format self assessment re-kredensialing faskes_dpp

8/15/2019 Format Self Assessment Re-kredensialing Faskes_dpp

1/29

FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENSIALING

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN

(DOKTER PRAKTIK PERORANGAN)

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………

2. Alamat Praktek : ……………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)……

3. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………

. !mail : ……………………………………………………………………………………………………………………………

KRITERIAAda

"ok#men Pend#k#n$

a. %#rat & Aplikasi Permo'onan Kerjasama menjadi Faskes P% Kese'atan

b. %#rat *jin Praktik "okter +an$ ses#ai den$an lokasi praktek +an$ masi' berlak#

,. Perjanjian kerjasama den$an -aboratori#m Apotek dan ejarin$ lainn+a.

d. %#rat Pern+ataan kesediaanKesediaan memat#'i perat#ran Per#ndan$an +an$ berlak#

1. Kesediaan memat#'i perat#ran Per#ndan$an +an$ berlak#

2. Kesediaan memberikan kem#da'an akses rekam medis

e. Nomor Pokok /ajib Pajak atas nama "okter Praktek Peroran$an

0. %#rat Tanda e$istrasi (%T) +an$ masi' berlak#

Ke!era"#a"

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA

A$ SUMBER DA%A MANUSIA Se&

1. Ketena$aan

I$ PERS%ARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIAMUTLAK )

o Pers+aratan administrasi 'ar#s dipen#'i ole' setiap ,alon Faskes P% Kese'atan

o Penilaian ter'adap kriteria teknis dapat dilak#kan setela' sel#r#' pers+aratan administrasi terpen#'i.


2/29

a. "okter pen$$anti jika dokter #tama ber'alan$an tidak ada ada

b. Perawat tidak ada ada

,. Pet#$as Administrasi tidak ada ada

2. Pelati'an Kompetensi

a. Kedokteran Kel#ar$a&Primar+ are tidak ada ada

b. %erti4kat kea'lian medis endokrin P!K!N* tidak ada ada

,. Pelati'an Kese'atan Kerja tidak ada ada

d. %eri4kat kea'lian medis dari or$anisasi pro0esi lainn+a: tidak ada ada

5isal : AT-% A-% dll

6 %eb#tkan …………………..

7. Pen$'ar$aan & Prestasi tidak ada ada (seb#tkan…………………………...…………

B$ SARANA DAN PRASARANA

1. an$#nan

a.

b. Kepemilikan %ewa 8ak 5ilik

,. Akses -okasi dilal#i kendaraan #m#m Tidak dilal#i kend. 9m#m oda dilal#i kend. 9m#m roda

d. Akses jalan men#j# lokasi praktek %at# ara' "#a ara'

e. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. oda 2 Kend. oda 2 oda

0. %arana air bersi' Tidak Ada Ada

-#as an$#nan (52 ) ; 27 meter2 2 7= meter2


3/29

2. #an$an Pend#k#n$

a. #an$ t#n$$# Tidak Ada Ada Kapasitas ……. ?ran$

b. #an$ Periksa&Kons#ltasi Tidak Ada Ada

,. #an$ ekam 5edik Tidak Ada Ada

d. #an$ ?bat Tidak Ada Ada

e. #an$ Adm. & Tata 9sa'a Tidak Ada Ada

0. #an$ -aboratori#m Tidak Ada Ada

$. Toilet Pasien Tidak Ada Ada

3. Perlen$kapan r#an$ praktik

a. Tempat tid#r periksa Tidak Ada Ada

b. 5eja T#lis Tidak Ada Ada

,. K#rsi pasien Tidak Ada Ada

d. -emari obat dan peralatan Tidak Ada Adae. /asta0el&tempat ,#,i tan$an Tidak Ada Ada

0. "esin0ektan Tidak Ada Ada

$. -ap pen$erin$ Tidak Ada Ada

'. Tempat sampa' medis Tidak Ada Ada

i. Tempat sampa' non medis Tidak Ada Ada

j. Tempat pen+impanan kart# stat#s Tidak Ada Ada

k. -emari #nt#k b#k# blanko&0orm#lir Tidak Ada Ada

. Perlen$kapan pen#njan$ administrasi

a. Kart# pasien Tidak Ada Ada

b. lanko resep Tidak Ada Ada

,. Form#lir perset#j#an tindakan medik (in0ormed ,onsent ) Tidak Ada Ada

d. Form#lir keteran$an se'at&sakit Tidak Ada Ada

e. Form#lir r#j#kan Tidak Ada Ada

7. Perlen$kapan pen#njan$ #m#m

a. Komp#ter&Notebook Tidak Ada Ada

b. Alat Kom#nikasi (Fi@ed Telepon&Faksimili) Tidak Ada Ada

,. "ispenser Tidak Ada Ada

d. arin$an *nternet Tidak Ada Ada

e. T Tidak Ada Ada

0. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada Ada

$. A Tidak Ada Ada

'$ PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN

1. Peralatan medis m#tlak

in,ian :

a. %tetoskop Tidak Ada Ada

b. %tetoskop kebidanan (0etoskop) Tidak Ada Ada


4/29

,. Tensimeter Tidak Ada Ada

d. -amp# senter ata# lamp# kepala Tidak Ada Ada

e. Penekan lida' (spat#la) Tidak Ada Ada

0. Timban$an badan Tidak Ada Ada$. Termometer Tidak Ada Ada

'. Pal# reBeks Tidak Ada Ada

i. %p#it disposibel ( #k. 1 ,, 3 ,, 7 ,, ) Tidak Ada Ada

j. ar#m s#ntik disposibel ( Nomor 12 1 22&23 C ) Tidak Ada Ada

k. %et in0#s Tidak Ada Ada

l. Pinset anatomis Tidak Ada Ada

m. Pinset sir#r$is Tidak Ada Ada

n. ?toskop Tidak Ada Ada

o. ak instr#men metal Tidak Ada Ada

p. Forsep 'emostatik Tidak Ada Ada

D. E#ntin$ perban Tidak Ada Ada

r. Peme$an$ jar#m beda' Tidak Ada Ada

s. ar#m k#lit Tidak Ada Ada

t. enan$ otot dan benan$ s#tra Tidak Ada Ada#. %,alpel Tidak Ada Ada

. Tian$ in0#s&pen$$ant#n$ botol in0#s Tidak Ada Ada

w. Kapas perban dan plester Tidak Ada Ada

@. %nellen ,'art Tidak Ada Ada

+. %terilisator basa' ata# kerin$ Tidak Ada Ada

G. %ar#n$ tan$an Tidak Ada Ada


5/29

2. Peralatan keadaan dar#rat

a. ?ksi$en dan Pen#njan$n+a Tidak Ada Ada

b. Amb# ba$ Tidak Ada Ada

,. Ad#lt and Pediatri, Airwa+s Tidak Ada Ada

d. ?%8A 6 Approed res#s,itation mo#t'pie,es Tidak Ada Ada

3. ?bat6obatan

a. ?bat essential Tidak ada K#ran$ -en$kap -en$kap

(?bat %#ntik airan *n0#s Anestesi -okal )

b. ?bat emer$en,+ Tidak ada K#ran$ -en$kap -en$kap

( *%"N ?bat -#ka Parasetamol Anti Kon#lsan %pasmolitik)

. Peralatan 5edis Tamba'anin,ian :

a. ?ksi$en dan re$#lator Tidak Ada Ada

b. Timban$an ba+i Tidak Ada Ada

,. Pen$#k#r tin$$i badan Tidak Ada Ada

d. K kit Tidak Ada Ada

e. Forsep dressin$


6/29

1. Kons#ltasi&Pemeriksaan&Pen$obatan

a. am Pela+anan < jam 2 jam

b. 8ari Pela+anan I 7 'r kerja 'ari kerja 'ari kerja 'ari lib#r

2. Pela+anan ?bat "ispensin$ ejarin$ -a+anan apotek sat# ata

3. Pela+anan -aboratori#m %eder'ana ejarin$ -a+anan -ab. sat# atap

. Pela+anan *m#nisasi ejarin$ -a+anan sat# atap

7. Pela+anan Antenatal are ( AN ) ejarin$ -a+anan sat# atap


7/29

E$ KOMITMEN PELA%ANAN

$ Mee"&*i Ja Prak!ek La Kadan$ Tidak

+$ Me"##&"aka" A,ikai SIM BPJS Kee*a!a" La Kadan$ Tidak

.$ Me/erika" Pea0a"a" e&ai ,a"d&a" ki"i ,ea0a"a" ,rier 0a" La Kadan$ Tidak

1$ Me"#eoa ,eer!a ,e"deri!a ,e"0aki! kro"i (K&/ Proa"i) La Kadan$ Tidak

F$ PENILAIAN KINERJA

Penilaian Kinerja Faskes dilak#kan ole' P% Kese'atan

………………………………

Pi,i"a" Fake

ttd dan stempe

(………………………..…


8/29


9/29

Koreksi ………………..















10/29











Koreksi ……………….. Koreksi ………………..






















11/29


12/29





























13/29











14/29






15/29

FORMULIR

FASILITAS KESEHATAN TI

(DOKTER P

1. Nama Faskes : ………………………………………………………………………………………

2. Alamat Praktek : ………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

3. No. Telepon : ………………………………………………………………………………………

. !mail : ………………………………………………………………………………………

7. "ok#men Pend#k#n$ a. %#rat & Aplikasi Permo'onan Kerjasama menjadi Faskes P%

b. %#rat *jin Praktik "okter +an$ ses#ai den$an lokasi praktek +an$ m

,. Perjanjian kerjasama den$an -aboratori#m Apotek dan ejarin$ la

d. %#rat Pern+ataan kesediaan memat#'i sel#r#' ketent#an pro$ram

M Kesediaan memat#'i perat#ran Per#ndan$an +an$ berlak#

M Kesediaan memberikan kem#da'an akses rekam medis

e. Nomor Pokok /ajib Pajak atas nama "okter Praktek Peroran$an

0. %#rat Tanda e$istrasi (%T) +an$ masi' berlak#

Ke!era"#a"

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA

A$ SUMBER DA%A MANUSIA

1. Ketena$aan

a. "okter pen$$anti jika dokter #tama ber'alan$an tidak ada ada

b. Perawat tidak ada ada

,. Pet#$as Administrasi tidak ada ada

2. Pelati'an Kompetensi

a. Kedokteran Kel#ar$a&Primar+ are tidak ada ada

b. %erti4kat kea'lian medis endokrin P!K!N* tidak ada ada

,. Pelati'an Kese'atan Kerja tidak ada ada

d. %eri4kat kea'lian medis dari or$anisasi pro0esi lainn+a: tidak ada ada

5isal : AT-% A-% dll

6 %eb#tkan …………………..

7. Pen$'ar$aan & Prestasi tidak ada ada (seb#tkan

I$ PERS%ARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIAMUTLAK )

o Pers+aratan administrasi 'ar#s dipen#'i ole' setiap ,alon Faskes P%

o Penilaian ter'adap kriteria teknis dapat dilak#kan setela' sel#r#' pers+aratan adminis


16/29

SUBTOTAL SUMBER DA%A MANUSIA

B$ SARANA DAN PRASARANA

1. an$#nan

a.

b. Kepemilikan %ewa 8ak 5ilik

,. Akses -okasi dilal#i kendaraan #m#m Tidak dilal#i kend. 9m#m oda dilal#i k

d. Akses jalan men#j# lokasi praktek %at# ara' "#a ara

e. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. oda 2

0. %arana air bersi' Tidak Ada Ada

2. #an$an Pend#k#n$

a. #an$ t#n$$# Tidak Ada Ada K

b. #an$ Periksa&Kons#ltasi Tidak Ada Ada

,. #an$ ekam 5edik Tidak Ada Ada

d. #an$ ?bat Tidak Ada Adae. #an$ Adm. & Tata 9sa'a Tidak Ada Ada

0. #an$ -aboratori#m Tidak Ada Ada

$. Toilet Pasien Tidak Ada Ada

3. Perlen$kapan r#an$ praktik

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada

b. Meja Tulis Tidak Ada Ada

,. Kursi pasien Tidak Ada Ada

d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada

e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada

0. Desinfektan Tidak Ada Ada

$. Lap pengering Tidak Ada Ada

'. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada

i. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada

j. Tempat penyimpanan kartu status Tidak Ada Ada

k. Lemari untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada

. Perlen$kapan pen#njan$ administrasi

a. Kart# pasien Tidak Ada Ada

b. lanko resep Tidak Ada Ada

,. Form#lir perset#j#an tindakan medik Tidak Ada Ada (in0ormed ,onsent )

d. Form#lir keteran$an se'at&sakit Tidak Ada Ada

e. Form#lir r#j#kan Tidak Ada Ada

7. Perlen$kapan pen#njan$ #m#m

a. Komp#ter&Notebook Tidak Ada Ada

-#as an$#nan (52 ) ; 27 meter2 2


17/29


18/29

( *%"N ?bat -#ka Parasetamol Anti Kon#lsan %pasmolitik)

. Peralatan 5edis Tamba'an

in,ian :

a. ?ksi$en dan re$#lator Tidak Ada Ada

b. Timban$an ba+i Tidak Ada Ada

,. Pen$#k#r tin$$i badan Tidak Ada Ada

d. K kit Tidak Ada Adae. Forsep dressin$


19/29

. K#nj#n$an r#ma' Tidak Ada Tidak #tin

SUBTOTAL 'AKUPAN PELA%ANAN

E$ KOMITMEN PELA%ANAN

$ Mee"&*i Ja Prak!ek La Kad+$ Me"##&"aka" A,ikai SIM BPJS Kee*a!a" La Kad

.$ Me/erika" Pea0a"a" e&ai ,a"d&a" ki"i ,ea0a"a" ,rier 0a" La Kad

1$ Me"#eoa ,eer!a ,e"deri!a ,e"0aki! kro"i (K&/ Proa"i) La Kad

SUBTOTAL KOMITMEN

F$ PENILAIAN KINERJA

2 Tar#e!

+$ Per,i"da*a" ,eer!a ke FKTP ai" 3 Ba!a akia

.$ Raio R&4&ka" Ka& No" S,eiai!ik 3 Tar#e!

1$ A"#ka Ke/erk&"4&"#a" Ua"# Proa"i 2 Tar#e! Ke/erk&"4&"#a"

5$ J&a* Ke&*a" Peer!a 3 Ba!a akia

SUBTOTAL KOMITMEN

TOTAL PERS%ARATAN TEKNIS

Hasil Kredensialing :

Kategori A ( 85 - 100 ! Sangat "ire#o$endasi#an

Kategori % ( &0 - 8' ! "ire#o$endasi#an

Kategori ( )0 - )* ! "a+at "ire#o$endasi#an

! Tida# "ire#o$endasi#an

,enet/i

Ke+ala aang

(!"

$ Contact Rate

Kategori " ( 2 )0


20/29

REKREDENSIALING

NGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN

AKTIK PERORANGAN)

……………………………………

……………………………………

Kode Pos (wajib di isi)……

……………………………………

……………………………………

asi' berlak#

inn+a.

aminan Kese'atan Nasional melip#ti :

BOBOTSK2R SK2R 3 %2%2T

+67

7=

J= #!#

17 #!#

17 #!#

37

3= #!#

= #!#

17 #!#

17 #!#

………………………...……………….. 17 1== #!#

trasi terpen#'i.


21/29

1== #!#

57

3=

3= #!#

2= #!#

nd. 9m#m roda 2= #!#

1= #!#

Kend. oda 2 oda 1= #!#

1= #!#

2=

pasitas ……. ?ran$ 27 #!#

2= #!#

1= #!#

1= #!#1= #!#

7 #!#

2= #!#

2=

2= #!#

17 #!#

17 #!#

1= #!#

1= #!#

7 #!#

7 #!#

7 #!#

7 #!#

7 #!#

7 #!#

1=

2= #!#

2= #!#

2= #!#

2= #!#

2= #!#

2=

27 #!#

> 7= meter2


22/29

1= #!#

1= #!#

27 #!#

1= #!#

1= #!#

1= #!#

1== #!#

57

37

7 #!#

7 #!#

7 #!#

7 #!#

7 #!#

7 #!# 7 #!#

7 #!#

7 #!#

7 #!#

7 #!#

3 #!#

3 #!#

3 #!#

3 #!#

3 #!#

3 #!#

3 #!#

3 #!#

3 #!#

3 #!#

3 #!#

3 #!#

3 #!#

3 #!#

3 #!#

17

37 #!#

3= #!#

2= #!#

17 #!#

17

kap -en$kap 7= #!#

kap -en$kap 7= #!#


23/29

17

1= #!#

1= #!#

1= #!#

1= #!#


24/29

#tin setiap …… 1= 1== #!#

1== #!#

57

n$ Tidak 27 #!#n$ Tidak 27 #!#

n$ Tidak 27 #!#

n$ Tidak 27 #!#

667 #!#

+67888

9 Tar#e! +67 #!#

: Ba!a akia +67 #!#

: Tar#e! +67 #!#

9 Tar#e! Ke/erk&"4&"#a" +67 #!#

: Ba!a akia +67 #!#

667 #!#

667 #!#

44444444444444

Keta Ti$ Sele#si 6as

(


25/29

KRITERIA PENILAIAN

Tidak Ada O = Ada O 1==









26/29

27 m O 7= 2


27/29







Tidak ada O = Ada O 1==





Tidak ada O = Ada O 1== Tidak ada O = Ada O 1==




















Tidak ada O = Ada O 1== Tidak ada O = Ada O 1==



Tidak ada O = K#ran$ len$kap O 7=

Ada O 1==

Tidak ada O = K#ran$ len$kap O 7=


28/29


29/29

#tin O 1==

Tidak ada O = Tidak r#tin O 7=

#tin O 1==

La O 1== Kadan$ O 7= Tidak O = La O 1== Kadan$ O 7= Tidak O =

La O 1== Kadan$ O 7= Tidak O =

La O 1== Kadan$ O 7= Tidak O =

I Tar$et O 7= Tar$et O 1==

> atas maksimal O 7= ; atas maksimal O 1==

> Tar$et O 7= ; Tar$et O 1==

4.... 01'

es

!"

I Tar$et Keberk#nj#n$an O 7= Tar$etKeberk#nj#n$an O 1==

> atas maksimal O 7= ; atasmaksimal O 1== Kel#'an maksimal 17dari total k#nj#n$an peserta pada FKTP

format self assessment re-kredensialing faskes_dpp

Documents