Hist. clnHISTORIA CLNICA OCUPACIONALDependencia:Departamento y Ciudad:Departamento y Ciudad:Nmero Consecutivo de historia___Examen Mdico Ocupacional:Ingreso:__Fecha:Peridico:__Fecha:Reintegro:__Fecha:Retiro:__Fecha:DMADMADMADMA1. IDENTIFICACINNombres y Apellidos:_______________________________________ Nmero de identificacin:___________ de _______________Lugar de nacimiento:_________________ Fecha de nacimiento:______________ Sexo: F__ M__ Edad: _______aosEstado civil: S__ C__ UL__ Sep__ V__ Escolaridad: Bsica__ Media__ Tcnica:__ Universidad:__ Postgrado:__Profesin:___________Cargo: ___________________________ Fecha de ingreso: _______________________ Antigedad: _________aosFunciones principales:Administrativa__ Desplazamiento fuera del edificio__ Mantenimiento__ Fotocopiado__ Atencin telefnica__ Conduccin de vehculos__Otro (Cual?): ______________________E.P.S.(Salud): _______________________A.F.P.(Pensiones): ____________________A.R.P.(Riesgos): ___________________2. HISTORIA OCUPACIONALOficios desempeados:TiempoExmenesATEPSecuelasIndemnizadoEmpresa / reaOcupacin / OficioAosMesesIng.Peri.Ret.NoNoSiNoSiNoSiFecha1.2.3.4.5.Actual:Prest servicio militar: Si____ No____ Tiempo ____________Describir tipo de accidente, lesiones y/o secuelas:Enfermedad Profesional Calificada por ARP:Factor de RiesgoT.exposicin(h)Factor de RiesgoT. exposicin(h)Factor de RiesgoT. exposicin(h)Factor de RiesgoT.exposicin(h)EmpresaEmpresaEmpresaEmpresa12345A12345A12345A12345AFsicoCalorQumicoNeblinasFQcIncendioPsicolaboralAtencin pbl.FroHumosExplosinMonotonaAlta iluminac.PolvosErgonm.Sentado prolong.SobrecargaBaja iluminac.LquidosDe pie prolongadolaboralPresinGases yMovimi. repetitivosTurnosRad. No ionizVaporesLevant. de cargasAlto ritmo laborRad. ioniz.ContactoElct.Cont. Elct. DirectoConflictoRuidoProductoCont. Elct. IndirectorelacinVibracinQumicoCarga EstticainterpersonalFactor de RiesgoT. exposicin (h)Factor de RiesgoT. exposicin (h)Factor de RiesgoT. exposicin(h)Factor de RiesgoT. exposicin (h)EmpresaEmpresaEmpresaEmpresa12345A12345A12345A12345APblicoTrnsitoBiolgicoContacto con:LocativoOrden y aseo defici.MecnicosCadasTerrorismoAnimalesInstalac. mal estadoHerra. ManualSecuestroMicroorganismoAlmacn. deficienteMquinasDeportivoFluido corporalElementos cortantesProyeccionesUso de Elementos de Proteccin Personal (EPP):Si: ____ No___ Ocasional:___Rama Judicial del Poder Pblico Consejo Superior de la Judicatura Sala Administrativa Direccin Ejecutiva de Administracin JudicialActividades Extralaborales:3. HISTORIA FAMILIARPatologaNoSiParentescoPatologaNoSiParentescoDiabetesReumatolgicosCardiovascularNeurolgicosCncerMentalesRespiratoriosDigestivosTBCOtros4. HISTORIA PERSONALTraumticosNiegaSiDescribirAlrgicosNiegaSiDescribir (agente)FracturasAsmaLuxacionesRinitisEsguincesDermatitisOtros traumasUrticaria/otrosORLNiegaSiDescribirEndocrin./Metabl.NiegaSiDescribirOtitisDislipidemiaSinusitisDiabetesHipoacusiaEnf. TiroideasOtrasObesidad/otrosOsteomuscularNiegaSiDescribirDigestivasNiegaSiDescribirTrastornos columnaGastritisTendinitis/bursitisUlcerasS. Tnel CarpianoColitisOsteoartritis/otrosOtrosInfecciosasNiegaSiDescribirCardiovascular y respiratorioNiegaSiDescribirETSHipertensinTBCInfartoHepatitisAnginaZoonosisEpocAmigdalitis crnicaBronquitisOtrasVrices / otrosNeurolgica / mentalNiegaSiDescribirUrolgicaNiegaSiDescribirEpilepsiaLitiasis RenalMigraa/cefaleasInfecc. UrinariaPsiquitricasTumoralesNiegaSiDescribirVrtigo/otrasTxicosNiegaSiHematolgicasNiegaSiTransfusionalesNiegaSiQuirrgicosNiegaSiDescribirMedicamentosNiegaSiAclaracin de la historia personal:5. HISTORIA GINECOBSTETRICACiclos: /FUM:G:P:C:A:Vivos:FUP:Dismenorrea: Si___ No___Mtodo de planificacin: __________________Ultima Citologa:_________________ltima Eco. Mamaria:6. ESTILOS DE VIDA6.1 Tabaquismo: No__Si__: Eventual a 20__6.2 Licor: No____ Si____ Ocasional____Exfumador____ Dejo de fumar: 10aos__6.3 Drogadiccin: No____ Si____ Tipo de droga:______________6.4 Hbitos de ejercicio: No____ Si____ Cul?_______________________________________ Frecuencia:____________________ Lesiones deportivas: No____ Si____ Cul?____________________________________________________________Rama Judicial del Poder Pblico Consejo Superior de la Judicatura Sala Administrativa Direccin Ejecutiva de Administracin Judicial7. REVISIN POR SISTEMASSistemaNSDescribirSistemaNSDescribirrganos de los sentidosGastrointestinalNeurolgico / mentalGenitourinarioCardiorrespiratorioOsteomuscularMetablico y endocrinoPiel y anexos8. EXAMEN FSICOPeso: ______Kg.Estatura: _______metrosIMC:________P.A: _____/______Pulso:_______F.R:____________Estado General: Normal_____ Anormal_____Estado Mental: Normal____ Anormal____Diestro: ___Zurdo: ___Ambidiestro: ___8.1 CabezaCrneoNormalAnormalDescribirNormalAnormalDescribirNarizInspeccinOjosPrpadosMucosaConjuntivaTabiqueEsclerasCornetesCrneaSenosIris-pupilasParanasalesFondo de ojoOrofa-ringePaladarOdosPabellonesMucosasConductosLenguaTmpanosAmgdalasVisiometraObservacionesFaringeCarta SnellenODOIAODentaduraCercana20/20/20/PrtesisSuperior:______Lejana20/20/20/Inferior:_______Correccin20/20/20/Total:_________8.2 CuelloNormalAnormalDescribirInspeccinPalpacinAdenopatasGlndula tiroides8.3 TraxNormalAnormalDescribirNormalAnormalDescribirInspeccinGlndula MamariaInspeccinPalpacinPalpacinPulmonarPercusinPezonesAuscultacinCicatricesSecrecinCoraznNormalAnormalDescribirP.M.IRitmoRuidosSoplos8.4 AbdomenNormalAnormalDescribirInspeccinPalpacin (Megalias)PercusinAuscultacinMasasHernias8.5 GenitourinarioNormalAnormalDescribirNormalAnormalDescribirHombreInspeccinMujerInspeccinVello pbicoVello pbicoTestculosTV / TRTR (si aplica)(si aplica)8.6 OsteomuscularMiembros SuperioresMiembros InferioresArcos de movimientoAnormalidadPHALENTINNELArcos de movimientoAnormalidadInspeccin:Homb.CodoMuecDedosDIDICaderRodillCll pieDedosAtrofia: No___ Si___ Cul?______________DIDIDIDI(-)(+)(-)(+)(-)(+)(-)(+)DIDIDIDIHipertrofia: No___ Si___ Cul?___________Flexin(-)=NEGATIVO (+)=POSITIVOFlexinPalpacin:Normal___ Anormal___ExtensinInspeccin:ExtensinSensibilidad: Normal___ Anormal___AbduccinAtrofia: No___ Si___ Cul?___________AbduccinMARCHA: Normal______Anormal________AduccinHipertrofia: No___ Si___ Cul?________AduccinClauidicacin:___________________________Rot. internaPalpacin: Normal___ Anormal___Rot. InternaAyudas:________________________________Rot. externaSensibilidad: Normal___ Anormal___Rot. Extern.PronacinInversinSupinacinEversinDesv. ulnarEstructuras anormales (Congnitas, amputaciones, desviaciones, masas, dolor, conctracturas):Desv. radialOponencia8.7 Columna vertebralRegin CurvaCervicalDorsalLumbarEscoliosisCervicalDorsalLumbarPruebas especialesNADNADNADNoSiNoSiNoSiTest Schber (movilidad lumbar): ______cm.CifosisDerechaTest de Wells (Isquiotibiales): __________gradosLordosisIzquierdaNegat.Posit.Arcos de movimientoCervicalDorsolumbarDolorEspasmoLassegueNormalAnorm.NormalAnorm.NoSiNoSiManiobra de ValsalvaFlexinManiobra de NeriExtensinManiobra de WassermannRotacin derechaManiobra de SpurlinRotacin izquierdaManiobra de PatrickInclinacin lateral derechaManiobra de NigramInclinacin lateral izquierdaWadellBalance MuscularEstructuras retradasFuerza de msculos abdominales: Normal___ Anormal___No_____ Si_____Fuerza de msculos dorsales: Normal___ Anormal___Alineacin Escapular:________Alineacin Plvica:_________ReflejosNormalAnormalDescribirBicipitalTricipitalPatelaresAquilianosExamen neurolgico8.8 Vascular perifr.NormalAnormalDescribirPulsos perifricosVrices8.9 Piel y fanerasNormalAnormalDescribirCicatricesTatuajesNevusAcneUasDermatosis / otras9. EXMENES DE LABORATORIOExamenFechaResultadoExamenFechaResultado1.4.2.5.3.6.Anotaciones:Hemoclasificacin:10. INMUNIZACIONESVacunaFechaPrxima dosisVacunaFechaPrxima dosis11. DIAGNSTICOS1.2.3.4.5.6.7.12. RECOMENDACIONESUso de Elementos de Proteccin recomendado para la labor asignada:OjosOdosCaraCabezaRespirac/nTrajeOtro (Cul?)13. CONCEPTO MEDICO DE INGRESO / REINTEGROConceptoObservacionesAptoApto con restricciones que no interfieren con su trabajo normalApto con restricciones que limitan su trabajo normalAplazadoNo aptoRequiere reubicacin: No___ Si___ Restricciones:____________________________________________14. CONCEPTO MEDICO PERIDICONormal: Si___ No___ Describir:_______________________________Remisin: No___ Si___ EPS_______________ ARP_________________15. CONCEPTO MEDICO DE RETIRONormal: Si___ No___ Describir:_______________________________Remisin: No___ Si___ EPS_______________ ARP_________________Bajo la gravedad del juramento afirmo que toda la informacin anteriormente suministrada es correcta y que no he ocultado nada sobre mi historia de salud.Nota: en caso de existir alguna inexactitud por omisin o a causa del interesado, se har acreedor a las sanciones previstas por la Ley.0Firma y cdula del examinadoNombre, firma y registro del MdicoObservaciones generales y seguimiento mdico:

&L&8Cdigo:F-AGH-07&C&8Versin: 00&R&8Pg. &Pde &N

SIGC

SIGC