el tipo)Plazo de Correccion : 01 mes