format rt07
TRANSCRIPT
7/23/2019 Format Rt07
http://slidepdf.com/reader/full/format-rt07 1/10
SURAT KETERANGAN SERBAGUNA No.: ____ / SKSB. ____.____ / ____ / ________
Yang bertanda tangan di bawah ini, ketua RT ____ RW ____ Kelurahan
Rancaekek Kencana Kecamatan Rancaekek, dengan ini menerangkan bahwa:
Nama :
___________________________________________________ ! / " #
Tem$at, tanggal lahir :
_________________________________________________________
Kewarganegaraan : WN% / WN& # _______________ Suku Bang'a :
______________
&gama : %'lam / Kri'ten / Katolik / (indu / Budha / Khonghucu /
______________
Statu' "erkawinan : )enikah / Belum )enikah / *erai (idu$ / *erai )ati
"eker+aan :
_________________________________________________________
olongan -arah : & / B / &B /
"endidikan Terakhir : Tidak 'ekolah / S- / S)" / S)& / - / -0 / -1 / S / S0 /
S1 /
No. Kartu Keluarga :
_________________________________________________________ No. KT" :
_________________________________________________________
&lamat : 2alan _______________, Nomor: ____, RT ____ RW ____,
Kelurahan Rancaekek Kencana, Kecamatan Rancaekek,
Kabu$aten Bandung, 2awa Barat, 34153.
&dalah benar warga RT ____ RW ____ Kelurahan Rancaekek Kencana Kecamatan
Rancaekek, dan bermak'ud untuk:
_________________________________________________________________
________________________________________________________________________ ________
________________________________________________________________________
________
________________________________________________________________________
________
________________________________________________________________________
________
7/23/2019 Format Rt07
http://slidepdf.com/reader/full/format-rt07 2/10
-emikian Surat Keterangan Serba una ini dibuat dengan 'e'ungguhn6a untuk
di$ergunakan 'e$erlun6a, hara$ 6ang berke$entingan/berwa+ib memaklumi dan memberi
bantuan.
)engetahui:Ketua RW ____ Rancaekek Kencana
___________________
Rancaekek ___________________ Ketua RT ____ RW ____
___________________
SURAT KETERANGAN PINDAH
No.: ____ / SKPDH. ____.____ / ____ / ________
Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT ____ RW ____ KelurahanRancaee Kencana Keca!atan Rancaee Kabu"aten #andung, dengan ini!enerangan bahwa :
$. Na!a :
_____________________________________________________ % & / P '(. Te!"at ) Tanggal lahir :
____________________________________________________________ *. Kewarganegaraan : % WN+ / WN ' __________________ Suu
#ang-a : ________________
. ga!a : +-la! / Kri-ten / Katoli / Hindu / #udha /
Khonghucu / __________ . Statu- Perawinan : 0eniah / #elu! 0eniah / 1erai Hidu" / 1erai
0ati2. Peer3aan :
____________________________________________________________ 4. Pendidian Terahir : Tida -eolah / SD / S0P / S0 / D$ / D( / D* / S$ /
S( / S* /5. la!at -al : 6alan _______________, No!or: ____, RT ____ RW ____
7. Kelurahan : Rancaee Kencana$8. Keca!atan: Rancaee$$. Kabu"aten : #andung
$(.No. Kartu Keluarga / KTP :
____________________________________________________________
7/23/2019 Format Rt07
http://slidepdf.com/reader/full/format-rt07 3/10
Pindah ala!at e :
____________________________________________________________ De-a/Kel. :
_______________________________________________ Keca!atan:
_______________________________________________ Kab./Kota :
_______________________________________________ la-an "indah :
____________________________________________________________ 0ulai Pindah 9Tgl/#ln/Thn :
____________________________________________________________ Pengiut :
No.
Nama L/P
Tmpt. & Tgl.Lahir
Sts.Perkawinan
Hub.Keluarga
De!iian Surat Keterangan Pindah ini a!i buat, agar ;ang bere"entinganda"at !e!bantu -e"erlun;a.
0engetahui:
Ketua RW ____ Rancaee
Kencana
___________________
Rancaee ___________________
Ketua RT ____ RW ____
___________________
SURAT PN!ANTAR UNTUK "N#KAHNo.: ____ / SPN<N.____.____ / ____ / ________
Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Ketua RT ____ RW ____ Kelurahan Rancaee Kencana Keca!atan Rancaee Kabu"aten#andung, dengan ini !enerangan bahwa:
1. $alon Suami/#steri
7/23/2019 Format Rt07
http://slidepdf.com/reader/full/format-rt07 4/10
Na!a &enga" : _______________________________________________ % & / P '
Te!"at/Tgl. &ahir : ______________________________________________________
Peer3aan : ______________________________________________________
ga!a : +-la! / Kri-ten / Katoli / Hindu / #udha /Khonghucu / ______________ Kewarganegaraan : % WN+ / WN ' _______________ Suu#ang-a : ______________ Statu- Perawinan : 0eniah / #elu! 0eniah / 1erai Hidu" / 1erai0atila!at :
______________________________________________________ 2. %rang Tua/apak
Na!a &enga" : ______________________________________________________
Te!"at/Tgl. &ahir : ______________________________________________________
Peer3aan : ______________________________________________________
ga!a : +-la! / Kri-ten / Katoli / Hindu / #udha /Khonghucu / ______________ la!at :
______________________________________________________ 3. %rang Tua/#bu
Na!a &enga" : ______________________________________________________
Te!"at/Tgl. &ahir : ______________________________________________________
Peer3aan : ______________________________________________________
ga!a : +-la! / Kri-ten / Katoli / Hindu / #udha /Khonghucu / ______________ la!at :
______________________________________________________
Akan melaksanakan pernikahan pa'a(Hari/Tanggal/6a! :
______________________________________________________ Te!"at Pela-anaan :
______________________________________________________
0a- Kawin :
______________________________________________________
De!iian Surat Pengantar =ntu 0eniah ini dibuat dengan-e-ungguhn;a untu di"ergunaan -ebagai!ana !e-tin;a.
0engetahui: Rancaee
7/23/2019 Format Rt07
http://slidepdf.com/reader/full/format-rt07 5/10
________________ Ketua RW ____
___________________
Ketua RT ____ RW ____
___________________
Pe!ohon
___________________
SURAT KTRAN!AN K"AT#ANNo.: ____ / SKK. ____.____ / ____ / ________
Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Ketua RT ____ RW ____ Kelurahan Rancaee Kencana Keca!atan Rancaee Kabu"aten#andung, dengan ini !enerangan bahwa:
Na!a : __________________________________________________________ _________________________________________________ __ % & / P '
Te!"at, tanggal lahir : __________________________________________________________ _________________________________________________ ________
No!or KTP : __________________________________________________________
_________________________________________________ ________ Peer3aan :
__________________________________________________________ _________________________________________________ ________
ga!a : +-la! / Kri-ten / Katoli / Hindu / #udha / Khonghucu /
_________________
la!at : 6alan _______________, No!or: ____, RT ____ RW ____ Kelurahan Rancaee Kencana Keca!atan
Rancaee Kab. #andung
TLAH "N#N!!AL )UN#A
Pada Hari/Tanggal : __________________________________________________________ _________________________________________________ ________
7/23/2019 Format Rt07
http://slidepdf.com/reader/full/format-rt07 6/10
Watu : __________________________________________________________ _________________________________________________ ________
Pada u-ia :
__________________________________________________________ _________________________________________________ ________
Te!"at : __________________________________________________________ _________________________________________________ ________
__________________________________________________________ _________________________________________________ ________
Periraan "en;ebab : __________________________________________________________ _________________________________________________ ________
Di!aa!an di : __________________________________________________________ _________________________________________________ ________
__________________________________________________________ _________________________________________________ ________
__________________________________________________________ _________________________________________________ ________
De!iian Surat Keterangan Ke!atian ini dibuat dengan -e-ungguhn;auntu di"ergunaan -ebagai!ana !e-tin;a.
0engetahui:Ketua RW ____ RancaeeKencana
___________________
Rancaee ___________________ Ketua RT ____ RW ____
___________________
7/23/2019 Format Rt07
http://slidepdf.com/reader/full/format-rt07 7/10
SURAT PRN*ATAAN T#)AK KRATAN TTAN!!ANo.: ____ / SPTKT. ____.____ / ____ / ________
Dengan ini a!i -ebagai tetangga dari Saudara ;ang ter-ebutna!an;a di bawah ini, !en;ataan dengan -e-ungguhn;a bahwa a!itida eberatan 3ia:
Na!a :
___________________________________________________ % & / P ' Te!"at, tanggal lahir :
_________________________________________________________ No. Kartu Keluarga :
_________________________________________________________ No. KTP :
_________________________________________________________ la!at :
_________________________________________________ ________
No Tel" ) HP :
_________________________________________________ ________
0endirian/!e!"erlua-:
Na!a Peru-ahaan :
_________________________________________________________ la!at Peru-ahaan : 6alan _______________, No!or: ____, RT ____ RW
____ Kelurahan Rancaee Kencana Keca!atanRancaee Kab. #andung
6eni- Peru-ahaan :
_________________________________________________________ Tenaga Ker3a : &ai<lai : ____ orang, Pere!"uan: ____ orang.Na!a ) 6u!lah 0e-in :
_________________________________________________________
De!iian -urat "ern;ataan ini a!i buat dengan -ebenar<benarn;atan"a ada "a-aan dari "iha !ana"un 3uga.
7/23/2019 Format Rt07
http://slidepdf.com/reader/full/format-rt07 8/10
Yang 0en;ataan:No
Nama Alamat Tan'atangan
$ 6l. ______________ No!or ____ RT ___ RW ___
( 6l. ______________ No!or ____ RT ___ RW
___ *
6l. ______________ No!or ____ RT ___ RW ___
6l. ______________ No!or ____ RT ___ RW ___
6l. ______________ No!or ____ RT ___ RW ___
0engetahui:Ketua RW ____ RancaeeKencana
___________________
Rancaee ___________________ Ketua RT ____ RW ____
___________________
+%R"UL#R #%)ATA ,AR!A
#'entitas -iwa
Na!a lenga" ) 6. el. : ________________________________________________
% & / P '
>olongan Darah : / # / # / ? / Tida/belu! tahu
Hub dengan e"ala el. : Ke"ala ru!ah tangga / +-teri/-ua!i / na
andung /
na ado"-i/tiri / 0enantu / 1ucu / ?rang
tua/!ertua / @a!ili lain / Pe!bantu/-o"ir/t ebun
/ &ainn;a: __________________________
Te!"at ) Tgl &ahir : ______________________________________, ___ / ___ / ______
No!or HP : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
ga!a : +-la! / Kri-ten / Katoli / Hindu / #udha /
Khonghucu / __________
Warga negara ) -uu : WN+ / WN: _________ )
7/23/2019 Format Rt07
http://slidepdf.com/reader/full/format-rt07 9/10
________________________________
Statu- "erawinan : #elu! awin / Kawin / 1erai hidu" / 1erai !ati
Statu- Seolah : Tida/belu! "ernah -eolah / 0a-ih -eolah /
Tida -eolah lagi
+3aAah terahr : #elu! ada / SD / S0P / S0 / D$ / D( / D* / S$ /
S( / S* /
Statu- er3a ) bid. u-aha : Tida beer3a / #eer3a:
___________________________________
Keduduan : =-aha -endiri / #uruh / Peer3a beba- / Peer3a
tida diba;ar
+nBor!a-i lainn;a :
__________________________________________________
_____
9Seolah inBor!al/ur-u-
__________________________________________________
_____
/"aud/ober/dll.
__________________________________________________
_____
#'entitas Tempat Tinggal
la!at ru!ahC : 6alan _______________, No!or: ____, RT ____ RW
____
No tel" ru!ah : 98((
__________________________________________________
Ke"e!ilianC : 0ili -endiri / Sewa / Kontra / &ainn;a:
__________________________
0a-a habi- ontraCC :
__________________________________________________
_____
Na!a ) no HP "e!iliCC :
__________________________________________________
7/23/2019 Format Rt07
http://slidepdf.com/reader/full/format-rt07 10/10
_____
$atatan(• Tandai 9lingari/gari- bawahi ;ang di"ilih• Setia" 3iwa dala! Ru!ah Tangga wa3ib !engi-i @or!ulir ini•
C Han;a untu e"ala eluarga• CC #agi ;ang ber-tatu- e"e!ilian ontra/-ewa