formato investigación

Folio 1 de 21 LOGO DE LA EMPRESA (EDITE ESTE ARCHIVO BORRANDO TODO LO ESCRITO EN ROJO)Rif. Xxxxxxxxxxxxxx (Coloque los datos de la Empresa contratante)Dirección: xxxxxxxxxxxxx Teléfono: xxxxxxxxxxxxx, FAX: xxxxxx

FECHA _____ / _____ /_______(DD/MM/AAAA)I.- INFORME DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE Y

MEJORAS DE CONDICIONES INSEGURAS O INSALUBRES EN EL AMBIENTE LABORAL

1.- CÓDIGO DECLARACIÓN DEL ACCIDENTE ANTE EL INPSASEL (COLOQUE AQUÍ EL CÓDIGO DE DECLARACIÓN DEL ACCIDENTE)

2.- RESPONSABLES DE LA INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE: (COLOQUE EL NOMBRE DE TODOS LOS PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN)APELLIDOS Y NOMBRES CÉDULA DE IDENTIDAD CONDICIÓN N° REGISTRO INPSASEL

SERVICIO DE SST (SALUD)(NÚMERO DE REGISTRO INPSASEL, SI NO POSEE ESCRIBIR NO POSEE)

SERVICIO DE SST (SEGURIDAD E HIGIENE)(NÚMERO DE REGISTRO INPSASEL, SI NO POSEE ESCRIBIR NO POSEE)

REPRESENTANTE EMPLEADOR CSSLDELEGADO DE PREVENCIÓN

REPRESENTANTE SINDICAL N/A

TRABAJADOR ACCIDENTADO N/A

3.- DATOS DE LA EMPRESA PARA LA CUAL LABORA / LABORABA EL TRABAJADOR ACCIDENTADO 3.1.- RAZÓN SOCIAL: (NOMBRE DE LA EMPRESA, INSTITUCIÓN, COOPERATIVA INVOLUCRADA)

3.2.- CENTRO DE TRABAJO: (NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO LOCAL)

3.3.- DIRECCIÓN DEL CENTRO DE TRABAJO: (ESCRIBA LA DIRECCIÓN DETALLADA DEL CENTRO DE TRABAJO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE, CON PUNTOS DE REFERENCIA PREFERIBLEMENTE)3.4.- DIRECCIÓN FISCAL DE LA RAZÓN SOCIAL: (LA DIRECCIÓN SEÑALADA EN EL REGISTRO MERCANTIL)

3.5.- RIF: (REGISTRO DE INFORMACIÓN FISCAL) 3.6.- NIL: (NUMERO DE IDENTIFCACIO LABORAL) 3.7.- N° PATRONAL IVSS (ESCRIBA EL NUMERO PATRONAL DE IVSS)

3.8.- ACTIVIDAD ECONÓMICA: (DESCRIBA ACTIVIDAD ECONOMICA SEGÚN CODIGO CIIU INPSASEL)

3.9.- CÓDIGO CIIU 3.10.- TELÉFONO / FAX:(TELEFONO/FAX)

3.11.- CORREO ELECTRÓNICO:(ESCRIBA EMAIL DEL RESPONSABLE DE LA INVESTIGACIÓN)

3.12.- REGISTRO MERCANTIL: (COLOQUE NUMERO DE REGISTRO MERCANTIL: PRIMERO, SEGUNDO, ETC. Y, LA UBICACIÓN DE LA CIRCUNSCRIPCIÓN) 3.13.- EN FECHA

(FECHA DEL REGISTRO)3.14.- BAJO EL N°

(NUMERO DEL REGISTRO)

3.15.- TOMO

(TOMO DEL REGISTRO)3.16.- REPRESENTANTE LEGAL:

(NOMBRE COMPLETO DEL REPRESENTANTE LEGAL ACTUALIZADO)

3.17.- CÉDULA DE IDENTIDAD: (DEL REPRESENTANTE LEGAL)

3.18.- TELÉFONO: (TELÉFONO DEL REPRESENTANTE LEGAL) 3.19.- CARGO: (CARGO QUE OCUPA EL REPRESENTANTE LEGAL)

3.20.- N° DE TRABAJADORES DE LA EMPRESA PARA LA CUAL LABORA O LABORABA EL TRABAJADOR, SEGÚN NÓMINA (TOTAL DE TRABAJADORES Y TRABAJADORAS)

3.21.- HOMBRES: (NUMERO DE HOMBRES) 3.22.- EXTRANJEROS: (NUMERO DE EXTRANJEROS) 3.23.- APRENDICES: (NUMERO DE APRENDICES)

3.23.- MUJERES: (NUMERO DE MUJERES) 3.24.- ADOLESCENTES:(NUMERO DE ADOLESCENTES)

3.25.- CON DISCAPACIDAD: (Nº PERS. CON DISCAPACIDAD)

4.- DATOS DE LA EMPRESA BENEFICIARIA (EN CASO DE QUE EL ACCIDENTE HUBIESE OCURRIDO A UNA EMPRESA CONTRATISTA)4.1.- RAZÓN SOCIAL: (NOMBRE DE LA EMPRESA BENEFICIARIA) 4.2.- CENTRO DE TRABAJO: (NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO DE LA BENEFICIARIA DONDE OCURRIÓ

EL ACCIDENTE)4.3.- DIRECCIÓN DEL CENTRO DE TRABAJO: (ESCRIBA LA DIRECCIÓN EXACTA DEL CENTRO DE TRABAJO)

4.4.- DIRECCIÓN FISCAL DE LA RAZÓN SOCIAL: (ESCRIBA LA DIRECCIÓN FISCAL O DIRECCIÓN DE UBICACIÓN SEGÚN REGISTRO MERCANTIL)

4.5.- RIF: (REGISTRO DE INFORMACIÓN FISCAL) 4.6.- NIL: (NUMERO DE IDENTIFICACIÓN LABORAL)

4.7.- N° PATRONAL IVSS (ESCRIBA EL NUMERO PATRONAL DE IVSS)

4.8.- ACTIVIDAD ECONÓMICA: (DESCRIBA ACTIVIDAD ECONOMICA SEGÚN CODIGO CIIU INPSASEL)

4.9.- CÓDIGO CIIU 4.10.- TELÉFONO / FAX:(TELEFONO/FAX)

4.11.- CORREO ELECTRÓNICO:(ESCRIBA EMAIL DEL RESPONSABLE DE LA

INVESTIGACIÓN)4.12.- REGISTRO MERCANTIL: (COLOQUE NUMERO DE REGISTRO MERCANTIL: PRIMERO, SEGUNDO, ETC, Y LA UBICACIÓN DE LA CIRCUNSCRIPCIÓN)


4.13.- EN FECHA

(FECHA DEL REGISTRO)4.14.- BAJO EL N°(NUMERO DEL REGISTRO)

4.15.- TOMO

(TOMO DEL REGISTRO)4.16.- REPRESENTANTE LEGAL:

(NOMBRE COMPLETO DEL REPRESENTANTE LEGAL ACTUALIZADO)4.17.- CÉDULA DE IDENTIDAD:

(DEL REPRESENTANTE LEGAL)4.18.- TELÉFONO:(NUMERO TELEFÓNICO DEL REPRESENTANTE LEGAL)

4.19.- CARGO:(CARGO DEL REPRESENTANTE LEGAL)

5.- DATOS DEL TRABAJADOR (A) ACCIDENTADO(A) 5.1.- APELLIDOS:

(ESCRIBA APELLIDOS DEL TRABAJADOR)5.2.- NOMBRES:(NOMBRES DEL TRABAJADOR)

5.3.- CÉDULA DE IDENTIDAD N°:(CÉDULA DE IDENTIDAD; V-XXXXXX)

5.4.- NACIONALIDAD:(NACIONALIDAD DEL TRABAJADOR)

5.5.- FECHA DE NACIMIENTO:(DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO)

5.6.- EDAD: 5.7.- LUGAR DE NACIMIENTO:(DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO)

5.8.- ESTADO CIVIL:(DEL TRABAJADOR ACC)

5.9.- MANO DOMINANTE:ZURDO

DERECHO

5.11.- INSCRIPCIÓN ANTE EL IVSS (FORMATO 14.02):

(FECHA DE INSCRIPCIÓN DEL TRABAJADOR ANTE EL IVSS)

5.12.- RETIRO DEL IVSS (FORMATO 14.03):(FECHA DE RETIRO DEL TRABAJADOR ANTE

EL IVSS)

5.13.- DIRECCIÓN DE HABITACIÓN: (DIRECCIÓN DE HABITACION DEL TRABAJADOR ACC)

5.14.- TELÉFONO DE HABITACIÓN:(NUM TELÉFONO DE LA CASA DEL

TRABAJADOR ACC)

5.15.- TELÉFONO CELULAR:

(NUMERO DE TLF CELULAR)

5.16.- FAMILIAR O PERSONA DE CONTACTO:(NOMBRE Y APELLIDO DE UN FAMILIAR DE

CONTACTO)

5.17.- TELÉFONO:(OTRA PERSONA DE CONTACTO)

5.18.- CARGA FAMILIAR

(NÚMERO DE PERSONAS A CARGO DEL TRABAJADOR)

5.19.- CARGO QUE OCUPABA PARA EL MOMENTO DEL ACCIDENTE:

5.20.- TIEMPO EN EL CARGO: 5.21.- DEPARTAMENTO / ÁREA:

5.22.- CONDICIÓN LABORAL ACTUAL

TRABAJANDO

REPOSO

RETIRADO

DESPEDIDO

REUBICADO

FALLECIDO

FINALIZACIÓN DE LA RELACIÓN LABORAL

OTRO (INDIQUE):

5.23.- TIPO DE JORNADA/TURNO

JORNADA COMPLETA.

JORNADA PARCIAL.

TURNO FIJO MAÑANAS.

TURNO FIJO TARDES.

TURNO FIJO NOCHES.

TURNO ROTATIVO

TURNO MIXTO

TURNO EVENTUAL

5.24.- TIPO DE CONTRATO

FIJO NÓMINA.

CONTRATO TIEMPO DETERMINADO

CONTRATO OBRA DETERMINADA

CONTRATO DESTAJO.

APRENDIZ

OTRO (INDIQUE)

5.25.- TIPOS DE SALARIO

POR UNIDAD DE TIEMPO

POR UNIDAD DE OBRA

POR PIEZA O A DESTAJO

POR TAREA

POR PRODUCTIVIDAD

5.26.- FRECUENCIA DE PAGO

(DIARIO, SEMANAL, MENSUAL)

6.- DATOS RELATIVOS AL ACCIDENTE:6.1.- FECHA DEL ACCIDENTE: 6.2.- DÍA DE LA SEMANA

(DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE INVESTIGADO)

6.3.- HORA DE LA OCURRENCIA

(DEL ACCIDENTE INVESTIGADO)6.4.- HORARIO DE LA JORNADA

(HORARIO DE TRABAJO PARA CUANDO OCURRIÓ EL ACCIDENTE)

6.5.- LUGAR O ÁREA DEL ACCIDENTE (ESPECIFIQUE EXACTAMENTE EL LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE: AREA, OFICINA, PUESTO DE TRABAJO, DEPARTEMENTO, MÁQUINA, ETC)

6.6.- CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE (CÓDIGO CIIU) (BUSCAR CODIGO CIIU EN WWW.INPSASEL.GOV.VE)6.6.1.- TIPO DE ACCIDENTE 6.6.2.- AGENTE CAUSAL 6.6.3.- NATURALEZA DE LA LESIÓN

6.6.4.- PARTE DEL CUERPO LESIONADA 6.6.5.- GRAVEDAD 6.6.6.- TIEMPO DE REPOSO

6.7.- ATENDIDO EN


6.8.- DESCRIPCIÓN ESPECIFICA DEL ACCIDENTE (ANTES, DURANTE Y POSTERIOR)

7.- DATOS DE LA GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA EMPRESA

7.1.- DELEGADAS O DELEGADOS DE PREVENCIÓN (RESPONDA CADA UNA DE LAS PREGUNTAS) 7.1.1.- ¿EXISTÍAN DELEGADAS O DELEGADOS DE PREVENCIÓN PARA EL MOMENTO DE LA OCURRENCIA DEL ACCIDENTE AL TRABAJADOR?

SI NO, (PASAR A LA PREGUNTA 7.1.3)

7.1.2.- ¿LAS DELEGADAS O DELEGADOS DE PREVENCIÓN TUVIERON CONOCIMIENTO SOBRE LA OCURRENCIA DEL ACCIDENTE AL TRABAJADOR?

SI, ¿QUIÉN?________________________________

NO

7.1.3.- ¿EXISTEN DELEGADAS O DELEGADOS DE PREVENCIÓN ACTUALMENTE?

SI, ¿CUÁNTOS? ___________

NO, (PASAR A LA PREGUNTA 7.2.1)

7.1.4.- FECHA DE ELECCIÓN:

7.1.5.- ¿SE ENCUENTRAN REGISTRADOS ANTE EL INPSASEL?

SI,

NO

7.1.6.- ¿LAS DELEGADAS O DELEGADOS DE PREVENCIÓN HAN PARTICIPADO EN EL PROCESO DE FORMACIÓN EN MATERIA DE SST?

SI, ¿CUÁNTOS? ___________

NO

7.2.- COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL (CSSL) (RESPONDA CADA UNA DE LAS PREGUNTAS)7.2.1.- ¿ESTUVO CONSTITUIDO EL CSSL PARA EL MOMENTO DE LA OCURRENCIA DEL ACCIDENTE?

SÍ NO, (PASAR A LA PREGUNTA 7.2.4)

7.2.2.- ¿EXISTÍAN DEMANDAS POR PARTE DE LOS TRABAJADORES ANTE EL CSSL SOBRE LAS CONDICIONES INSEGURAS E INSALUBRES EN EL PUESTO O ÁREA DE TRABAJO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE?

SÍ NO

7.2.3.- ¿EL CSSL HABÍA REALIZADO INSPECCIÓN EN EL PUESTO DE TRABAJO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE?

SÍ NO

7.2.4.- ¿EXISTE CSSL EN ESTE MOMENTO?

SÍ

NO (PASAR A LA PREGUNTA 7.3)

7.2.5.- FECHA DE CONSTITUCIÓN

7.2.6.- FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN

7.2.7.- ¿SE REÚNEN MENSUALMENTE?

SÍ

NO

7.2.8.- ¿PRESENTA INFORME ANTE EL INPSASEL?

SÍ

NO7.2.9.- N° DE REGISTRO

7.2.10.- PERSONAL QUE INTEGRAN EL CSSLAPELLIDOS Y NOMBRES CÉDULA DE IDENTIDAD PROFESIÓN CARGO N° REGISTRO INPSASEL


7.3.- SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO (SSST) (RESPONDA CADA UNA DE LAS PREGUNTAS)7.3.1.- ¿EXISTÍA EL SSST PARA EL MOMENTO DE LA OCURRENCIA DEL ACCIDENTE DEL TRABAJADOR?

SI NO, (PASAR A LA PREGUNTA 7.3.6)

7.3.2.- ¿EL SSST INFORMÓ AL INPSASEL SOBRE EL ACCIDENTE OCURRIDO AL TRABAJADOR?

SI NO

7.3.4.- ¿EL SSST DECLARÓ AL INPSASEL SOBRE EL ACCIDENTE OCURRIDO AL TRABAJADOR?

SI NO

7.3.5.- ¿EL SSST INVESTIGÓ EL ACCIDENTE OCURRIDO AL TRABAJADOR?

SI NO

7.3.6- ¿EXISTE ACTUALMENTE EL SSST?

SI

NO (PASAR A LA PREGUNTA 7.3.12)

7.3.7.- TIPO DE SERVICIO

PROPIO

MANCOMUNADO

7.3.8.- FECHA DE CREACIÓN:

7.3.9.- N° REGISTRO ANTE EL INPSASEL

7.3.10.- HORARIOS DE TRABAJO DEL SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO : 7.3.11.- TURNO:

7.3.12.- FUNCIONES REALIZADAS POR EL SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO RELACIONADAS CON EL PUESTO DE TRABAJO DURANTE EL PERÍODO DE EXPOSICIÓN (ARTÍCULO 39, 40 Y 62 DE LA LOPCYMAT Y 34 DEL REGLAMENTO PARCIAL DE LA LOPCYMAT):

PROMOCIÓN DE LA SALUD Y SEGURIDAD PARA PREVENIR ACCIDENTES Y ENFERMEDADES EN EL TRABAJO

INSPECCIONES (IDENTIFICACIÓN DE LAS CONDICIONES DE TRABAJO)

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA (MEDIDAS DE CONTROL EN LA FUENTE)

PROMOCIÓN DE LA RECREACIÓN Y UTILIZACIÓN DEL TIEMPO LIBRE

REPORTE DE ENFERMEDADES Y ACCIDENTES DE TRABAJO

INVESTIGACIÓN DE ENFERMEDADES Y ACCIDENTES DE TRABAJO

PUBLICACIÓN DE LOS INDICES DE INCIDENTES, ACCIDENTES Y ENFERMEDADES OCUPACIONALES

EVALUACIÓN DE NUEVOS PROYECTOS DE INSTALACIÓN Y MODIFICACIONES A LOS PUESTOS DE TRABAJO

OTROS ESPECIFIQUE:

SÍ NO

SÍ NO

SÍ NO

SÍ NO

SÍ NO

SÍ NO

SÍ NO

7.3.13.- PERSONAL QUE INTEGRA EL SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO (COLOQUE TODOS LOS DATOS DE LOS INTEGRANTES DEL SERVICIO DE SST)

APELLIDOS Y NOMBRES CÉDULA DE IDENTIDAD PROFESIÓN CARGO N° REGISTRO INPSASEL

7.4.- PROGRAMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO (NO DEJE NINGUNA PREGUNTA SIN RESPONDER)


7.4.1.- ¿EXISTÍA EL PROGRAMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO PARA EL MOMENTO DE LA OCURRENCIA DEL ACCIDENTE?

SÍ


7.4.2.- ¿FUE ELABORADO POR EL SERVICIO EN CONJUNTO CON LOS TRABAJADORES?

SÍ NO

7.4.3.- ¿FUE APROBADO POR EL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD DE LA EMPRESA?

SÍ NO

7.4.4.- ¿SE IMPLEMENTABA PARA EL MOMENTO DE LA OCURRENCIA DEL ACCIDENTE?

SÍ NO

7.4.5- ¿EXISTE ACTUALMENTE EL PROGRAMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO?

SI NO

7.4.6- ¿EL PROGRAMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO ESTA ADAPTADO A LO ESTIPULADO EN LA NORMA TÉCNICA (NT-001-08)?

SI NO

7.4.7.- ¿FUE PRESENTADO ANTE EL INPSASEL?

SÍ NO


8.- PROCESOS PELIGROSOS ASOCIADOS A LA ACTIVIDAD LABORAL: (LA ACTIVIDAD LABORAL QUE DESARROLLABA EL TRABAJADOR AL ACCIDENTARSE)

8.1.- OBJETO DE TRABAJO: SON LAS MATERIAS PRIMAS, PRODUCTOS INTERMEDIOS O PRODUCTOS FINALES QUE SON TRANSFORMADOS EN BIENES Y SERVICIOS EN EL PROCESO DE TRABAJO UTILIZADO POR LA TRABAJADORA O TRABAJADOR. CUANDO EL PROCESO DE TRANSFORMACIÓN SE REALIZA SOBRE LOS INDIVIDUOS TAL COMO EL PROCESO EDUCATIVO, ESTAREMOS HABLANDO DE SUJETO DE TRABAJO.

8.1.1.- DESCRIPCIÓN ESPECIFICA DEL PROCESO PRODUCTIVO Y DE LA MATERIA PRIMA QUE SE EMPLEA EN EL LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE:

MATERIA PRIMA/ SUSTANCIA / PRODUCTOS /:8.1.2.- ¿QUÉ MATERIA PRIMA, SUSTANCIA O PRODUCTO ESTABA UTILIZANDO EL TRABAJADOR AL MOMENTO DE LA OCURRENCIA DEL ACCIDENTE?

8.1.3.- ¿ERA HABITUAL LA UTILIZACIÓN O PRESENCIA DE ESA MATERIA PRIMA / SUSTANCIA / PRODUCTO PARA EL DESARROLLO DEL PROCESO PRODUCTIVO?

SÍ (PASAR A LA PREGUNTA 8.5)

NO

8.1.4.- ¿POR QUÉ SE ESTABA UTILIZANDO UNA MATERIA PRIMA / SUSTANCIA / PRODUCTO QUE NO ERA DE USO HABITUAL?

PORQUE LA HABITUAL ESTABA AGOTADA.

NORMALMENTE NO SE UTILIZA SUSTANCIA, PERO POR CIRCUNSTANCIAS EXCEPCIONALES SE ESTABA UTILIZANDO.

OTROS (ESPECIFIQUE):

8.1.5.- ¿ESTABA IMPLICADO EN EL ACCIDENTE ALGUNA SUSTANCIA O MATERIAL PELIGROSO?

SI CUAL: ____________________________________________________________________________________

NO (PASAR A LA PREGUNTA 9)

8.1.6.- PERTENECIENTE A LA CLASIFICACIÓN:

EXPLOSIVO GASES LIQUISOS INFLAMABLES SUSTANCIAS INFECCIOSAS SOLIDOS CON PELIGRO DE INCENDIO

OXIDANTES O PEROXIDOS ORGÁNICOS MATERIALES RADIOACTIVOS CORROSIVAS OTROS

OBSERVACIONES:


8.2.- MEDIOS DE TRABAJO: SON TODAS AQUELLAS MAQUINARIAS, EQUIPOS, INSTRUMENTOS, HERRAMIENTAS, SUSTANCIAS QUE NO FORMAN PARTE DEL PRODUCTO O INFRAESTRUCTURA, EMPLEADOS EN EL PROCESO DE TRABAJO PARA LA PRODUCCIÓN DE BIENES DE USO Y CONSUMO, O PARA LA PRESTACIÓN DE UN SERVICIO.

- EN SENTIDO ESTRICTO: INSTRUMENTOS, HERRAMIENTAS, EQUIPOS

- EN SENTIDO AMPLIO: CONDICIONES, MATERIALES INDISPENSABLES PARA EL PROCESO DE TRABAJO. (EJ: SERVICIOS, TRANSPORTE, TIERRA)

LUGAR: (ESPACIO FÍSICO EN EL QUE SUCEDIÓ EL ACCIDENTE)

8.2.1.- ¿CUÁL ES EL LUGAR O PUESTO DE TRABAJO HABITUAL DEL TRABAJADOR?

8.2.2.- ¿PARA EL MOMENTO DEL ACCIDENTE, LA TAREA SE REALIZABA EN EL LUGAR HABITUAL DE TRABAJO?

SÍ (PASAR A LA PREGUNTA 8.2.4)

NO, INDICAR DONDE: ________________________________________________________8.2.3. -¿POR QUÉ NO REALIZABA LA TAREA EN EL LUGAR HABITUAL?

NO ERA POSIBLE, DESCONOCÍA EL LUGAR HABITUAL, HABÍA RECIBIDO INSTRUCCIONES DE REALIZARLA EN OTRO LUGAR, OTROS (ESPECIFIQUE):

8.2.4.- ¿EXISTE RELACIÓN ENTRE EL ACCIDENTE OCURRIDO Y ALGUNA DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES?

ABERTURAS Y HUECOS DESPROTEGIDOS, ZONAS DE TRABAJO, TRÁNSITO Y ALMACENAMIENTO NO DELIMITADAS, ESCALERAS EN MAL ESTADO

DIFICULTAD EN EL ACCESO AL PUESTO DE TRABAJO, DIFICULTAD DE MOVIMIENTO EN EL PUESTO DE TRABAJO, FALTA DE ORDEN Y LIMPIEZA.

VÍAS DE EVACUACIÓN INSUFICIENTE O INADECUADA, SUPERFICIE O SUELO DEFICIENTE (DISCONTINUO, RESBALADIZO, ETC.)


EQUIPOS DE TRABAJO (MÁQUINA, HERRAMIENTA, ACCESORIO, VEHÍCULO, ETC.)

8.2.5.- ¿ESTÁ INVOLUCRADO ALGUN EQUIPO DE TRABAJO CON LA OCURRENCIA DEL ACCIDENTE?

SÍ, INDIQUE CUAL: ______________________________________


8.2.6.- ¿QUIEN MANIPULABA EL EQUIPO DE TRABAJO?

EL TRABAJADOR ACCIDENTADO

OTRO TRABAJADOR

OTRO, INDIQUE: ___________________________________________8.2.7.- ¿EL TRABAJADOR ESTABA CAPACITADO O FORMADO PARA LA UTILIZACIÓN DEL EQUIPO DE TRABAJO EMPLEADA EN LA TAREA?

SÍ NO

8.2.8.- ¿EL EQUIPO DE TRABAJO UTILIZADO ERA EL HABITUAL PARA EL DESARROLLO DE LA TAREA (EL QUE SE UTILIZA NORMALMENTE PARA ESA TAREA)?

SÍ

NO (PASAR A LA PREGUNTA 8.2.10) 8.2.9.- ¿POR QUÉ NO SE UTILIZABA EL EQUIPO DE TRABAJO HABITUAL?

SE DESCONOCÍA LA EXISTENCIA DE UN EQUIPO HABITUAL EL EQUIPO HABITUAL LO ESTABA UTILIZANDO OTRA PERSONA.

EL EQUIPO HABITUAL ESTABA DETERIORADO O EN MAL ESTADO OTROS (ESPECIFIQUE):

8.2.10.- ¿EXISTE RELACIÓN ENTRE EL ACCIDENTE OCURRIDO Y ALGUNO DE LOS ELEMENTOS SIGUIENTES?

8.2.10.1.- MÁQUINAS

SISTEMAS DE MANDO ALEJADOS DEL PUNTO DE OPERACIÓN ACCESIBLE.

ZONA DE OPERACIÓN DESPROTEGIDA O PARCIALMENTE PROTEGIDA.

ANULACIÓN O ELIMINACIÓN DE PROTECCIONES.

AUSENCIA DE PROTECCIONES.

PARO DE EMERGENCIA INEXISTENTE.

PARO DE EMERGENCIA NO ACCESIBLE.

AUSENCIA DE PROTECCIONES ANTIVUELCO EN MÁQUINAS AUTOMOTRICES.

DEFICIENCIA DE PROTECCIONES ANTIVUELCO EN MÁQUINAS AUTOMOTRICES.

AUSENCIA DE CABINA DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDA DE MATERIALES.

DEFICIENCIA DE CABINA DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDA DE MATERIALES.

AUSENCIA DE GUARDAS PROTECTORAS EN PARTES MÓVILES.

AUSENCIA DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO - CORRECTIVO.

ARRANQUE INTEMPESTIVO.



8.2.10.2.- EQUIPOS O HERRAMIENTAS

EQUIPOS O HERRAMIENTAS CON ARISTAS O PERFILES CORTANTES. EQUIPOS O HERRAMIENTAS CON PARTES MÓVILES SIN RESGUARDO O DETERIORADO

EQUIPOS O HERRAMIENTAS SIN MANTENIMIENTO PREVENTIVO O CORRECTIVO EQUIPOS O HERRAMIENTAS MAL DISEÑADAS O MAL AJUSTADAS

EQUIPOS O HERRAMIENTAS PESADOS CON RELACIÓN A LOS MEDIOS DE MANIPULACIÓN, LEVANTAMIENTO Y TRASLADO OTROS (ESPECIFIQUE):

8.2.10.3.- MATERIALES

MATERIALES PESADOS CON RELACIÓN A LOS MEDIOS DE MANIPULACIÓN, LEVANTAMIENTO Y TRASLADO.

MATERIALES CON ARISTAS O PERFILES CORTANTES.

ALMACENAMIENTO INADECUADO

APILAMIENTO INADECUADO

MANIPULACIÓN MANUAL DE CARGAS


8.2.10.4.- INSTALACIONES

PROTECCIÓN FRENTE A CONTACTOS ELÉCTRICOS DIRECTOS INEXISTENTE.

PROTECCIÓN FRENTE A CONTACTOS ELÉCTRICOS INDIRECTOS INEXISTENTE.

PROTECCIÓN FRENTE A CONTACTOS ELÉCTRICOS INDIRECTOS DEFECTUOSA.

FOCOS DE IGNICIÓN NO CONTROLADOS.

INEXISTENCIA DE SECTORIZACIÓN DE ÁREAS DE RIESGO.

INSUFICIENCIA DE SECTORIZACIÓN DE ÁREAS DE RIESGO.

SISTEMAS DE DETECCIÓN INCENDIOS-TRANSMISIÓN DE ALARMAS INCORRECTOS.

SISTEMAS DE EXTINCIÓN DE INCENDIOS INCORRECTOS.


8.2.11.- ¿EL EMPLEADOR O EMPLEADORA REALIZÓ LOS ESTUDIOS PERTINENTES DEL PUESTO DE TRABAJA PARA ADAPTAR LOS MÉTODOS DE TRABAJO ASÍ COMO LAS MÁQUINAS, HERRAMIENTAS Y ÚTILES UTILIZADOS EN EL PROCESO DE TRABAJO A LAS CARACTERÍSTICAS PSICOLÓGICAS, COGNITIVAS, CULTURALES Y ANTROPOMÉTRICAS DE LOS TRABAJADORES Y TRABAJADORAS?

SÍ, CONSIGNAR ESTUDIOS


8.2.12.- ¿EL EMPLEADOR O EMPLEADORA IMPLANTÓ LOS CAMBIOS REQUERIDOS TANTO EN LOS PUESTOS DE TRABAJO EXISTENTES COMO AL MOMENTO DE INTRODUCIR NUEVAS MAQUINARIAS, TECNOLOGÍAS O MÉTODOS DE ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO A FIN DE LOGRAR QUE LA CONCEPCIÓN DEL PUESTO DE TRABAJO PERMITA EL DESARROLLO DE UNA RELACIÓN ARMONIOSA ENTRE EL TRABAJADOR O LA TRABAJADORA Y SU ENTORNO LABORAL?

SÍ, CONSIGNAR SUSTENTO FÍSICO

NO

8.2.13.- DESCRIPCIÓN DE LAS MAQUINAS, EQUIPOS, HERRAMIENTAS O MATERIALES DE TRABAJO PARA EL MOMENTO DEL ACCIDENTE:

AMBIENTE DE TRABAJO (DESCRIBA LAS CONDICIONES AMBIENTALES PARA EL MOMENTO DEL ACCIDENTE)8.2.14 ¿CUÁL O CUÁLES DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES DEL AMBIENTE FÍSICO ESTABAN PRESENTES?

EN EL MOMENTO DEL ACCIDENTE HABITUALMENTE

SÍ NO

ILUMINACIÓN INADECUADA O INEXISTENTE

RUIDO EXCESIVO

TEMPERATURAS EXTREMAS

PRESENCIA DE VIBRACIONES

TRABAJOS A LA INTEMPERIE

PRESENCIA DE LLUVIA O SUPERFICIES HUMEDECIDAS

ESPACIOS REDUCIDOS PARA EL TRABAJO

EXCESO DE PARTÍCULAS SUSPENDIDAS EN EL AMBIENTE

PRESENCIA DE HUMOS, GASES O VAPORES NOCIVOS A LA SALUD

HUMEDAD EXCESIVA

VENTILACIÓN ESCASA O INADECUADA



8.3.- DESCRIPCIÓN DE LA TAREA PARA EL MOMENTO DEL ACCIDENTE: ES EL ELEMENTO CENTRAL DEL PROCESO LABORAL. A TRAVÉS DE LA ACTIVIDAD INTERACTÚA EL TRABAJADOR/A CON EL RESTO DE LOS COMPONENTES DEL PROCESO DE TRABAJO)

TAREA: (ACTIVIDAD QUE REALIZABA LA PERSONA ACCIDENTADA EN EL MOMENTO DEL ACCIDENTE)

8.3.1.- ¿ERA UNA TAREA HABITUAL EN EL TRABAJO?

SI NO

8.3.2.- ¿ERA PARTE DE SUS FUNCIONES?

SI NO 8.3.3.- ¿EXISTÍA PROCEDIMIENTO SEGURO DE TRABAJO PARA LA EJECUCIÓN DE LA TAREA?

SÍ


8.3.4.- ¿LA TAREA SE REALIZABA AJUSTADA LOS PROCEDIMIENTOS SEGUROS DE TRABAJO?

SÍ (PASAR A LA PREGUNTA 8.3.6)

NO

8.3.5.- ¿POR QUÉ LA PERSONA ACCIDENTADA NO REALIZABA LA TAREA DE ACUERDO A LOS PROCEDIMIENTOS SEGUROS DE TRABAJO?

NO ERA POSIBLE REALIZARLA DE LA FORMA HABITUAL.

DESCONOCÍA LA FORMA HABITUAL DE REALIZARLA

HABÍA RECIBIDO INSTRUCCIONES PARA REALIZARLA DE ESA MANERA.

OTROS, ESPECIFIQUE: ___________________________________

8.3.6.- ¿CON QUÉ FRECUENCIA EJECUTABA ESTA TAREA?

ERA LA PRIMERA VEZ

DE MANERA ESPORÁDICA

FRECUENTEMENTE, ESPECIFIQUE: ______________________________

8.3.7 ¿HABÍA RECIBIDO POR PARTE DE LA EMPRESA LOS PROCEDIMIENTOS SEGUROS DE TRABAJO O INSTRUCCIONES SOBRE CÓMO REALIZAR LA TAREA?

SI


8.3.8.- ¿QUÉ TIPO DE INSTRUCCIONES?

ESCRITAS (INCLUIR SOPORTES DEL CONTENIDO)

VERBALES

AMBAS

OTRAS

8.3.9.- ¿DE QUIÉN RECIBIÓ LAS INSTRUCCIONES?

DEL EMPLEADOR

DEL SUPERVISOR

DEL SSST DE LA EMPRESA

DE OTROS, ESPECIFIQUE: ____________________

8.3.10.- ¿EXISTÍA ANÁLISIS DE LOS PROCESOS PELIGROSOS Y ACCIONES SOBRE LA FUENTE PARA DETERMINAR SI SE AMERITABA EL USO DE EQUIPOS ADECUADOS DE PROTECCIÓN PERSONAL?

SÍ,

NO

8.3.11.- ¿SE DOTÓ OPORTUNAMENTE AL TRABAJADOR DE LOS EPP ADECUADOS PARA MINIMIZAR LA EXPOSICIÓN A LOS RIESGOS PRESENTES EN EL AMBIENTE LABORAL

SÍ, CUALES:---

NO (PASAR A LA PREGUNTA 8.3.14)8.3.12.- ¿SE CAPACITÓ AL TRABAJADOR PARA LA UTILIZACIÓN ADECUADA DE LOS EPP?

SÍ, ¿CON QUE FRECUENCIA?

NO

8.3.13.- ¿EXISTÍA SUPERVISIÓN SOBRE LA UTILIZACIÓN CORRECTA DE LOS EPP?

SÍ

NO

OBSERVACIONES:


MOMENTO EN EL QUE SUCEDIÓ EL ACCIDENTE

8.3.14.- ¿EN QUÉ MOMENTO SE ESTABA REALIZANDO LA TAREA?

AL INICIO DE LA JORNADA EN EL INTERMEDIO DE LA JORNADA AL FINAL DE LA JORNADA DURANTE UNA PAUSA DEL PROCESO DE TRABAJO

DESPUÉS DE UNA PAUSA DEL PROCESO DE TRABAJO

DURANTE EL TIEMPO DE DESCANSO HORAS EXTRA

DOBLANDO UN TURNO

OTROS (INDIQUE):

OBSERVACIONES:

8.4.- ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO

8.4.1.- ¿CUÁL DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES RELACIONADAS CON LA ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO ESTABA PRESENTE?FACTORES PSICOSOCIALES (SEÑALE LOS FACTORES PSICOSOCIALES PRESENTES AL MOMENTO DEL ACCIDENTE)

EN EL MOMENTO DEL ACCIDENTE

HABITUALMENTE

SÍ NO

SIMULTANEIDAD DE TAREAS

ALTERACIÓN DEL RITMO DE TRABAJO

PRIMAS POR PRODUCTIVIDAD

TRABAJO MONÓTONO

TRABAJO AISLADO/SOLITARIO

FALTA DE SUPERVISIÓN

SUPERVISIÓN RIGIDA

TRABAJO A TURNOS ROTATIVOS

TRABAJO NOCTURNO

TRABAJO TEMPORAL

EXCESO DE HORAS DE TRABAJO

EXCESO DE ESFUERZO MENTAL

TAREA MUY COMPLEJA CON RELACIÓN A LAS CAPACIDADES FÍSICAS Y MENTALES DEL TRABAJADOR

RELACIONES INTERPERSONALES DESFAVORABLES O CONFLICTIVAS OTROS (ESPECIFIQUE):


OBSERVACIÓN:

FACTORES DISERGONÓMICOS (DESCRIBA LOS FACTORES DISERGONÓMICOS PRESENTES EN LA ACTIVIDAD QUE REALIZABA EL TRABAJADOR AL MOMENTO DE ACCIDENTARSE)

8.4.2.- ¿CUÁL DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES RELACIONADAS CON FACTORES DISERGONÓMICOS ESTABAN PRESENTE AL MOMENTO DEL ACCIDENTE?

EN EL MOMENTO DEL ACCIDENTE

HABITUALMENTE

SÍ NO

SOBRE ESFUERZO FÍSICO MANIPULACIÓN INADECUADA DE CARGAS POSTURAS FORZADAS MOVIMIENTOS REPETITIVOS OTROS (ESPECIFIQUE):

POSIBLES CAUSAS QUE DIERAN ORIGEN AL ACCIDENTE: (CAUSAS DETERMINADAS A TRAVÉS DEL MÉTODO DE INVESTIGACIÓN APLICADO)

CAUSAS INMEDIATAS (CONDICIONES INSEGURAS E INSALUBRES) TRABAJADORES

EXPUESTOS (*)DERIVADAS DEL OBJETO DE TRABAJO

1)

2)

3)

DERIVADAS DE LOS MEDIOS DE TRABAJO

1)

2)

3)

DERIVADAS DE LA INTERACCIÓN ENTRE EL OBJETO, LOS MEDIOS Y EL TRABAJADOR

1)

2)

3)

DERIVADAS DE LA ORGANIZACIÓN Y DIVISIÓN DEL TRABAJO

1)


2)

3)

OBSERVACIONES:

(*) SE REFIERE AL NÚMERO DE TRABAJADORES QUE SE ENCUENTRAN EN EL AMBIENTE LABORAL, EXPUESTOS A LAS CONDICIONES QUE CAUSARON EL ACCIDENTE

CAUSAS BÁSICAS (CONDICIONES INSEGURAS E INSALUBRES) TRABAJADORES

EXPUESTOS (*)DERIVADAS DE LA ORGANIZACIÓN Y DIVISIÓN DEL TRABAJO

1)

2)

3)

RELACIONADAS CON EL PROCESO FORMATIVO DEL TRABAJADOR (ART. 53 NÚM. 1 Y 2 DE LA LOPCYMAT):

1)

2)

3)

RELACIONADAS CON LOS PROCEDIMIENTOS SEGUROS DE TRABAJO (ART. 56 NÚM. 3 Y 4 DE LA LOPCYMAT):

1)

2)

3)

DERIVADAS DE LA ELABORACIÓN E IMPLEMENTACIÓN DE UNA POLÍTICA Y PROGRAMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO (ART. 40 NÚM. 16, ART.56 NÚM. 7 Y ART. 61 DE LA LOPCYMAT):

1)

2)

3)

DERIVADAS DE LAS POLÍTICAS DE RECONOCIMIENTO, EVALUACIÓN Y CONTROL DE LAS CONDICIONES PELIGROSAS DE TRABAJO (ART. 40 NÚM. 3 Y ART. 62 DE LA LOPCYMAT):

1)

2)

3)

OBSERVACIONES:

(*) SE REFIERE AL NÚMERO DE TRABAJADORES QUE SE ENCUENTRAN EN EL AMBIENTE LABORAL, EXPUESTOS A LAS CONDICIONES QUE CAUSARON EL ACCIDENTE


TESTIGOS DEL HECHO:

APELLIDOS Y NOMBRES CÉDULA DE IDENTIDAD CARGO TIPO DE TESTIGO

REFERENCIAL PRESENCIAL



II.- CONCLUSIÓN SOBRE EL ACCIDENTE OCURRIDO:

UNA VEZ FINALIZADO EL ANÁLISIS SOBRE LOS HECHOS QUE GENERARON EL ACCIDENTE, SE PROCEDE A EXPLICAR LO SUCEDIDO, DANDO CUMPLIMIENTO A LO ESTABLECIDO EN EL NUMERAL 14 DEL ARTÍCULO 40 DE LA LEY ORGÁNICA DE PREVENCIÓN, CONDICIÓN Y MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO (LOPCYMAT): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III.- INFORME DE MEJORAS PARA PREVENIR LA OCURRENCIA DE ACCIDENTES BAJO LAS CIRCUNSTANCIAS ANTERIORMENTE DESCRITAS:

DANDO CUMPLIMIENTO A LO ESTIPULADO EN EL NUMERAL 14 DEL ARTÍCULO 40 DE LA LOPCYMAT, SE PROCEDE A PRESENTAR UN PLAN DE ACCIÓN PARA EL MEJORAMIENTO DE LAS CONDICIONES INSEGURAS E INSALUBRES DETECTADAS EN EL AMBIENTE LABORAL INSPECCIONADO, EL CUAL SE ANEXA A CONTINUACIÓN:

Folio 16 de 21 LOGO DE LA EMPRESA (EDITE ESTE ARCHIVO BORRANDO TODO LO ESCRITO EN ROJO) Rif. Xxxxxxxxxxxxxx (Coloque los datos de la Empresa contratante)

Dirección: xxxxxxxxxxxxx Teléfono: xxxxxxxxxxxxx, FAX: xxxxxx

PLAN DE ACCIÓN PARA EL MEJORAMIENTO DE LAS CONDICIONES INSEGURAS O INSALUBRES EN EL AMBIENTE LABORAL INSPECCIONADO

N°PUESTO O ÁREA DE

TRABAJO

CONDICIÓN INSEGURA O INSALUBRE RELACIONADA CON

EL ACCIDENTE (CAUSAS)

FECHA DE LA DETECCIÓN DE LA

CONDICIÓN

MEDIDA ADOPTADA PARA SUBSANAR LA CONDICIÓN INSEGURA E

INSALUBRE

PLAZO PARA LA SUBSANACIÓN

RECURSO A UTILIZAR EN EL MEJORAMIENTO DE LAS

CONDICIONES

OBSERVACIÓN

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

POR LA EMPRESA: REPRESENTANTES DEL EMPLEADOR ANTE EL CSSL DELEGADOS DE PREVENCIÓN PERSONAL DE SSSTAPELLIDOS Y NOMBRES: __________________ APELLIDOS Y NOMBRES: __________________ APELLIDOS Y NOMBRES: __________________ APELLIDOS Y NOMBRES:

___________________

CÉDULA DE IDENTIDAD____________________ CÉDULA DE IDENTIDAD_____________________ CÉDULA DE IDENTIDAD____________________ CÉDULA DE

IDENTIDAD____________________



CARGO ______________________________ CARGO _______________________________ CARGO ______________________________ CARGO

______________________________

FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA



CRONOGRAMA DE EJECUCIÓN DE MEDIDAS PARA EL MEJORAMIENTO DE LAS CONDICIONES

INSEGURAS O INSALUBRES EN EL AMBIENTE LABORAL Inspeccionado

N°PUESTO O ÁREA DE

TRABAJO

MEDIDA ADOPTADA PARA SUBSANAR LA CONDICIÓN INSEGURA

E INSALUBRE

FECHA DE INICIO DE LAS CORRECCIONES

PROPUESTAS

AVANCE DE LA MEDIDA

ADOPTADA (%)

FECHA DE CULMINACIÓN DE LAS CORRECCIONES

PROPUESTAS

RESPONSABLE DE EJECUTAR LA

MEDIDA

OBSERVACIÓN

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

POR LA EMPRESA: REPRESENTANTES DEL EMPLEADOR ANTE EL CSSL DELEGADOS DE PREVENCIÓN PERSONAL DE SSSTAPELLIDOS Y NOMBRES: __________________ APELLIDOS Y NOMBRES: __________________ APELLIDOS Y NOMBRES: __________________ APELLIDOS Y NOMBRES:

___________________

CÉDULA DE IDENTIDAD____________________ CÉDULA DE IDENTIDAD_____________________ CÉDULA DE IDENTIDAD____________________ CÉDULA DE

IDENTIDAD____________________



CARGO ______________________________ CARGO _______________________________ CARGO ______________________________ CARGO

______________________________

FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA


SE ANEXA AL PRESENTE INFORME DE INVESTIGACIÓN, LA SIGUIENTE DOCUMENTACIÓN (COPIA SIMPLE, SELLADA POR LA EMPRESA Y FIRMADA POR RESPONSABLE)

RELACIONADOS CON LA EMPRESA: CONSIGNÓ PRESENTÓ

REGISTRO MERCANTIL. (ART. 136 LOPCYMAT).

SOLVENCIA LABORAL

RIF Y NIL (ART. 136 LOPCYMAT).

NÓMINA GENERAL DE LA EMPRESA (NOMBRE, C.I., CARGO, CONDICIÓN LABORAL) (ART. 136 LOPCYMAT).

COPIA DE INSCRIPCIÓN DE LA EMPRESA ANTE EL IVSS (FORMA 14-01).

ORGANIZACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO: ORGANIGRAMA DEL SERVICIO MÉDICO Y DEL DPTO. DE SEGURIDAD

INDUSTRIAL, Y HORARIOS DE LOS MISMOS.

EVALUACIÓN TÉCNICA DE LAS CONDICIONES Y RIESGOS ESPECÍFICOS. (ART. 39 PARÁGRAFO SEGUNDO LOPCYMAT).

PROGRAMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO (ART. 56 NUMERAL 7 Y ART. 61 DE LA LOPCYMAT).

COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL, REGISTRO, ACTA CONSTITUTIVA Y LIBRO DE ACTAS (ART. 46 LOPCYMAT).

PROGRAMA DE INSTRUCCIÓN, CAPACITACIÓN Y CHARLAS (ART. 53 NUMERAL 2 Y ART. 40 NÚM. 18 LOPCYMAT).

ESTUDIO DEL PUESTO DE TRABAJO (ART. 40 NÚM. 3 Y ART. 60 LOPCYMAT) Y EVALUACIONES AMBIENTALES (ART. 62 LOPCYMAT)

PROGRAMA DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO A MÁQUINAS, EQUIPOS Y HERRAMIENTAS (ART. 56 NÚM. 7 Y ART. 61 DE LA LOPCYMAT)

RELACIONADOS CON EL/LA TRABAJADOR/TRABAJADORA: CONSIGNÓ PRESENTÓ

COPIA DE LA INSCRIPCIÓN DEL TRABAJADOR EN EL IVSS (14-02). (ART. 63 DEL REGLAMENTO DE LEY DEL SEGURO SOCIAL).

CONSTANCIAS DE EXÁMENES MÉDICOS PRE - EMPLEO, PERIÓDICO, PRE – VACACIONAL, POST VACACIONAL Y POST EMPLEO (ART 496 DEL

RCHYST Y 603 DE LA LOT).

NOTIFICACIÓN DE RIESGOS Y CONDICIONES INSEGURAS O INSALUBRES (ART. 56 NUMERALES 3 Y 4 DE LA LOPCYMAT Y 2 DEL RCHYST).

ENTREGA Y RECEPCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL AL TRABAJADOR (ART. 53 NUMERAL 4 DE LA LOPCYMAT).

DESCRIPCIONES DE CARGOS OCUPADOS

DESCRIPCIÓN DE TAREAS PRESCRITAS

ANÁLISIS SEGURO DE TRABAJO POR CARGO OCUPADO (POLÍTICAS DE RECONOCIMIENTO, EVALUACIÓN Y CONTROL DE LAS CONDICIONES PELIGROSAS

DE TRABAJO ART. 40 NÚM. 3 Y ART. 62 DE LA LOPCYMAT)

INFORME SOBRE LAS MEJORAS DEL AMBIENTE LABORAL DONDE OCURRIERON LOS HECHOS

RELACIONADOS CON LAINVESTIGACIÓN: CONSIGNÓ PRESENTÓ

DECLARACIÓN DE LOS TESTIGOS PRESENCIALES

DECLARACIÓN DE LOS TESTIGOS REFERENCIALES

CONSTANCIA DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO DE LA MÁQUINA, EQUIPO O HERRAMIENTA INVOLUCRADA EN EL ACCIDENTE

SE DEJA CONSTANCIA POR MEDIO DEL PRESENTE INFORME QUE LA EMPRESA: __________(NOMBRE DE LA

EMPRESA)_______________________________, REPRESENTADA EN ESTE ACTO POR: __________(NOMBRE DEL REPRESENTANTE DE LA

EMPRESA)________________ C.I. N°: ______________________, DECLARA QUE LA INFORMACIÓN Y LOS CORRESPONDIENTES ANEXOS AL MISMO SON

VERDADEROS, PUDIENDO EN TODO MOMENTO CORROBORARSE SU AUTENTICIDAD POR PARTE DEL INPSASEL, IGUALMENTE, SE DEJA CONSTANCIA DEL PLENO

CONOCIMIENTO SOBRE LAS IMPLICACIONES LEGALES PREVISTAS EN EL NUMERAL 7 DEL ARTÍCULO 120 DE LA LOPCYMAT QUE PUDIERA ACARREAR LA

PRESENTACIÓN DE DOCUMENTACIÓN FALSA, INEXACTA O ERRADA.

ES TODO, SE PROCEDE A LA FIRMA: (FIRMAN TODOS LOS QUE INTERVINIERON EN LA INVESTIGACIÓN Y REVISIÓN DEL INFORME DE INVESTIGACIÓN)


POR LA EMPRESA:

APELLIDOS Y NOMBRES:

CÉDULA DE IDENTIDAD N°

CARGO

FIRMA

SELLO DE LA EMPRESA

PERSONAL QUE INVESTIGA EL ACCIDENTE:

POR EL SSST (SALUD) POR EL SSST (HIGIENE)

APELLIDOS Y NOMBRES: APELLIDOS Y NOMBRES:

CÉDULA DE IDENTIDAD N° CÉDULA DE IDENTIDAD N°

REGISTRO ANTE EL INPSASEL REGISTRO ANTE EL INPSASEL

CARGO CARGO

FIRMA FIRMA

REPRESENTANTE DEL EMPLEADOR ANTE EL CSSL DELEGADO DE PREVENCIÓN




CARGO CARGO

FIRMA FIRMA

TRABAJADOR AFECTADO TESTIGO (PRESENCIAL/REFERENCIAL)




CARGO CARGO

FIRMA FIRMA

RECEPCIÓN POR PARTE DEL INPSASEL

FECHA:_______________________, HORA: _______________, DEPENDENCIA: ____________________________________

APELLIDOS Y NOMBRES DEL FUNCIONARIO RECEPTOR:

CÉDULA DE IDENTIDAD N°:

CARGO: FIRMA: SELLO:

formato investigación

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