UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

FACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE NUTRICIÓN

PROGRAMA DE EXTENSIÓN ATENCIÓN NUTRICIONAL PARA HIJOS DE ESTUDIANTES DE LA UNIVERSIDAD

NACIONAL DE COLOMBIA

ANAMNESIS ALIMENTARÍA

1. DATOS GENERALES FECHA

DIA MES AÑO

NOMBRE _____________________________ SEXO 1. M 2. F ____

APELLIDOS NOMBRES

LUGAR DE NACIMIENTO ______________FECHA DE NACIMIENTO DIA MES AÑO

EDAD PESO AL NACER ___________ TALLA AL NACER

NOMBRE DE LA MADRE TELÉFONO

2. VALORACIÓN ANTROPOMÉTRICA

VALORES

INDICADOR

VALOR

ACTUAL

VALOR

ESPERADO

PERCENTI

L

PORCENTAJE

DEL

ESTÁNDAR

DESVIACIÓ

N

ESTÁNDAR

INTERPRETACI

ÓN

P/E

T/E

P/T

IMC

PCT/E

CB/E

CMB/E

AMB/E

AGB/E

INTERPRETACIÓN GENERAL:

CLASIFICACIÓN:.

3. DATOS SOCIOECONÓMICOS

COMPOSICIÓN FAMILIAR: PAPA MAMA HERMANOS

OTROS:

LUGAR QUE OCUPA EN LA FAMILIA DE MAYOR A MENOR

¿ASISTE AL JARDÍN O COLEGIO? SI NO_____

¿CUAL? UN. OTRO____ JORNADA COMPLETA A.M P.M. ____

¿NIVEL EN QUE SE ENCUENTRA?

INFORMACIÓN DE LOS PADRES:

EDAD ESCOLARIDAD OCUPACIÓN

PAPÁ ______

MAMA ______

PRIMARIA _____

SECUNDARIA _____

TÉCNICO _____

UNIVERSIDAD .

PRIMARIA _____

SECUNDARIA _____

TÉCNICO _____

UNIVERSIDAD .

ESTUDIANTE ____

EMPLEADO .

INDEPEND. ____

OTRO ____

ESTUDIANTE .

EMPLEADO ____

INDEPEND. ____

OTRO ____

INSTITUCIÓN: __ ___

CARRERA ____

SEMESTRE ________________

INSTITUCIÓN .

CARGO______________________

INSTITUCIÓN __________CARRERA

_______________

SEMESTRE .

INSTITUCIÓN _______________

CARGO ______________________

SITIO DE MERCADO FRECUENCIA DE MERCADO Y COSTO

TIENDA . DIARIO $________

SUPERMERCADO . SEMANAL $_______

PLAZA _____ QUINCENAL $______________

OTRO _____ MENSUAL $______________

OTRO $______________

DINERO DESTINADO A LA ALIMENTACIÓN MENSUALMENTE

SALARIO MINIMO A LA FECHA:

UN CUARTO DE SALARIO MÍNIMO _____ 1 - 2 SALARIOS MÍNIMOS .

¼ - ½ SALARIO MÍNIMO _____ MAS DE DOS SALARIOS MÍN. ____

½ - 1 SALARIO MÍNIMO ____

PERSONA QUE REALIZA LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES

ACTIVIDAD

PERSONA

CUIDAR AL NIÑO REALIZAR EL

MERCADO

PREPARAR LOS

ALIMENTOS DEL NIÑO

MAMÁ

PAPÁ

ABUELA

OTRO(QUIEN)

TIPO DE VIVIENDA FORMA DE TENENCIA DE LA VIVIENDA

CASA ____ PROPIO ______

APARTAMENTO ARRIENDO _______

PIEZA ____ FAMILIAR ______

OTRO _________

ALIMENTACIÓN LÁCTEA

¿RECIBIÓ LECHE MATERNA? 1. SI 2. NO ____

¿DURANTE CUANTO TIEMPO RECIBIÓ LECHE MATERNA?

1 - 4 MESES ___________ 9 - 12 MESES

5 - 6 MESES ___________ 13 - 18 MESES __________

7 - 8 MESES ___________ 19 -24 MESES__________

OTRO _________

¿PORQUE SUSPENDIÓ LA LECHE MATERNA?

RECHAZO DEL NIÑO ENFERMEDAD DE LA MADRE ______________

VINCULACIÓN LABORAL _________ DISMINUCIÓN DE PRODUCCIÓN_____________

OTRO __________________________________________________________

¿EN QUE MOMENTO OFRECIÓ OTRA LECHE DIFERENTE A LA LECHE MATERNA?

1 - 4 MESES _________ 9 - 12 MESES

5 - 6 MESES _________ 13 - 18 MESES______________

7 - 8 MESES _________ 19 -24 MESES______________

OTRO_____________

¿CUAL LECHE OFRECIÓ AL NIÑO COMO SUSTITUTO DE LA LECHE MATERNA?

FORMULA INFANTIL CUAL

ENTERA LIQUIDA _______ ENTERA EN POLVO _____

OTRA __________________________________________________

¿COMO LA PREPARABA?

DILUIDA ____________ MUY CONCENTRADA __________NORMAL

OTRO __________________________________________SEGUN INSTRUCCIONES

¿QUIEN SE LA RECOMENDÓ?

MEDICO-__________ ENFERMERA _______ FAMILIAR______

OTRO ________________________________________________

¿RECIBIÓ BIBERÓN? 1. SI 2. NO ____

¿DURANTE CUANTO TIEMPO RECIBIÓ BIBERÓN?

1 - 6 MESES ________ 7 - 12 MESES ________

12 - 24 MÁS DE 24 MESES ________

NUNCA _______ OTRO ________

4. ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA

A QUE EDAD INICIO ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA

Coloque debajo de la casilla de la edad de inicio del alimento, la forma o preparación en que se inició: Papilla,

jugo, compota, licuado, puré, cocido, frito entre otras.

EDAD MESES

GRUPO DE

ALIMENTOS

0 - 4 5 - 6 7 - 8 9 – 10 11 -12 12 – 18

YEMA DE HUEVO

HUEVO ENTERO

CARNES – POLLO

PESCADO

LEGUMINOSAS

MEZCLAS vegeta

FRUTAS

VERDURAS

CEREALES

TUBÉRCULOS

AZUCARES

GRASAS

OTRO (caldos etc.)

¿A que edad recibió alimentación igual a la familiar?

0 -6 meses _______ 7 - 9 meses ______ 10 - 12 meses Después de 12 meses ___

¿Presento alergia o intolerancia a algún alimento? 1. Si ______2. No

Cual________________________________________________________________

5. FRECUENCIA DE CONSUMO ACTUAL DE ALIMENTOS Y OTROS

FRECUENCIA

GRUPO DE

ALIMENTOS

Diario

2 - 3

veces

Semana

1 vez

Semana

2 veces

al mes

1 vez

mes Ocasional Nunca

LÁCTEOS

YEMA DE

HUEVO

HUEVO ENTERO

CARNES -

POLLO

PESCADO

LEGUMINOSAS

MEZCLAS

VEGETA

FRUTAS

VERDURAS

CEREALES

TUBÉRCULOS

AZUCARES

GRASAS

GOLOSINAS

GASEOSAS

OTRO

6. ALIMENTACIÓN ACTUAL - RECORDATORIO 24 HORAS

LUGAR DONDE RECIBE LOS ALIMENTOS EN LOS DIFERENTES TIEMPOS DE COMIDA:

DESAYUNO: NUEVES:

ALMUERZO: ONCES:

COMIDA: OTRO: ___________

ALIMENTOS PREFERIDOS POR EL NIÑO:

ALIMENTOS RECHAZADOS:

ALIMENTOS NO TOLERADOS:

RECORDATORIO DE 24 HORAS

TIEMPO DE COMIDA Y

HORA

PREPARACIÓN INGREDIENTES

NOMBRE CANTIDAD NOMBRE PESO

GRAMOS MEDIDA CASERA

DESAYUNO

NUEVES

ALMUERZO

ONCES

COMIDA

TRASNOCHO

¿CONSUME SUPLEMENTOS ALIMENTICIOS? 1. SI 2. NO______

FRECUENCIA TIPO

CANTIDAD

COMO ES EL APETITO DEL NIÑO:

MUY BUENO ________ BUENO REGULAR _________ MALO _____________

¿LA ALIMENTACIÓN DEL FIN DE SEMANA DIFIERE DE LOS DEMÁS DÍAS?

1. SI 2. NO_____DESCRIBA LOS PRINCIPALES CAMBIOS: ____________________________

7. DETERMINACIÓN DE LOS REQUERIMIENTOS DEL INDIVIDUO.

REQUERIMIENTOS PARA EL PACIENTE EN EVALUACIÓN.

CALORÍAS

Proteínas

Proteínas de AVB.

Grasas

Carbohidratos

Calcio

Hierro

Vitamina A

Líquidos

8. ANÁLISIS QUÍMICO DE LA ANAMNESIS ALIMENTARÍA

NUTRIENTES TOTAL RECOMENDA ADECUACIÓN NUTRIENTES TOTAL RECOMENDA ADECUACIÓN

CALORÍAS

PROTEÍNAS

GRASA

CARBOHID.

9. RESUMEN Y CONCEPTO GENERAL DE LA ALIMENTACIÓN ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. OBJETIVOS ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. PLAN DE ALIMENTACIÓN POR GRUPO DE ALIMENTOS.

GRUPO DE ALIMENTO CANTIDAD

/ DIA

TAMAÑO

PORCIÓN

Nº

PORCIONES

DIARIAS

INTERCAMBIOS

1. Cereales, raíces,

tubérculos y

plátanos

2-. Hortalizas y

verduras

3. Frutas

4. Carnes, huevos,

leguminosas secas

y mezclas vegetales

5. Lácteos

6. Grasas

7. Azucares y

dulces

Cantidad de líquidos consumidos durante el día:

12. ANÁLISIS QUÍMICO DEL PLAN DE ALIMENTACIÓN DISEÑADO Y ADECUACIÓN.

No. ALIMENTO

PESO

NETO

(g)

CALORIAS

kcal

PROTEINA GRASA

CHO (g)

MINERALES VITAMINAS

Anim.

(g)

Total

(g)

Anim

(g) Veg. (g) Ca (mg) Fe (mg) Vit. A (E.R)

TOTAL

RECOMENDACIONES

ADECUACION

13. MINUTA PARA UN DÍA

TIEMPO DE COMIDA/

HORA PREPARACIÓN INGREDIENTES CANTIDAD MEDIDA CASERA

DESAYUNO

NUEVES

ALMUERZO

ONCES

COMIDA

14. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

15. CONTROL

FECHA HORA

FIRMA _____________________________________________________

NUTRICIONISTA