FORMULIR PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN BAYI(PUS : USIA WANITANYA 15-49 TAHUN)

Kecamatan : Kramatwatu

Kampung : Pelamunan

RT/RW : DESA : tahun 2015

NO

NAMA UMUR

NO KK NIKKEPALA KELUARGA ANGGOTA KELUARGA L P

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Yusri K 29 3604050511860004

2 Ofi yusnia K 26 3604056509890002

3 Sofwan H K 24 3604050408910001

4 Mira W K 21 3673015408940007

5 M nur H 3

6 Marsif K 3604052108150002

7 Hanifah 3604055507930001

8 Asnawi K 31 1807162704840002

9 Siti adnah 26 3604055707890005

10 Saefrudin K 30 3604052409850001

11 Bahiyah 25 3604054107900019

12 Hambali K 32 3604055018500002

13 Babay H 30 3604055018500002

14 Marno S K 33 360405040110004

15 Nasuhah K 30 3604055504850003

16 Nabil 4 3604051303110005

* STATUS PERKAWINA

N

17 A Fahri K 50 3694851991868816

18 Juhairiyah k 43 3604055705720066

19 Sofwan 21 3604051708940067

20 Ikah F 17 3604054812750247

21 Faisol K 30 3604052013001001

22 Safariyah K 43 3604055106720004

23 Arif R 26 3604051009890007

24 Namawi K 31 3604052405130003

25 Muhayaroh K 29 3604066901650004

26 Rofik H 2 3604062106080002

27 Siti M 1 3604051905130002

28 Amirudin K 33 3604050609110001

29 Junariyah K 27 3604054108890001

30 A Juleli 4 3604050309110001

31 M. Yunus K 51 3604051202020764

32 Suflah K 47 360405440860002

33 Raudhotun 23 3604054309920001

34 M Farhan 14 3604050107010014

35 M Fauzan 14* Status perkawinan : Tidak Kawin (TK) Cerai hidup (CH)

Kawin (K) Cerai mati (CM)

FORMULIR PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN BAYI(PUS : USIA WANITANYA 15-49 TAHUN)

Kecamatan : KramatwatuKampung : PelamunanRT/RW : DESA : tahun 2015

NONAMA UMUR

NO KK NIKKEPALA KELUARGA ANGGOTA KELUARGA L P

1 2 3 4 5 6 7 81 Asfari K 51 36040512020763992 Darni K 41 36040552096800023 Asmawi 30 36040509118500024 Abrori 24 36040502059200015 Wafiroh 18 36040546059700016 Ahyani 16 36040523129900067 Abdurohim 13 36040515100200038 Khusnaedi K 39 36040512020764459 Hasanah K 39 3604055507760005

10 Agus H 22 360405150776000311 Khoirurrohman 18 360405080798000312 Amelia rizkiyah 15 360405510600000313 Ulfiah Maulidah 9 360405140200000114 Desi ratnasari 3 360405200515000215 M. Hisyam 360405200515000216 A. Khairunajmi K 27 360405130111000517 Nurleli K 25 36040549039000218 Nadjwa 4 360405411210000219 Nessa K 3 360405500612000220 Nurul m 1 360405471014000321 Munandar K 30 360405141210000122 Maryanah K 31 360405450383000423 M. Ma'aruf 360405030507000524 Dina R 5 36040569101000125 M. Dani 5 3604052310100000326 M. Cholawani K 25 360405020514000527 Yayah M K 21 360730649069200228 Azka A 360406660314000129 Badrudin K 360405120207640330 Safi'ah K31 Santaja32 Baktiyah33

* STATUS PERKAWINA

N

3435

* Status perkawinan : Tidak Kawin (TK) Cerai hidup (CH)Kawin (K) Cerai mati (CM)

FORMULIR PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN BAYI(PUS : USIA WANITANYA 15-49 TAHUN)

Kecamatan : KramatwatuKampung : PelamunanRT/RW : DESA : tahun 2015

NO

NAMA UMUR

NO KK NIKKEPALA KELUARGA ANGGOTA KELUARGA L P

1 2 3 4 5 6 7 81 Rohimi K 46 3604051202076466 36040504046900022 Jumaiyah K 45 36040545077000063 Jueni 24 3604040521099100024 Ijul 23 36040525029200045 Rohamah 18 36040566079700026 Kholili K 53 3604052605070011 '36040516038301947 Sulkhiyah K 44 '36040555047100308 Yusuf. S 25 '36040543049300029 Eka R. H 22 '3604056202950003

10 Khairatun 20 '360405620295027311 Rijal body 17 '360405080296000412 Sefin azkia 14 360405070301007313 Fathir R 6 360405480205006314 Najarudin K 35 3604050711140001 '360403201180023915 Roikhaniyah K 33 '360405500582000416 Millatul . K 360405470615000217 Hadiri K 38 3604050417700318 Nurhayati k 33 360405551081000519 M. Imam Hanaji 12 360405111202000420 Nadyatul 11 36040541010400621 M . Irfan 4 3604051202110001

* STATUS PERKAWINA

N

22 Gojali K 37 36040617057800523 Ujrotunaihah K 36 360408300779000124 Nabila safitri 360405420115000125 Murtado K 45 3604050908110004 36040612097000626 Hunayah K 42 360406660973000427 Ifa tafalihah 13 360405511002000228 Sabit banani 11 360406180204000429 Razif Assyavi 2 3604062001130006303132333435

* Status perkawinan : Tidak Kawin (TK) Cerai hidup (CH)Kawin (K) Cerai mati (CM)

FORMULIR PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN BAYI(PUS : USIA WANITANYA 15-49 TAHUN)

Kecamatan : KramatwatuKampung : PelamunanRT/RW : DESA : tahun 2015

NO

NAMA UMUR

NO KK NIKKEPALA KELUARGA ANGGOTA KELUARGA L P

1 2 3 4 5 6 7 81 Suhandi K 39 3604050811120001 36042908037600022 Marfuah K 27 36040550038800083 Ayu Novia 3 36040560111200034 Masruri K 33 36040606098600045 Siti halimah K 30 36040646069600066 Niswah m 3 3604066641200047 Nafsi m 2 36040549041400038 Haruji K 28 3604051701140008 3604052203870003

* STATUS PERKAWINA

N

9 Darwiya K 25 360401440990059210 St. Nur halimah 1 360405490414000311 Churiyah CH 43 3604051407100008 360405671172000412 Rofiudin 15 360405091200000213 Roudotul Q 12 360405570203000214 Rofiki 10 3604005010305000415 Abdul Gofar 8 360405220308000116 Ahmad daerobi 5 360405020610000517181920212223242526272829303132333435

* Status perkawinan : Tidak Kawin (TK) Cerai hidup (CH)Kawin (K) Cerai mati (CM)

FORMULIR PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN BAYI(PUS : USIA WANITANYA 15-49 TAHUN)

Kecamatan : KramatwatuKampung : PelamunanRT/RW : DESA : tahun 2015

NO

NAMA UMUR

NO KK NIK* STATUS

PERKAWINAN

NOKEPALA KELUARGA ANGGOTA KELUARGA L P

NO KK NIK

1 2 3 4 5 6 7 81 H. Ahmad Numi K 42 3604051202076415 36040513107200032 Ida wati K 39 36040547077500063 M. Luay 17 36040515078800034 Siti Bariroh 16 36040546108000035 Siti Salilah 10 36040544046600036 Siti Aimah 5 36040559011000017 Wahyudi K 29 3604052608150015 36720428088600038 Sularmi K 32 36720447018300019 Andreas setio.M 3 3672042805120002

10 Musofa K 32 3604050204150008 360405280984000311 Siti mahfudhoh K 26 360413681289000112 Mawadah 8bln 360406510216000313 Agus mutaqin s.si K 27 3604052507130011 360405010888000114 Rosiana wulan s.pd K 26 360405431289000215 utsman hafidz 2 36040524111300011617181920212223242526272829303132

* STATUS PERKAWINA

N

333435

* Status perkawinan : Tidak Kawin (TK) Cerai hidup (CH)Kawin (K) Cerai mati (CM)

FORMULIR PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN BAYI(PUS : USIA WANITANYA 15-49 TAHUN)

Kecamatan : KramatwatuKampung : PelamunanRT/RW : DESA : tahun 2015

NO

NAMA UMUR

NO KK NIKKEPALA KELUARGA ANGGOTA KELUARGA L P

1 2 3 4 5 6 7 81 Agus H k 232 Nadiroh k 223 Adam F 24 Nurdin M k 275 Chadronah k 256 Nizam7 ABD Mu'in k 528 Alawiyah k 459 Ida farida 21

10 Kiki rizqi 2211 Riyadi 1412 M. Yasir A 613 Roudonah Cerai hidup (CH) 5614 ABD Hayi k 4315 Robiatul Adawiyah k 4016 Ifat fatihah 1717 Ihsannudin 1418 Lailah Fitriyah 519

* STATUS PERKAWINA

N

20212223242526272829303132333435

* Status perkawinan : Tidak Kawin (TK) Cerai hidup (CH)Kawin (K) Cerai mati (CM)

FORMULIR PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN BAYI(PUS : USIA WANITANYA 15-49 TAHUN)

Kecamatan : KramatwatuKampung : PelamunanRT/RW : DESA : tahun 2015

NO

NAMA UMUR

NO KK NIKKEPALA KELUARGA ANGGOTA KELUARGA L P

1 2 3 4 5 6 7 81 Roni Safari k 382 Marwati k 263 Rafa saputra 44 Wahyudi k 355 Khaerunisa k 296 khosyiah

* STATUS PERKAWINA

N

7 Muhit k 368 Tufikoh k 269 Muntakiah 5

10 Ainurohmah 111 Nasrudin k 4012 Hilyah k 3813 Najiulloh 1514 Siti mumayyaduh 1015 Siti halimatussa 416 Safirudin k 4317 Fatiyah k 3618 Falhi 1319 Khairunnisha 520 Samanhudi k 4321 Jayanah k 3822 Salmah 1823 Mutoharoh 1324 Munifah 825 Fathul.H 326 Ahmad hambali k 3727 Nurhasanah k 3328 M.syahrul h 1029 Ibnu hafidz 7303132333435

* Status perkawinan : Tidak Kawin (TK) Cerai hidup (CH)Kawin (K) Cerai mati (CM)

FORMULIR PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN BAYI(PUS : USIA WANITANYA 15-49 TAHUN)

Kecamatan : KramatwatuKampung : Pelamunan

RT/RW : DESA : tahun 2015

NO

NAMA UMUR

NO KK NIKKEPALA KELUARGA ANGGOTA KELUARGA L P

1 2 3 4 5 6 7 81 Drs.H.A.Munifi ZT k 522 Hj.Nunung Nuhbatul k 373 Adena ihdan nafais 174 Abdul aziz 115 Puad k 406 Ro'fah k 407 Ulin Na'mah 78 Abdul bayith.A 59 H.Ulfi Zaini Thohir k 58

10 Hj.Ratu Raudotul F k 4711 M.Robbi Ulfi zaini 2412 M.Thohir 2213 M.i,addudin 2014 Ni'matul maula 1815 M.Nawar syarif 1716 H.jahidi k 5117 Hj.shabihah k 4518 Ma'sumah 2319 Imaddudin 2220 Muayad 2021 Mumajad 1622 Faik 1423 H.Muhtadi k 3824 Nadbah k 2625 Melvina khoiriyah 526 Nabihatul hasna 327 M.nadhif 1282930

* STATUS PERKAWINA

N

3132333435

* Status perkawinan : Tidak Kawin (TK) Cerai hidup (CH)Kawin (K) Cerai mati (CM)

FORMULIR PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN BAYI(PUS : USIA WANITANYA 15-49 TAHUN)

Kecamatan : KramatwatuKampung : PelamunanRT/RW : DESA : tahun 2015

NO

NAMA UMUR

NO KK NIKKEPALA KELUARGA ANGGOTA KELUARGA L P

1 2 3 4 5 6 7 81 M.ahyad lujaeni k 322 Ida rosita k 303 Islahiyah 64 Arofah 55 Bahreni k 256 Wardah k 247 Isyatan najiyah 48 Kapsah (Ortu) 489 H.Awab B.sulhi k 43

10 Naelal amal k 5311 Ayibah 1012 widad 913 Husna maab 714 Nadhid 615 Ahsan nadiyya 216 Maftuhi k 3317 Dihyah k 34

* STATUS PERKAWINA

N

18 Rif'atun mina 619 Jaza Al-Aufa sulhi k 3820 Khoriyah k 2821 Jaizatul maula 622 Roihatun Dzakiyyah 523 Al-Hanifiyyatus.s 224 Jufeni k 5525 Afifah k 4726 aminah 2427 Hamdah 1928 Safiah 1729303132333435

* Status perkawinan : Tidak Kawin (TK) Cerai hidup (CH)Kawin (K) Cerai mati (CM)

FORMULIR PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN BAYI(PUS : USIA WANITANYA 15-49 TAHUN)

Kecamatan : KramatwatuKampung : PelamunanRT/RW : DESA : tahun 2015

NO

NAMA UMUR

NO KK NIKKEPALA KELUARGA ANGGOTA KELUARGA L P

1 2 3 4 5 6 7 81 H.Aminudin k 522 Hj.Sulhah k 513 M.Muslihudin 244 Siti masitoh 22

* STATUS PERKAWINA

N

5 Sifaudin 206 Syafrudin andriani 177 Ma'suqoh 148 Rafiudin 119 Fahmi udin rizal 9

10 Agus gustiawan k 3811 Yayat Nurhayati k 3212 Cahaya diva awalia 713 Laluna dwi okta 614 A.Jahid ruslan k 4215 liana k 4316 Aulia Anastasya z 1117 M.jefri 318 Uli wildan N.ST k 3219 U'ah Haniyah k 2920 Arief m.w 421 Farid rizki w 222 Sanai k 5223 Kosah k 4624 Hanami 1925 Hanafi 1626 Siti muflihah 1227 Safik 1028 Rohman 629303132333435

* Status perkawinan : Tidak Kawin (TK) Cerai hidup (CH)Kawin (K) Cerai mati (CM)

FORMULIR PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN BAYI(PUS : USIA WANITANYA 15-49 TAHUN)

Kecamatan : KramatwatuKampung : PelamunanRT/RW : 02/01

NO

NAMA UMUR

NO KK NIKKEPALA KELUARGA ANGGOTA KELUARGA L P

1 2 3 4 5 6 7 81 Miftahudin2 Yulianti3 M.reyhan4 Atoilah5 Masitoh6 Afa afziyatul7 Maskun8 Irnawati9 Sayuni

10 Fitriyah11 Vini qurrotu aini12 Sahrani13 Nurhayati14 Ajkal ajkiya15 Jazilah16 Astawijaya17 Sariroh18 M.alo sobri19 Arfalia safira20 Sarwini21 Nurhayati22 Nurul hamdi23 Nurul hamdani24 Mikrotul janah25 Hamid dullah26 Mas rianti27 Imron jaelani

* STATUS PERKAWINA

N

28 Humbayanah29 Irhas putra30 M.Ali mukti31 Mas inah32 Ratu anjani33 M.Anur m34 Fauzi haris35 Maisaroh

* Status perkawinan : Tidak Kawin (TK) Cerai hidup (CH)Kawin (K) Cerai mati (CM)

FORMULIR PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN BAYI(PUS : USIA WANITANYA 15-49 TAHUN)

Kecamatan : KramatwatuKampung : PelamunanRT/RW : DESA : tahun 2015

NO

NAMA UMUR

NO KK NIKKEPALA KELUARGA ANGGOTA KELUARGA L P

1 2 3 4 5 6 7 81 Ulinutra2 rahmi3 Sam'ahi4 Rojanah5 Rohyati6 Sahrul7 Royhan8 Nuwari9 Agus ginanjar

10 Basiyah11 Rizki bagus12 Mey riska13 Rafi bagus azmi14 Rohimudin

* STATUS PERKAWINA

N

15 Maimanah16 M.Fajar17 Siti rifiqoh18 Humaeni19 Fatorah20 nabila21 Kasim22 Hamaroh23 Hajiji24 Humaidah25 Siti mahmudah26 M.anwab27 Samin28 Siti nahriyah29 Fahmi aziz30 Sofyan sanuri31 hikmatullah32 Syarif jagarana33 Siti nasiyah34 haidar anwar35

* Status perkawinan : Tidak Kawin (TK) Cerai hidup (CH)Kawin (K) Cerai mati (CM)

FORMULIR PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN BAYI(PUS : USIA WANITANYA 15-49 TAHUN)

Kecamatan : KramatwatuKampung : PelamunanRT/RW : DESA : tahun 2015

NO

NAMA UMUR

NO KK NIKKEPALA KELUARGA ANGGOTA KELUARGA L P

1 2 3 4 5 6 7 81 Ambari

* STATUS PERKAWINA

N

2 Nidrohil hayah3 Eva M4 Hofimatul h5 Humaerah iza6 as'ad kurnia7 Salmah8 A.Sofian9 A.Nujahi

10 Jinul11 Hani hanifah12 safera maulida13 Sheyla juliane14 Rahmatullah 15 Riyatul janah16 Nazwa kamilah17 Sufriyatna18 Sri rizka19 Rianti afinda20 Afandy21 Syaiful aziz22 Maisyaroh23 Irianto M24 Ari kusumawati25 Sabrina26 adelio27 Saluri28 Eka suclani29 anggara30 Asep samdinatu31 Siti faidoh32 Syifa33 Wahid34 Siti humaeroh35 Iqbal maulana

* Status perkawinan : Tidak Kawin (TK) Cerai hidup (CH)Kawin (K) Cerai mati (CM)

FORMULIR PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN BAYI(PUS : USIA WANITANYA 15-49 TAHUN)

Kecamatan : KramatwatuKampung : PelamunanRT/RW : DESA : tahun 2015

NO

NAMA UMUR

NO KK NIKKEPALA KELUARGA ANGGOTA KELUARGA L P

1 2 3 4 5 6 7 81 Mamak2 Halimah3 A.harun4 Mashuroh5 khoirul anam6 Bastari7 Nina holiyah8 Ibnu faisal9 Wildan A

10 Firda umiarti11 M.Fajar s12 Rafei13 Juariah14 Rafliyani15 Fatukhudin16 Nasiroh17 khoirunnisa18 Tabriji19 Ernawati20 Fahruji21 M.Romli22 Nani hartanti23 Jaka mulyana24 Niovi riani25 TB.wawan.g

* STATUS PERKAWINA

N

26 Adhawiyah27 Maulida28 Sanudi29 Warsih30 Niviyana31 Nova32 Dimas333435

* Status perkawinan : Tidak Kawin (TK) Cerai hidup (CH)Kawin (K) Cerai mati (CM)

FORMULIR PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN BAYI(PUS : USIA WANITANYA 15-49 TAHUN)

Kecamatan : KramatwatuKampung : PelamunanRT/RW : DESA : tahun 2015

NO

NAMA UMUR

NO KK NIKKEPALA KELUARGA ANGGOTA KELUARGA L P

1 2 3 4 5 6 7 81 Safuri2 Awinah3 Mahdi4 Yusri fahmi5 H.sahroni6 Hj.armilah7 Selvia8 Billy9 fajrin

10 Sabudi11 Surohtin12 Firmasbah

* STATUS PERKAWINA

N

13 fahrul rozi14 azizah15 Aju16 Hiliyah17 Fitri18 Robi19 Ira 20 Yuni21 Salura22 Humaeroh23 Imam24 Hilman25 Hilwan26 Rohimat27 Mahisah28 Rheva ramadhira29 Ahmad Fadlillah30 Ratna kulsum31 Jamm el-satwa32 Usman33 rohilah34 Ahmad Daniel35 Melati

* Status perkawinan : Tidak Kawin (TK) Cerai hidup (CH)Kawin (K) Cerai mati (CM)

FORMULIR PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN BAYI(PUS : USIA WANITANYA 15-49 TAHUN)

Kecamatan : KramatwatuKampung : PelamunanRT/RW : DESA : tahun 2015

NO

NAMA UMUR

NO KK NIKKEPALA KELUARGA ANGGOTA KELUARGA L P

* STATUS PERKAWINA

N

1 2 3 4 5 6 7 81 Huhbi2 Siti hasanah3 M.andi rusu4 Husnul khotimah5 Maswi widodo6 Sri rahayu7 Widah H8 Linda apriani9 Ayu Jumaeni

10 Hasiro11 Tati12 Mulki13 M.Muzaki14 Jaska15 Hasinah16 fathul qorib17 Saifurizal18 Sabilurosad19 Sugianto20 Ririn dayati21 Icha safira22 Antok sulistywan,se23 Janiyah24 Khayla25 M.zhalatan26 Nasri27 Syafiah28 Sariman29 Selviana30 Nurhayati31 Cholil32 Fatihah33 H.Agus musum34 Hj.Yusroh35 M.Uwes

* Status perkawinan : Tidak Kawin (TK) Cerai hidup (CH)

Kawin (K) Cerai mati (CM)

FORMULIR PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN BAYI(PUS : USIA WANITANYA 15-49 TAHUN)

Kecamatan : KramatwatuKampung : PelamunanRT/RW : DESA : tahun 2015

NO

NAMA UMUR

NO KK NIKKEPALA KELUARGA ANGGOTA KELUARGA L P

1 2 3 4 5 6 7 81 M.Akyas2 Anasrudin3 Marsiah4 Fatullah5 Naziullah6 Ayatullah7 Rukyatullah8 Sudrajat9 Haeriah

10 Zivara.S11 Hamdan12 Safuroyati13 Alya ramadania14 Aura dewi15 Dwi Irawan16 Ade siti17 Haecal Harist18 Davina syapfa19 Chandra20 Sugito21 Masulah22 Devi meilina23 Dicky chandra

* STATUS PERKAWINA

N

24 Hulman25 Linda26 Husna oktavia27 Abdul rohim28 Nurmayasari29 Sanuri30 Nurmawati31 rasya Rahman nurikhsan32 Suhemi33 Muhamiyah34 Akhmad royani35 Nusrotul uyun

* Status perkawinan : Tidak Kawin (TK) Cerai hidup (CH)Kawin (K) Cerai mati (CM)

FORMULIR PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN BAYI(PUS : USIA WANITANYA 15-49 TAHUN)

Kecamatan : KramatwatuKampung : PelamunanRT/RW : DESA : tahun 2015

NO

NAMA UMUR

NO KK NIKKEPALA KELUARGA ANGGOTA KELUARGA L P

1 2 3 4 5 6 7 81 M.Angga ayyani2 Apas3 yanah4 Subhan5 Rizka amelia6 Giyanto7 Saryani8 Deni ariyanto9

10 Ade hosia sari

* STATUS PERKAWINA

N

1112 Wahiroh13 Apri maryanto14 Muayanah15 M. Daffa wardana16 Damanhuri17 Juhriah18 Furqon19 Syfaiyah20 dede afin21 st. manduhah22 Munifah23 Dadang romli24 Fidawirahma25 st. Mujaqirotul26 TB. Wawan gunawan27 Adhawiyah28 Maulidia29 Gianto30 Kasini31 Dimas32 Novita R33 M. aditya34 Wandi35 Sumarni

* Status perkawinan : Tidak Kawin (TK) Cerai hidup (CH)Kawin (K) Cerai mati (CM)

FORMULIR PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN BAYI(PUS : USIA WANITANYA 15-49 TAHUN)

Kecamatan : KramatwatuKampung : PelamunanRT/RW : DESA : tahun 2015

NO

NAMA UMUR

NO KK NIKKEPALA KELUARGA ANGGOTA KELUARGA L P

* STATUS PERKAWINA

N

NOKEPALA KELUARGA ANGGOTA KELUARGA L P

NO KK NIK

1 2 3 4 5 6 7 81 Susi2 Sisdiq3 qoirul456789

101112131415161718192021222324252627282930313233

* STATUS PERKAWINA

N

3435

* Status perkawinan : Tidak Kawin (TK) Cerai hidup (CH)Kawin (K) Cerai mati (CM)

FORMULIR PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN BAYI(PUS : USIA WANITANYA 15-49 TAHUN)

Kecamatan : KramatwatuKampung : PelamunanRT/RW : 03/01

NO

NAMA UMUR

NO KK NIKKEPALA KELUARGA ANGGOTA KELUARGA L P

1 2 3 4 5 6 7 81 H. Muhtadi2 Hj.Titin f3 Abdul rohman4 qoruta ayun5 M.Rosudin6 m. Haqin m7 Ade Rafi8 Munawaroh9 Rofiul Hidayat

10 Fajarul Hidayat11 Nahrieri12 Sri sunarsih13 St. Nihlatin14 Robisohni15 M.Rizal16 Tb. Eki17 Halifah hayani18 Saefulloh19 st. Aisyah20 st. Aisiyatu

* STATUS PERKAWINA

N

21 Sohari22 Musfiroh23 Muhsoni24 Nihdar25 Santi 26 Mira 27 Sarif28 Rohmat hidayat29 Umainah30 Imron31 Nuramaliyah32 Mukhtar33 atul34 nazwa35

* Status perkawinan : Tidak Kawin (TK) Cerai hidup (CH)Kawin (K) Cerai mati (CM)

FORMULIR PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN BAYI(PUS : USIA WANITANYA 15-49 TAHUN)

Kecamatan : KramatwatuKampung : PelamunanRT/RW : DESA : tahun 2015

NO

NAMA UMUR

NO KK NIKKEPALA KELUARGA ANGGOTA KELUARGA L P

1 2 3 4 5 6 7 81 Syarif jasa raya2 Siti Nasiah3 Haidar anwar4 Muinudin5 Roz shanti6 A. saifiyulloh7 Sarifatul akmal

* STATUS PERKAWINA

N

8 Asep sakadinata9 St. Faikoh

10 AsyifaNurul M11 Faisol mudain12 Muslihah13 Mujip14 Musyarofah15 Daryanto16 Humayah17 Ilyas gusti R18 Mulyadi19 uun maunah20 Deni maulana21 Ibnu saleh22 Ayat M23 Jajuli24 St. Hajar25 Mufida h26 M.Fikri27 M. Miftahul28 A. mutawali29 Ria oktaria30 St. Mutasifah31 Mamat saeful32 Sariah33 Rahma Anisa34 Juret35 Rohilah

* Status perkawinan : Tidak Kawin (TK) Cerai hidup (CH)Kawin (K) Cerai mati (CM)

FORMULIR PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN BAYI(PUS : USIA WANITANYA 15-49 TAHUN)

Kecamatan : KramatwatuKampung : PelamunanRT/RW : DESA : tahun 2015

NO

NAMA UMUR

NO KK NIKKEPALA KELUARGA ANGGOTA KELUARGA L P

1 2 3 4 5 6 7 81 Nurul hidayat2 Sobandi3 Yunda izasi4 Hiyarudin5 Haeriah6 adhawiyah7 Sarah8 asrori9 Hambali

10 Saifullah11 Wafiroh12 Ibnu haris13 Mukhtar14 Dedi sumardi15 Nurul janah16 Lisa17 Rohmadi18 Lusiana19 m. Saifulloh20 Hanafi21 Lina Nurlina22 Rio23 Abdul gofar24 Zuhrotul uyun25 Tajudin26 Sanawiyah27 M.Naufal28 Sobari29 Maesaroh30 Sobriah31 Jagat sodik

* STATUS PERKAWINA

N

32 Sarifudin33 Idris afandi34 Saeful35 M. Alif ridwan

* Status perkawinan : Tidak Kawin (TK) Cerai hidup (CH)Kawin (K) Cerai mati (CM)

FORMULIR PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN BAYI(PUS : USIA WANITANYA 15-49 TAHUN)

Kecamatan : KramatwatuKampung : PelamunanRT/RW : DESA : tahun 2015

NO

NAMA UMUR

NO KK NIKKEPALA KELUARGA ANGGOTA KELUARGA L P

1 2 3 4 5 6 7 81 Wartiningsih2 St. Nurhasanah3 M. Efendi4 St. Nuurfadilah ulyah5 M. Magfuri6 Juherni7 Maharani8 Dwi anggraeni9 Safei

10 Jubaedah11 abdulPani12 Juhed13 M.Rufli14 Hatibul umam15 st. hodijah16 Ibrohim maulana17 Syarif Yusuf18 hamnah

* STATUS PERKAWINA

N

19 Sarif adam20 Habudin21 Khaerunisa22 Khaerul anam23 St. Hana damia24 Sukhoni25 Masnunah26 Syahriah27 Nurmuhammad28 hanafi29 Hamdah30 nurhayati31 Hambali32 A. Rusdi33 Mustofiah34 Raudoh35 Bahriah

* Status perkawinan : Tidak Kawin (TK) Cerai hidup (CH)Kawin (K) Cerai mati (CM)

FORMULIR PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN BAYI(PUS : USIA WANITANYA 15-49 TAHUN)

Kecamatan : KramatwatuKampung : PelamunanRT/RW : DESA : tahun 2015

NO

NAMA UMUR

NO KK NIKKEPALA KELUARGA ANGGOTA KELUARGA L P

1 2 3 4 5 6 7 81 Nurhafidoh2 Hifdi3 Khotib4 Abdul sahid5 Huswatun hasanah

* STATUS PERKAWINA

N

6 Sawani7 Halifah8 Haris saputra9 St. Umi salwa

10 Faududin11 Aliyah12 Nursoimah13 fadilah14 Muflihah15 Damanhuri16 amaniyah17 Alisobri18 Kandayas ahmad19 asiad20 Salmah21 ahmad sufian 22 Ahmad mujaki23 Saiman24 Tunayah25 Munjiyah26 Eka prasetio27 Yadi paryadi28 Hananah29 ardiansyah30 Hilda agustina31 Babay Ardi F32 Siti Hawa33 Makhshausbissoraf34 Mahkhshus Bit.izzi35 Makhshus Bit.Mondi

* Status perkawinan : Tidak Kawin (TK) Cerai hidup (CH)Kawin (K) Cerai mati (CM)

FORMULIR PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN BAYI(PUS : USIA WANITANYA 15-49 TAHUN)

Kecamatan : Kramatwatu

Kampung : PelamunanRT/RW : DESA : tahun 2015

NO

NAMA UMUR

NO KK NIKKEPALA KELUARGA ANGGOTA KELUARGA L P

1 2 3 4 5 6 7 81 Mahmudah2 Mahdiyah3 Jamiat4 Saj'ah5 Al mubni6 Siti amaliyah7 Jamitah8 Mahfud az9 Jarsiah

10 Anis soleha11 Anas12 Jatiah13 Nurjen14 Rohmaiyah15 Sofan16 Nurul hidayah17 Hanafi18 Hamdah19 Nurhayati20 Hambali21 Muhaimin22 Neneng susanti23 M. Solahudin24 Al-Qohar25 Sayuti26 Murhanita27 Ilham putra28 Ridho Al-amin29 Suheli

* STATUS PERKAWINA

N

30 Romlah31 M.Razaf assegap32 Syafira33 Muslah34 Ifah afiah35 Alifa muslimah

* Status perkawinan : Tidak Kawin (TK) Cerai hidup (CH)Kawin (K) Cerai mati (CM)

FORMULIR PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN BAYI(PUS : USIA WANITANYA 15-49 TAHUN)

Kecamatan : KramatwatuKampung : PelamunanRT/RW : DESA : tahun 2015

NO

NAMA UMUR

NO KK NIKKEPALA KELUARGA ANGGOTA KELUARGA L P

1 2 3 4 5 6 7 81 M. Sachrul malik2 Auliyah maulida3 Anisa pramesti4 Samhudi5 Siti mas'adah6 M. Nabil7 A. Ru'yatullah8 Sofiyah9 Rutbatul Aliyah

10 Tohiri11 Linaswati12 Riska13 Mutmainah14 Edi syafei15 Ma'ajah16 Qorotul aini

* STATUS PERKAWINA

N

17 Wahyudin18 Nurlela19 Firman maulana20 Muhammad amin21 Fasihah22 Taufik Kurrohman23 Zamalun insani24 Wildawati25 Fahrul hafis26 Naimi27 humaeroh28 Hayatun nufus29 Durrotun nafisah30 Fitriyah31 Najmatu Syarffah32 mamat saiful33 Mukarohmah34 Rahma anisa35

* Status perkawinan : Tidak Kawin (TK) Cerai hidup (CH)Kawin (K) Cerai mati (CM)

FORMULIR PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN BAYI(PUS : USIA WANITANYA 15-49 TAHUN)

Kecamatan : KramatwatuKampung : PelamunanRT/RW : DESA : tahun 2015

NO

NAMA UMUR

NO KK NIKKEPALA KELUARGA ANGGOTA KELUARGA L P

1 2 3 4 5 6 7 81 Jured2 Rohilah3 Nurul hidayat

* STATUS PERKAWINA

N

4 Sobandi5 Yunda izari6 Hiyarudin7 Haeriah8 Adhawiyah9 Sarah

10 Asrori11 Hambali12 Saifullah13 Wafiroh14 Ibnu haris15 muhtar16 Dedi sumardi17 Nurul janah18 Lisa19 Rohmadi20 Lusiana21 M.saifulloh22 Hanafi23 Lina nurlina24 Rio25 Abdul gofar26 Juhrotul uyun27 Tajudin28 Sanawiyah29 M.naufal30 Sabari3132333435

* Status perkawinan : Tidak Kawin (TK) Cerai hidup (CH)Kawin (K) Cerai mati (CM)

FORMULIR PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN BAYI

(PUS : USIA WANITANYA 15-49 TAHUN)Kecamatan : KramatwatuKampung : PelamunanRT/RW : DESA : tahun 2015

NO

NAMA UMUR

NO KK NIKKEPALA KELUARGA ANGGOTA KELUARGA L P

1 2 3 4 5 6 7 8123456789

1011121314151617181920212223242526

* STATUS PERKAWINA

N

272829303132333435

* Status perkawinan : Tidak Kawin (TK) Cerai hidup (CH)Kawin (K) Cerai mati (CM)

FORMULIR PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN BAYI(PUS : USIA WANITANYA 15-49 TAHUN)

Kecamatan : KramatwatuKampung : PelamunanRT/RW : DESA : tahun 2015

NO

NAMA UMUR

NO KK NIKKEPALA KELUARGA ANGGOTA KELUARGA L P

1 2 3 4 5 6 7 8123456789

10111213

* STATUS PERKAWINA

N

14151617181920212223242526272829303132333435

* Status perkawinan : Tidak Kawin (TK) Cerai hidup (CH)Kawin (K) Cerai mati (CM)

FORMULIR PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN BAYI(PUS : USIA WANITANYA 15-49 TAHUN)

TANGGAL KEPEMILIKAN

PEKERJAAN KK

UMUR KEHAMILAN STATUS LAHIR BPJS ASURANSI

1 2 3 4 5 6 7 8 9KEMISKINAN

PBI ASKESLAINNYA

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

5/11/1986 √ K. Swasta √

25-09-89 √ 20-11-15 Hamil

4/8/1991 Buruh

14-08-94 Suntik

15-02-12

19-06-97 Wiraswasta

15-07-93 √ 4/4/2016 Hamil

27-04-84 K. Swasta

17-07-89 √ 8/5/2016 Hamil

24-09-85 K. Swasta

1/7/1990 Td KB

1/2/1983 Wiraswasta

10/10/1985 Td KB

5/2/1982 Buruh

15-04-85 √ 8/2/2016 Hamil

13-03-11

TAKSIRAN PERSALINA

N

PESERTA KBMANDIR

ILAINNYA

12/12/1965 Buruh

17-09-72 Td KB

17-08-94

31-12-98

13-08-85 Wiraswasta

11/8/1972 Td KB

10/9/1989

10/2/1984 Wiraswasta

20-01-86 √ 4/5/2016 Hamil

19-05-13

28-12-14

4/5/1981 √ √ K. Swasta

1/8/1988 √ √ Td KB

3/9/2011 √ √

8/8/1964 Buruh

4/8/1968 Td KB

3/9/1992

1/7/2001

1/7/2001

FORMULIR PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN BAYI(PUS : USIA WANITANYA 15-49 TAHUN)

TANGGAL KEPEMILIKANPEKERJAAN KK

UMUR KEHAMILAN STATUS LAHIR BPJS ASURANSI

1 2 3 4 5 6 7 8 9KEMISKINAN

PBI ASKES LAINNYA

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 278/7/1964 Petani

12/9/1968 Td KB9/11/1985

3/5/19916/5/1997

23-12-9915-01-0215-12-70 Wiraswasta15-07-76 Td KB15-07-93

8/7/199812/6/2000

15-07-0516-02-1220-05-1513-07-87 wiraswasta

9/3/1990 Td KB1/12/2010

10/16/20127/10/2014

21-09-80 Wiraswasta5/3/1983 15-02-16 Hamil

9/10/20109/10/2010

2/1/1989 Karyawan swasta9/6/1992 Suntik

15-03-14Buruh

TAKSIRAN PERSALINA

N

PESERTA KBMANDIR

ILAINNYA

FORMULIR PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN BAYI(PUS : USIA WANITANYA 15-49 TAHUN)

TANGGAL KEPEMILIKAN

PEKERJAAN KK

UMUR KEHAMILAN STATUS LAHIR BPJS ASURANSI

1 2 3 4 5 6 7 8 9KEMISKINAN

PBI ASKESLAINNYA

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 274/4/1969 Swasta5/7/1970 Td KB

21/9/9125/2/9226/7/9716/3/62 √ PNS15/4/71 √ Suntik24/1/90

3/4/1993 √22/2/95 √

8/2/1998 √7/3/2001

25/8/0920/11/80 Wiraswasta19/12/82 Suntik

7/6/20154/1/1977 Wiraswasta

15/10/81 Suntik11/12/2002

1/1/200412/2/2011

TAKSIRAN PERSALINA

N

PESERTA KBMANDIR

ILAINNYA

17/5/78 Wiraswasta30/7/79 Wiraswasta 19/5/16 hamil

2/1/201512/9/1970 Pekerja lepas

25/9/73 Suntik11/10/2002

18/2/0428/1/13 √

FORMULIR PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN BAYI(PUS : USIA WANITANYA 15-49 TAHUN)

TANGGAL KEPEMILIKAN

PEKERJAAN KK

UMUR KEHAMILAN STATUS LAHIR BPJS ASURANSI

1 2 3 4 5 6 7 8 9

KEMISKINAN

PBI ASKESLAINNYA

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 278/3/1976 pekerja lepas

10/3/1988 Suntik20/11/12

5/9/1982 Wiraswasta6/5/1985

16/4/127/9/2013

22/3/87 Wiraswasta

TAKSIRAN PERSALINA

N

PESERTA KBMANDIR

ILAINNYA

4/9/19908/4/2014

27/11/729/12/2000

17/2/20131/3/2005

22/3/20082/6/2010

FORMULIR PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN BAYI(PUS : USIA WANITANYA 15-49 TAHUN)

TANGGAL KEPEMILIKAN

PEKERJAAN KK

UMUR KEHAMILAN STATUS

TAKSIRAN PERSALINA

N

PESERTA KB

LAHIR BPJS ASURANSI PEKERJAAN KK

1 2 3 4 5 6 7 8 9

KEMISKINAN

PBI ASKESLAINNYA

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 2713/10/72 pedagang

7/7/1975 Suntik15/7/98

8/10/19994/4/2005

19/1/201028/8/86 k. swasta

7/1/1983 suntik28/5/12

10/5/1983 wiraswasta28/12/89 suntik21/2/2015

1/8/1988 k. swasta3/12/1989 suntik

24/11/2013

TAKSIRAN PERSALINA

N

PESERTA KBMANDIR

ILAINNYA

FORMULIR PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN BAYI(PUS : USIA WANITANYA 15-49 TAHUN)

TANGGAL KEPEMILIKAN

PEKERJAAN KK

UMUR KEHAMILAN STATUS LAHIR BPJS ASURANSI

1 2 3 4 5 6 7 8 9

KEMISKINAN

PBI ASKESLAINNYA

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

TAKSIRAN PERSALINA

N

PESERTA KBMANDIR

ILAINNYA

FORMULIR PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN BAYI(PUS : USIA WANITANYA 15-49 TAHUN)

TANGGAL KEPEMILIKAN

PEKERJAAN KK

UMUR KEHAMILAN STATUS LAHIR BPJS ASURANSI

1 2 3 4 5 6 7 8 9

KEMISKINAN

PBI ASKESLAINNYA

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

TAKSIRAN PERSALINA

N

PESERTA KBMANDIR

ILAINNYA

FORMULIR PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN BAYI(PUS : USIA WANITANYA 15-49 TAHUN)

TANGGAL KEPEMILIKAN

PEKERJAAN KK

UMUR KEHAMILAN STATUS LAHIR BPJS ASURANSI

1 2 3 4 5 6 7 8 9

KEMISKINAN

PBI ASKESLAINNYA

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

TAKSIRAN PERSALINA

N

PESERTA KBMANDIR

ILAINNYA

FORMULIR PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN BAYI(PUS : USIA WANITANYA 15-49 TAHUN)

TANGGAL KEPEMILIKAN

PEKERJAAN KK

UMUR KEHAMILAN STATUS LAHIR BPJS ASURANSI

1 2 3 4 5 6 7 8 9

KEMISKINAN

PBI ASKESLAINNYA

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

TAKSIRAN PERSALINA

N

PESERTA KBMANDIR

ILAINNYA

FORMULIR PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN BAYI(PUS : USIA WANITANYA 15-49 TAHUN)

TANGGAL KEPEMILIKAN

PEKERJAAN KK

UMUR KEHAMILAN STATUS LAHIR BPJS ASURANSI

1 2 3 4 5 6 7 8 9

KEMISKINAN

PBI ASKESLAINNYA

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

TAKSIRAN PERSALINA

N

PESERTA KBMANDIR

ILAINNYA

FORMULIR PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN BAYI(PUS : USIA WANITANYA 15-49 TAHUN)

TANGGAL KEPEMILIKAN

PEKERJAAN KK

UMUR KEHAMILAN STATUS LAHIR BPJS ASURANSI

1 2 3 4 5 6 7 8 9

KEMISKINAN

PBI ASKESLAINNYA

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

TAKSIRAN PERSALINA

N

PESERTA KBMANDIR

ILAINNYA

FORMULIR PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN BAYI(PUS : USIA WANITANYA 15-49 TAHUN)

TANGGAL KEPEMILIKAN

PEKERJAAN KK

UMUR KEHAMILAN STATUS LAHIR BPJS ASURANSI

1 2 3 4 5 6 7 8 9

KEMISKINAN

PBI ASKESLAINNYA

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

TAKSIRAN PERSALINA

N

PESERTA KBMANDIR

ILAINNYA

FORMULIR PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN BAYI(PUS : USIA WANITANYA 15-49 TAHUN)

TANGGAL KEPEMILIKAN

PEKERJAAN KK

UMUR KEHAMILAN STATUS LAHIR BPJS ASURANSI

1 2 3 4 5 6 7 8 9

KEMISKINAN

PBI ASKESLAINNYA

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

TAKSIRAN PERSALINA

N

PESERTA KBMANDIR

ILAINNYA

FORMULIR PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN BAYI(PUS : USIA WANITANYA 15-49 TAHUN)

TANGGAL KEPEMILIKAN

PEKERJAAN KK

UMUR KEHAMILAN STATUS LAHIR BPJS ASURANSI

1 2 3 4 5 6 7 8 9

KEMISKINAN

PBI ASKESLAINNYA

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

TAKSIRAN PERSALINA

N

PESERTA KBMANDIR

ILAINNYA

FORMULIR PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN BAYI(PUS : USIA WANITANYA 15-49 TAHUN)

TANGGAL KEPEMILIKAN

PEKERJAAN KK

UMUR KEHAMILAN STATUS LAHIR BPJS ASURANSI

1 2 3 4 5 6 7 8 9

KEMISKINAN

PBI ASKESLAINNYA

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

TAKSIRAN PERSALINA

N

PESERTA KBMANDIR

ILAINNYA

FORMULIR PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN BAYI(PUS : USIA WANITANYA 15-49 TAHUN)

TANGGAL KEPEMILIKAN

PEKERJAAN KK

UMUR KEHAMILAN STATUS LAHIR BPJS ASURANSI

1 2 3 4 5 6 7 8 9

KEMISKINAN

PBI ASKESLAINNYA

TAKSIRAN PERSALINA

N

PESERTA KBMANDIR

ILAINNYA

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

FORMULIR PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN BAYI(PUS : USIA WANITANYA 15-49 TAHUN)

TANGGAL KEPEMILIKAN

PEKERJAAN KK

UMUR KEHAMILAN STATUS LAHIR BPJS ASURANSI

1 2 3 4 5 6 7 8 9

KEMISKINAN

PBI ASKESLAINNYA

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

TAKSIRAN PERSALINA

N

PESERTA KBMANDIR

ILAINNYA

FORMULIR PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN BAYI(PUS : USIA WANITANYA 15-49 TAHUN)

TANGGAL KEPEMILIKAN

PEKERJAAN KK

UMUR KEHAMILAN STATUS LAHIR BPJS ASURANSI

1 2 3 4 5 6 7 8 9

KEMISKINAN

PBI ASKESLAINNYA

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

TAKSIRAN PERSALINA

N

PESERTA KBMANDIR

ILAINNYA

FORMULIR PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN BAYI(PUS : USIA WANITANYA 15-49 TAHUN)

TANGGAL KEPEMILIKAN

PEKERJAAN KK

UMUR KEHAMILAN STATUS LAHIR BPJS ASURANSI

1 2 3 4 5 6 7 8 9

KEMISKINANTAKSIRAN PERSALINA

N

PESERTA KB

PBI ASKESLAINNYA PEKERJAAN KK

1 2 3 4 5 6 7 8 9

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

TAKSIRAN PERSALINA

N

PESERTA KBMANDIR

ILAINNYA

FORMULIR PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN BAYI(PUS : USIA WANITANYA 15-49 TAHUN)

TANGGAL KEPEMILIKAN

PEKERJAAN KK

UMUR KEHAMILAN STATUS LAHIR BPJS ASURANSI

1 2 3 4 5 6 7 8 9

KEMISKINAN

PBI ASKESLAINNYA

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

TAKSIRAN PERSALINA

N

PESERTA KBMANDIR

ILAINNYA

FORMULIR PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN BAYI(PUS : USIA WANITANYA 15-49 TAHUN)

TANGGAL KEPEMILIKAN

PEKERJAAN KK

UMUR KEHAMILAN STATUS LAHIR BPJS ASURANSI

1 2 3 4 5 6 7 8 9

KEMISKINAN

PBI ASKESLAINNYA

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

TAKSIRAN PERSALINA

N

PESERTA KBMANDIR

ILAINNYA

FORMULIR PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN BAYI(PUS : USIA WANITANYA 15-49 TAHUN)

TANGGAL KEPEMILIKAN

PEKERJAAN KK

UMUR KEHAMILAN STATUS LAHIR BPJS ASURANSI

1 2 3 4 5 6 7 8 9

KEMISKINAN

PBI ASKESLAINNYA

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

TAKSIRAN PERSALINA

N

PESERTA KBMANDIR

ILAINNYA

FORMULIR PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN BAYI(PUS : USIA WANITANYA 15-49 TAHUN)

TANGGAL KEPEMILIKAN

PEKERJAAN KK

UMUR KEHAMILAN STATUS LAHIR BPJS ASURANSI

1 2 3 4 5 6 7 8 9

KEMISKINAN

PBI ASKESLAINNYA

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

TAKSIRAN PERSALINA

N

PESERTA KBMANDIR

ILAINNYA

FORMULIR PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN BAYI(PUS : USIA WANITANYA 15-49 TAHUN)

TANGGAL KEPEMILIKAN

PEKERJAAN KK

UMUR KEHAMILAN STATUS LAHIR BPJS ASURANSI

1 2 3 4 5 6 7 8 9

KEMISKINAN

PBI ASKESLAINNYA

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

TAKSIRAN PERSALINA

N

PESERTA KBMANDIR

ILAINNYA

FORMULIR PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN BAYI(PUS : USIA WANITANYA 15-49 TAHUN)

TANGGAL KEPEMILIKAN

PEKERJAAN KK

UMUR KEHAMILAN STATUS LAHIR BPJS ASURANSI

1 2 3 4 5 6 7 8 9

KEMISKINAN

PBI ASKESLAINNYA

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

TAKSIRAN PERSALINA

N

PESERTA KBMANDIR

ILAINNYA

FORMULIR PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN BAYI(PUS : USIA WANITANYA 15-49 TAHUN)

TANGGAL KEPEMILIKAN

PEKERJAAN KK

UMUR KEHAMILAN STATUS LAHIR BPJS ASURANSI

1 2 3 4 5 6 7 8 9

KEMISKINAN

PBI ASKESLAINNYA

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

TAKSIRAN PERSALINA

N

PESERTA KBMANDIR

ILAINNYA

FORMULIR PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN BAYI(PUS : USIA WANITANYA 15-49 TAHUN)

TANGGAL KEPEMILIKAN

PEKERJAAN KK

UMUR KEHAMILAN STATUS LAHIR BPJS ASURANSI

1 2 3 4 5 6 7 8 9

KEMISKINAN

PBI ASKESLAINNYA

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

TAKSIRAN PERSALINA

N

PESERTA KBMANDIR

ILAINNYA

FORMULIR PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN BAYI

(PUS : USIA WANITANYA 15-49 TAHUN)

TANGGAL KEPEMILIKAN

PEKERJAAN KK

UMUR KEHAMILAN STATUS LAHIR BPJS ASURANSI

1 2 3 4 5 6 7 8 9

KEMISKINAN

PBI ASKESLAINNYA

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

TAKSIRAN PERSALINA

N

PESERTA KBMANDIR

ILAINNYA

FORMULIR PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN BAYI(PUS : USIA WANITANYA 15-49 TAHUN)

TANGGAL KEPEMILIKAN

PEKERJAAN KK

UMUR KEHAMILAN STATUS LAHIR BPJS ASURANSI

1 2 3 4 5 6 7 8 9

KEMISKINAN

PBI ASKESLAINNYA

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

TAKSIRAN PERSALINA

N

PESERTA KBMANDIR

ILAINNYA

Kecamatan : KramatwatuKampung : PelamunanRT/RW : DESA : tahun 2015

NO

NAMA UMUR

KEPALA KELUARGA ANGGOTA KELUARGA L P

1 2 3 4 5 61 Asfari K 512 Darni K 413 Asmawi 304 Abrori 245 Wafiroh 186 Ahyani 167 Abdurohim 138 Khusnaedi K 399 Hasanah K 39

10 Agus H 2211 Khoirurrohman 1812 Amelia rizkiyah 1513 Ulfiah Maulidah 914 Desi ratnasari 315 M. Hisyam16 A. Khairunajmi K 2717 Nurleli K 2518 Nadjwa 419 Nessa K 320 Nurul m 121 Munandar K 3022 Maryanah K 3123 M. Ma'aruf24 Dina R 525 M. Dani 526 M. Cholawani K 2527 Yayah M K 2128 Azka A29 Badrudin K30 Safi'ah K31 Santaja32 Baktiyah33

* STATUS PERKAWINA

N

3435

* Status perkawinan : Tidak Kawin (TK) Cerai hidup (CH)Kawin (K) Cerai mati (CM)

FORMULIR PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN BAYI(PUS : USIA WANITANYA 15-49 TAHUN)

RT/RW : DESA : tahun 2015

NO KK NIK

TANGGAL KEPEMILIKANLAHIR BPJS

PBI

7 8 9 103604051202076399 8/7/1964

3604055209680002 12/9/19683604050911850002 9/11/19853604050205920001 3/5/19913604054605970001 6/5/19973604052312990006 23-12-993604051510020003 15-01-02

3604051202076445 15-12-703604055507760005 15-07-763604051507760003 15-07-933604050807980003 8/7/19983604055106000003 12/6/20003604051402000001 15-07-053604052005150002 16-02-123604052005150002 20-05-15

3604051301110005 13-07-87360405490390002 9/3/19903604054112100002 1/12/20103604055006120002 10/16/20123604054710140003 7/10/2014

3604051412100001 21-09-803604054503830004 5/3/19833604050305070005360405691010001 9/10/201036040523101000003 9/10/2010

3604050205140005 2/1/19893607306490692002 9/6/19923604066603140001 15-03-14

3604051202076403

FORMULIR PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN BAYI(PUS : USIA WANITANYA 15-49 TAHUN)

KEPEMILIKAN

PEKERJAAN KK

UMUR KEHAMILAN BPJS ASURANSI

1 2 3 4 5 6 7ASKES

LAINNYA

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22Petani

Wiraswasta

wiraswasta

Wiraswasta

Karyawan swasta

Buruh

MANDIRI

LAINNYA

UMUR KEHAMILAN STATUS

8 9

KEMISKINAN

23 24 25 26 27

Td KB

Td KB

Td KB

15-02-16 Hamil

Suntik

TAKSIRAN PERSALINA

N

PESERTA KB

Kecamatan : Kramatwatu

Kampung : Pelamunan

RT/RW : DESA : tahun 2015

NO

NAMA UMUR

KEPALA KELUARGA ANGGOTA KELUARGA L P

1 2 3 4 5 6

1 Rohimi K 46

2 Jumaiyah K 45

3 Jueni 24

4 Ijul 23

5 Rohamah 18

6 Kholili K 53

7 Sulkhiyah K 44

8 Yusuf. S 25

9 Eka R. H 22

10 Khairatun 20

11 Rijal body 17

12 Sefin azkia 14

13 Fathir R 6

14 Najarudin K 35

15 Roikhaniyah K 33

16 Millatul . K

17 Hadiri K 38

18 Nurhayati k 33

19 M. Imam Hanaji 12

20 Nadyatul 11

21 M . Irfan 4

* STATUS PERKAWINA

N

22 Gojali K 37

23 Ujrotunaihah K 36

24 Nabila safitri

25 Murtado K 45

26 Hunayah K 42

27 Ifa tafalihah 13

28 Sabit banani 11

29 Razif Assyavi 2

30

31

32

33

34

35* Status perkawinan : Tidak Kawin (TK) Cerai hidup (CH)

Kawin (K) Cerai mati (CM)

FORMULIR PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN BAYI(PUS : USIA WANITANYA 15-49 TAHUN)

RT/RW : DESA : tahun 2015

NO KK NIK

TANGGAL KEPEMILIKANLAHIR BPJS

PBI

7 8 9 10

3604051202076466 3604050404690002 4/4/1969

3604054507700006 5/7/1970

360404052109910002 21/9/91

3604052502920004 25/2/92

3604056607970002 26/7/97

3604052605070011 '3604051603830194 16/3/62

'3604055504710030 15/4/71

'3604054304930002 24/1/90

'3604056202950003 3/4/1993

'3604056202950273 22/2/95

'3604050802960004 8/2/1998

3604050703010073 7/3/2001

3604054802050063 25/8/09

3604050711140001 '3604032011800239 20/11/80

'3604055005820004 19/12/82

3604054706150002 7/6/2015

36040504177003 4/1/1977

3604055510810005 15/10/81

3604051112020004 11/12/2002

360405410104006 1/1/2004

3604051202110001 12/2/2011

360406170578005 17/5/78

3604083007790001 30/7/79

3604054201150001 2/1/2015

3604050908110004 360406120970006 12/9/1970

3604066609730004 25/9/73

3604055110020002 11/10/2002

3604061802040004 18/2/04

3604062001130006 28/1/13 √

FORMULIR PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN BAYI(PUS : USIA WANITANYA 15-49 TAHUN)

KEPEMILIKAN

PEKERJAAN KK

UMUR KEHAMILAN BPJS ASURANSI

1 2 3 4 5 6 7ASKES

LAINNYA

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Swasta

√ PNS

√

√

√

√

Wiraswasta

Wiraswasta

MANDIRI

LAINNYA

Wiraswasta

Wiraswasta

Pekerja lepas

UMUR KEHAMILAN STATUS

8 9KEMISKINAN

23 24 25 26 27

Td KB

Suntik

Suntik

Suntik

TAKSIRAN PERSALINA

N

PESERTA KB

19/5/16 hamil

Suntik

Kecamatan : Kramatwatu

Kampung : Pelamunan

RT/RW : DESA : tahun 2015

NO

NAMA UMUR

KEPALA KELUARGA ANGGOTA KELUARGA L P

1 2 3 4 5 6

1 Suhandi K 39

2 Marfuah K 27

3 Ayu Novia 3

4 Masruri K 33

5 Siti halimah K 30

6 Niswah m 3

7 Nafsi m 2

8 Haruji K 28

9 Darwiya K 25

10 St. Nur halimah 1

11 Churiyah CH 43

12 Rofiudin 15

13 Roudotul Q 12

14 Rofiki 10

15 Abdul Gofar 8

16 Ahmad daerobi 5

17

18

19

20

21

* STATUS PERKAWINA

N

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35* Status perkawinan : Tidak Kawin (TK) Cerai hidup (CH)

Kawin (K) Cerai mati (CM)

FORMULIR PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN BAYI(PUS : USIA WANITANYA 15-49 TAHUN)

RT/RW : DESA : tahun 2015

NO KK NIK

TANGGAL KEPEMILIKANLAHIR BPJS

PBI

7 8 9 10

3604050811120001 3604290803760002 8/3/1976

3604055003880008 10/3/1988

3604056011120003 20/11/12

3604060609860004 5/9/1982

3604064606960006 6/5/1985

360406664120004 16/4/12

3604054904140003 7/9/2013

3604051701140008 3604052203870003 22/3/87

3604014409900592 4/9/1990

3604054904140003 8/4/2014

3604051407100008 3604056711720004 27/11/72

3604050912000002 9/12/2000

3604055702030002 17/2/2013

36040050103050004 1/3/2005

3604052203080001 22/3/2008

3604050206100005 2/6/2010

FORMULIR PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN BAYI(PUS : USIA WANITANYA 15-49 TAHUN)

KEPEMILIKAN

PEKERJAAN KK

UMUR KEHAMILAN BPJS ASURANSI

1 2 3 4 5 6 7ASKES

LAINNYA

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

pekerja lepas

Wiraswasta

Wiraswasta

MANDIRI

LAINNYA

UMUR KEHAMILAN STATUS

8 9KEMISKINAN

23 24 25 26 27

Suntik

TAKSIRAN PERSALINA

N

PESERTA KB

Kecamatan : KramatwatuKampung : PelamunanRT/RW : DESA : tahun 2015

NO

NAMA UMUR

KEPALA KELUARGA ANGGOTA KELUARGA L P

1 2 3 4 5 61 H. Ahmad Numi K 422 Ida wati K 393 M. Luay 174 Siti Bariroh 165 Siti Salilah 106 Siti Aimah 57 Wahyudi K 298 Sularmi K 329 Andreas setio.M 3

10 Musofa K 3211 Siti mahfudhoh K 2612 Mawadah 8bln13 Agus mutaqin s.si K 2714 Rosiana wulan s.pd K 2615 utsman hafidz 2161718192021222324252627282930313233

* STATUS PERKAWINA

N

3435

* Status perkawinan : Tidak Kawin (TK) Cerai hidup (CH)Kawin (K) Cerai mati (CM)

FORMULIR PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN BAYI(PUS : USIA WANITANYA 15-49 TAHUN)

RT/RW : DESA : tahun 2015

NO KK NIK

TANGGAL KEPEMILIKANLAHIR BPJS

PBI

7 8 9 103604051202076415 3604051310720003 13/10/72

3604054707750006 7/7/19753604051507880003 15/7/983604054610800003 8/10/19993604054404660003 4/4/20053604055901100001 19/1/2010

3604052608150015 3672042808860003 28/8/863672044701830001 7/1/19833672042805120002 28/5/12

3604050204150008 3604052809840003 10/5/19833604136812890001 28/12/893604065102160003 21/2/2015

3604052507130011 3604050108880001 1/8/19883604054312890002 3/12/19893604052411130001 24/11/2013

FORMULIR PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN BAYI(PUS : USIA WANITANYA 15-49 TAHUN)

KEPEMILIKAN

PEKERJAAN KK

UMUR KEHAMILAN BPJS ASURANSI

1 2 3 4 5 6 7ASKES

LAINNYA

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22pedagang

k. swasta

wiraswasta

k. swasta

MANDIRI

LAINNYA

UMUR KEHAMILAN STATUS

8 9

KEMISKINAN

23 24 25 26 27

Suntik

suntik

suntik

suntik

TAKSIRAN PERSALINA

N

PESERTA KB