format pengkajian lansia.rtf

7/18/2019 FORMAT PENGKAJIAN LANSIA.rtf

1/19

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATANCITRA HUSADA MANDIRI KUPANG ( STIKES CHM-K)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANJl. Manafe No. 1 Ko!a "a#$ Oe%$f$ K$&an'

Tel&fa*. (+,-/) /00+1 /000K$&an' 2 NTT In3one*4a

Email : [email protected]

5ORMAT PENGKAJIAN LANSIA

Nama :

Tanggal Pengkajian :

IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin : Perempuan Laki-laki

Status Perkawinan : Kawin Tiak kawin Jana Dua

Agama : Islam Kat!"lik Pr"testan #inu $u!a

Suku :

Peniikan Terak!ir: SD SLTP SLTA $uta !uru% PT

Alamat :

Pekerjaan &ulu'sekarang( :

Sum)er In%"rmasi :

Keluarga *ang apat i!u)ungi &)ila aa( :

Diagn"sa meis &)ila aa( :

Tanggal masuk panti &jika tinggal ipanti( an alasan :
mailto:[email protected]:[email protected]


2/19

RI+A,AT KESE#ATAN

Riwa*at kese!atan sekarang

Kelu!an utama :

N*eri aa Pusing $atuk Panas Sesak atal Diare

Jantung )ere)ar N*eri seni Pengli!atan ka)ur Lain-lain :....

Kelu!an *ang irasakan / )ulan terak!ir :....................0

.......................................

Kr"n"l"gi kelu!an :

a. 1akt"r pen2etus :b. Tim)uln*a kelu!an : menaak )erta!apc. Laman*a :d. Upa*a mengatasi :e. Alasan masuk panti :

RI+A,AT KESE#ATAN 3ASA LALU

1. Riwa*at alergi : 4)at 3akanan $inatang Lingkungan

De)u Lain-lain5 se)utkan...........

2. Riwa*at ke2elakaan : Tiak aa Aa5 se)utkan..........03. Riwa*at i ruma! sakit &)ila aa( :4. Riwa*at pemakaian ")at &Jenis5D"sis5Reaksi( :

5. Pen*akit *ang ierita saat ini : Sesak na%as &PP43( Diare N*eri seni'rematik Pen*akit kulit

Jantung 3ata D3 #ipertensi Lain-lain5 se)utkan..0


3/19

RI+A,AT PSIK4S4SIAL DAN SPIRITUAL

4rang terekat engan klien :

3asala! *ang mempengaru!i klien :

3ekanisme k"ping ter!aap stress :

Peme2a!an masala! 3inum ")at Tiur

3akan 6ari pert"l"ngan Lain-lain

Persepsi klien tentang pen*akitn*a :

#al *ang sangat ipikirkan saat ini :

#arapan setela! menjalani pem)inaan ipanti :

Peru)a!an *ang irasakan setela! masuk panti :

Sistem nilai keper2a*aan :

Akti7itas agama ' keper2a*aan *ang ilakukan &ma2am an %rekuensi( :

Kegiatan agama ' keper2a*aan *ang ingin ilakukan ipanti :

Per2a*a aan*a kematian :


4/19

P4LA KE$IASAAN SE#ARI-#ARI

P"la pemenu!an ke)utu!an nutrisi :

1rekuensi makan : 8 9'!r 9'!r / 9'!r Tiak teratur

Jumla! makanan *ang i!a)iskan : 8 p"rsi ; p"rsi < ; p"rsi

Lain-lain5 jelaskan............................00

3akanan tam)a!an : Di!a)iskan Tiak i!a)iskan Kaang-kaang !a)is

Jenis makanan : ...............................0

3akanan *ang tiak isukai'alergi'pantangan : ..................

Ke)iasaan se)elum makan : ..........................

$erat )aan' Tinggi )aan : ...'...00

I3T : ................000

P"la pemenu!an ke)utu!an 2airan :

1rekuensi minum : < / gelas'!r = / gelas'!r

Alasan < / gelas'!r : takut ken2ing malam !ari tiak merasa !aus

perseiaan air minum ter)atas ke)iasaan minum seikit

Jenis minuman : air puti! te! k"pi susu lain-lain .....

Kelu!an :..................................

P"la akti7itas an ke)iasaan tiur :

Jumla! waktu tiur : < > jam >-? jam = ? jam


5/19

angguan tiur )erupa : ins"mnia sering ter)angun sulit mengawali tiak aa gangguan

Penggunaan waktu luang ketika tiak tiur : santai iam saja ketrampilan

Kegiatan lainn*a5 se)utkan.........................

Kegiatan pr"ukti% lansia *ang sering ilakukan : mem)antu kegiatan i apur

)erke)un pekerjaan ruma! tangga ketrampilan tangan

kegiatan *ang lain...........

kelu!an : ..................................

P"la eliminasi $A$ :

1rekuensi : 89'!r 9'!r lain-lain5 jelaskan.......

K"nsistensi : en2er lem)ek keras

angguan $A$ : ink"ntinensia al7i k"nstipasi iare

tiak aa gangguan

Pengalaman penggunaan laksati% : *a tiak

Alasan jika *a...........0

Kelu!an : ..................................0

P"la eliminasi $AK :

1rekuensi : 8-/ 9'!r >-? 9'!r = ? 9'!r

+arna urine : kuning jerni! puti! jerni! kuning keru!

angguan $AK : ink"ntinensia urine retensi" urine lain-lain : .....00

Kelu!an : ..................................0


6/19

P"la pemenu!an ke)ersi!an iri :

3ani : 8 9'!r 9'!r / 9'!r

Sikat gigi : 8 9'!r 9'!r tiak perna!5 alasan.............

3enggunakan pasta gigi : *a tiak

Ke)iasaan )erganti pakaian : 8 9'!r 9'!r lain-lain5 jelaskan......0

Pen'a64an S!a!$* 5$n'*4onal (3en'an 7en''$naan 4n3e* e7an34#4an Ka!8)

Sk"r : ......3asala! : ...........0

PENGETAHUAN PEMENUHAN KE"UTUHAN SEHARI-HARI

Apaka! ana sua! mengerti tentang makanan *ang se!at : Sua! mengerti engan jelas sua! mengerti tapi kurang jelas

)elum mengerti

Apaka! ana sua! mengerti tentang pen*akit *ang ana erita : Sua! mengerti engan jelas sua! mengerti tapi kurang jelas

)elum mengerti

Apaka! ana mengerti tentang pen2ega!an pen*akit-pen*akit paa usia lanjut Sua! mengerti engan jelas sua! mengerti tapi kurang jelas

)elum mengerti

Apaka! ana sua! mengerti tentang lati!an-lati!an %isik aa usia lanjut Sua! mengerti engan jelas sua! mengerti tapi kurang jelas

)elum mengerti

PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

Ke)iasaan mer"k"k : = / )atang se!ari < / )atang se!ar tiak mer"k"k

Ke)iasaan minum alk"!"l : tiak perna! kaang-kaang sering


7/19

Ke)iasaan minum k"pi : tiak *a 8 gelas'!ari gelas'!ari

= / gelas'!ari

PENGKAJIAN LINGKUNGAN

Luas )angunan :

$entuk )angunan : ruma! petak asrama pa7iliun

Jenis )angunan : permanen semi permanen n"n permanen

Atap ruma! : genting seng ijuk as)es

Dining : tem)"k ka*u )am)u lain-lain.....

Lantai : semen te!el keramik tana! lainn*a......00

Ke)errsi!an lantai : )aik kurang

@entilasi : < 8B luas lantai C 8B luas lantai

Pen2a!a*aan : )aik kurang5 jelaskan............0

Pengaturan penataan pera)"t : )aik kurang5 jelaskan......00

San4!a*4Pen*eiaan air )ersi! &36K( :

PDA3 sumur mata air sungai lain-lain5 se)utkan00000000000000000000000

Pen*eiaan air minum : air ire)us seniri air mineral5 lainn*a se)utkan..00

Jam)an : le!er angsa 2emplung ter)uka 2emplung tertutup

Lain-lain5 se)utkan.............0

Sarana pem)uangan ari lim)a! &SPAL( : g"t sungai5 lainn*a se)utkan...00

Pem)uangan sampa! : itim)un i)akar aur ulang

ikel"la inas

P"lusi uara : tiak aa aa5 )ila aa ari mana se)utkan.........0


8/19

Ke)eraaan )inatang pengerat : aa tiak aa

5a*4l4!a*Peternakan : aa tiak aa jenisn*a.................

Sarana "la!raga : tiak aa aa jenisn*a...............0

Taman : tiak aa aa jenis.........00

Ruang pertemuan : tiak aa aa5 luas ....

Sarana !i)uran : tiak aa aa5 jenis....

Sarana i)aa! : tiak aa aa5 jenis.....0

Kea7anan 3an T#an*&o#!a*4

Kea7anan 9::::::::::::::::::::.

Sistem keamanan lingkungan : penanggulangan ke)akaran aa tiak aa

Penangulangan )en2ana : aa tiak aa

T#an*&o#!a*4 9:::::::::::::::::::.

K"nisi jalan masuk panti'ruma! : rata tiak rata li2in tiak li2in

Jenis transp"rtasi *ang imiliki : m")il sepea m"t"r lainn*a5..0

Jumla! :........

Ko7$n4a*4Sarana k"munikasi : aa tiak aaJenis k"munikasi *ang igunakan : telep"n k"tak surat %a9

Lain-lain5 se)utkan......0

6ara pen*e)aran in%"rmasi : langsung tiak langsungLain-lain5 se)utkan......0

Tan3a-!an3a ;4!al< *!a!$* '484


9/19

Tan3a Tan3a =4!al

S$>$ 9 Na34 9 Teanan Da#a> 9 Re*&4#a*4 9

S!a!$* G484

"" 9 T" 9 IMT 9

Ke*a3a#an

GCS Ma!a 9 =e#%al 9 Mo!o#4 9

T4n'a!Ke*a3a#an 9 Ko7&o*7en!4*

So&o#

A&a!4*

Ko7a

So7nolen*

Kelu!an :.......................................

STATUS 5ISIOLOGIS

Pena7&4lan 9P"stur tulang )elakang lansia : tegap mem)ungkuk ki%"sis sk"li"sis l"r"sis

PENGKAJIAN HEAD TO TOE

1. Kepala :

Ke)ersi!an : K"t"r ' $ersi! Ker"nt"kan ram)ut : ,a ' tiak

Kelu!an : *a ' tiakJika *a5 jelaskan

2. 3ata :

K"njungti7a: Anemis'tiak Sklera : Ikterik'tiak Stra)ismus: ,a ' tiak

Pengli!atan: Ka)ur'tiak Penengaran: ,a'tiak Riwa*at

katarak:

,a ' tiak

Kelu!an : *a ' tiak


10/19

Jika *a5 jelaskan

Penggunaan ka2a mata : *a ' tiak

3.#iung :

$entuk: Simetris'tiak Peraangan: ,a ' tiak Pen2iuman: Terganggu'tiak


4. 3ulut an tengg"r"kan

Ke)ersi!an: $aik'tiak 3uk"sa: Kering'lem)a) Peraangan'st"matitis: ,a'tia

igi geligi: Karies'tiak4mp"ng'tiak

Raang:gusi

,a'tiak Kesulitan mengun*a! ,a'tia

Kesulitan

menelan:

,a'tiak


5. Telinga :

Ke)ersi!an: $ersi!'tiak Peraangan: ,a'tiak Penengaran: Terganggu'tiak


6. Le!er :

Pem)esaran

kelanjar t!*r"i :

,a'tiak Pem)esaran

7ena jugularis

Aa'tiak Kaku kuuk ,a'tiak

Kelu!an : *a ' tiak


11/19

Jika *a5 jelaskan

7. Daa :

$entuk aa:N"rmal

2!est')arrel

2!est'pige"n

2!est'lainn*a

Retraksi ,a'tiak +!eeing: ,a'tiak

R"n2!i: ,a'tiak Suara jantung: N"rmal'tiak


8. A)"men :

$entuk Distensi'%lat'lainn*a N*eri tekan ,a'tiak Kem)ung ,a'tiak

$ising usus Aa'tiak5 %rekuensi:

.009'menit

3assa ,a'tiak

regi"n..00.....0

,ang lain:


9. enitalia :

Ke)ersi!an: $aik'tiak #aem"r!"i: ,a'tiak #ernia: ,a'tiak


10. EkstremitasKekuatan "t"t skala 8- : Lumpu!

3elawan gra%itasi engan s"k"ngan


12/19

3elawan gra%itasi tapi tiak aa ta!anan

3elawan gra%itasi engan ta!anan seikit

3elawan gra%itasi engan kekuatan penu!

Rentang gerak : maksimal'ter)atas

De%"rmitas : *a'tiak5 jelaskan...............00

Trem"r : *a'tiak

Eema kaki : *a'tiak5 pitting aema'tiak

Penggunaan alat )antu *a'tiak5 jenis.................00

Re%leks Kanan Kiri

$i2eps

Tri2eps

Patela

A2!iles

Kelu!an : *a ' tiak

Jika *a5 jelaskan

11. Integuman

Ke)ersi!an $aik'tiak +arna Pu2at'tiak

Kelem)a)an Kering'lem)a) angguan paa kulit ,a'tiak5

jelaskan.....


12. Test K""rinasi'keseim)angan

No A*&e Pen4la4an Ke!e#an'an N4la4


13/19

8 $eriri engan p"stur n"rmal

$eriri engan p"stur n"rmal &mata

tertutup(

/ $eriri engan satu kaki Ka'Ki

> $eriri5%leksi trunk5an )eriri ke p"sisi

netral

$eriri5 lateral an %leksi trunk

? $erjalan5 tempatkan sala! satu tumit

iepan jari kaki *ang lain

$erjalan sepanjang garis lurus

F $erjalan mengikuti tana gam)ar paa

lantai

G $erjalan munur

8H $erjalan mengikuti lingkaran

88 $erjalan engan tumit

8 $erjalan engan ujung kaki

J$7la>

Interpretasi ...........0

K#4!e#4a &en4la4an 9 Ke!e#an'an 9

> : 3elakukan akti%itas engan lengkap/ : Seikit )antuan &untuk keseim)angan( : Dengan )antuan seang sampai

maksimal

>-> 3elakukan akti%itas engan lengkapF->8 Seikit )antuan &untuk keseim)agan(8>- Dengan )antuan seang sampai

maksimal


14/19

8 : Tiak mampu melakukan akti%itas < 8> Tiak mampu melakukan akti%itas

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL#u)ungan engan "rang lain alam wisma'keluarga :

Tiak ikenal Se)atas kenal 3ampu )erinteraksi

3ampu kerja sama

#u)ungan engan "rang lain iluar wisma i alam panti &iruma!5 engan tetangga(

Tiak ikenal Se)atas kenal 3ampu )erinteraksi

3ampu kerja sama

Ke)iasaan lansia )erinteraksi i lingkungan tempat tinggal &tentangga(

Selalu Sering Jarang Tiak perna!

Sta)ilitas em"si

La)il Sta)il Irita)el Datar

Jelaskan : .................................0

3"ti7asi peng!uni panti'ruma!

Kemampuan seniri Terpaksa

1rekuensi kunjungan keluarga

8 9')ulan 9')ulan Tiak perna!

Pen'a64an Ma*ala> In!ele!$al

Tingkat kerusakan intelektual &menggunakan SP3S(

Interpretasi

Kesimpulan :

I3en!4f4a*4 A*&e Ko'n4!4f


15/19

Dengan menggunakan 33SE &3ini 3ental Status E9am(5 Nilai :

Kesimpulan :

DATA PENUNJANG

La)"rat"rium

.......................................

Rai"l"gi

.......................................

EK

.......................................

Lain-lain5 se)utkan

.......................................

Kesimpulan

.......................................

.......................................

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

Pri"ritas 3asala!

1. .....2. .....3. .....

TUJUAN5 INTER@ENNSI


16/19

NODIAGNOSA

KEPERAWATANTUJUAN

INTER=ENSI ?

RASIONALE=ALUASI

I3PLE3ENTASI

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI

E@ALUASI

NO

DPS.O.A.P.I.E

La7&4#an0

Pen'a64an *!a!$* afe!4f (In;en!a#4* Dee*4 "a@)

In7entaris epresi )a2k

Sk"r Uraian

A. Kesei!an0

/ Sa*a sangat sei! atau tiak )a!agia i mana sa*a tak apat

meng!aapin*a

sa*a galau atau sei! sepanjang waktu an sa*a tiak apat keluarn*a

arin*a

8 Sa*a merasa sei! atau galau

H Sa*a tiak merasa sei!

$0 Pesimisme

/ Sa*a merasa )a!wa masa epan sa*a sia-sia an sesuatu tiak apat

mem)aik

Sa*a merasa tiak mempun*ai apa-apa unutk masa epan


17/19

8 Sa*a merasa )erke2il !ati mengenai masa epan

H Sa*a tiak )egitu pesimis atau ke2il !ati tentang

60 Rasa kegagalan

/ Sa*a merasa sa*a )enar-)enar gagal se)agai se"rang &"rang tua5suami5 istri(

Seperti meli!at ke)elakang !iup sa*a5semua *ang apat sa*a li!at

!an*a kegagalan

8 Sa*a merasa sa*a tela! gagal meli!at "rang paa umumn*a

H Sa*a tiak merasa gagal

D0 Ketiakpuasan

/ Sa*a tiak puas engan segalan*a

Sa*a tiak lagi menapatkan kepuasan ari apa pun

8 Sa*a tiak men*ukai 2ara *ang sa*a gunakan

H Sa*a tiak merasa tiak puas

E0 Rasa )ersala!

/ Sa*a merasa! se"la!-"la! sa*a sangat )uruk atau tiak )er!arga

Sa*a merasa sangat )ersala!

8 Sa*a merasa )uruk atau tiak )er!arga se)agai )agian ari waktu *ang

)aik

H Sa*a tiak merasa )enar-)enar )ersala!

10 Tiak men*ukai iri seniri

/ Sa*a )en2i iri sa*a seniri

Sa*a muak engan iri sa*a seniri

8 Sa*a tiak suka engan iri sa*a seniri

H Sa*a tiak merasa ke2ewa engan iri seniri

0 3em)a!a*akan iri seniri


18/19

/ Sa*a akan mem)unu! iri sa*a seniri jika sa*a mempun*a

kesempatan

Sa*a mempun*ai ren2ana pasti tentang tujuan )unu! iri

8 Sa*a merasa le)i! )aik mati

H Sa*a tiak mempun*ai pikiran-pikiran mengenai mem)a!a*akan iri

seniri

#0 3enarik iri ari lingkungan s"sial

/ Sa*a tela! ke!ilangan semua minat sa*a paa "rang lain an tiak

peuli paa mereka semuan*a

Sa*a tela! ke!ilangan semua minat sa*a paa "rang lain an

mempun*ai seikit perasaan paa mereka

8 Sa*a kurang )erminat paa "rang lain ari paa se)elumn*a

H Sa*a tiak ke!ilangan minat paa "rang lain

I. Keragu-raguan

/ Sa*a tiak apat mem)uat keputuasan sama sekali

Sa*a mempun*ai )an*ak kesulitan alam mem)uat keputusan

8 Sa*a )erusa!a mengam)il keputusan

H Sa*a mem)uat keputusan *an)g )aik

J0 Peru)a!an gam)aran iri

/ Sa*a merasa )a!wa sa*a jelek atau tampak menjijikan

Sa*a merasa )a!wa aa peru)a!an-peru)a!an *ang permanen alam

penampilan sa*a an ini mem)uat sa*a tak menarik

8 Sa*a k!awatir )a!wa sa*a tampak tua atau kurang menarik

H Sa*a tiak merasa )a!wa sa*a tampak le)i! )uruk ari paa

se)elumn*a


19/19

K0 Kesulitan kerja

/ Sa*a tiak melakukan pekerjaan sama sekali

Sa*a tela! men"l"ng iri sa*a seniri engan keras untuk melakukan

sesuatu

8 Ini memerlukan upa*a tam)a!an untuk memulai melakukan sesuatu

H Sa*a apat )ekerja kira-kira se)aik se)elumn*a

L0 Keleti!an

/ Sa*a sangat lela! untuk melakukan sesuatu

Sa*a lela! untuk melakukan sesuatu

8 Sa*a lela! le)i! ari *ang )iasan*a

H Sa*a tiak le)i! lela! ari )iasan*a

30 An"reksia

/ Sa*a tiak lagi mempun*ai na%su makan sama sekali

Na%su makan sa*a sangat )uruk sekali

8 Na%su makan sa*a tiak se)aik se)elumn*a

H Na%su makan sa*a tiak le)i! )uruk ari *ang )iasan*a

Penilaian :H-> : Depresi tiak aa atau minimal0- : Depresi ringan0F-8 : Depresi seang0= 8? : Depresi )erat0

format pengkajian lansia.rtf

Documents