Nomor : 143/MENKES/Per/VII/1977

Tanggal : 1 Juli 1997

Nama

:

Umur

:

Alamat

:

Tanggal pemeriksaan :

PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN KESEHATAN

NORMALTERGANGGU PENJELASAN

I. STATUS MENTALIS

A. Fungsi umum 90 ( )

1. kesadaran

orientasi personal orientasi waktu orientasi situasi

2. sikap dan tingkah laku

3. kontak mental dan perhatian

4. inisiatif/prkarsa

B. Fungsi khusus

1. alam perasaan (emosi dan affek)

2. intelegensi dan intelek

3. proses pikir

II. KESIMPULAN

NORMAL

TERGANGGU

MEMERLUKAN KONSULTASI DENGAN PSIKIATERIII. Tanda menyatakan Ya

2. STATUS SOMATIKUSa. STATUS GENERALIS

1. Penampakan UMUM

Berat badan :

Kesadaran

:

2. KULIT

Kelainan kulit :

3. Kelenjar getah bening

Leher

:

Ketiak

:

Lipat paha

:

Lain-lain

:

b. STATUS LOKALIS1. Kepala

Ukuran kepala

:

a. ketajaman penglihatan :

mata kanan :

dengan kacamata :

mata kiri:

dengan kacamata :

luas lapang penglihatan

mata kanan :

mata kiri :

buta warna :

tekanan bola mata :

reflek cahaya (pupil) :

kelainan lain :

b. TELINGA

Telinga kanan : serumen ( ) telinga kiri : serumen ( )

Kelainan lain :

c. HIDUNG

Pembauan

:

Kelainan lain :

d. Kelainan kerongkongan

Kelainan suara :

2. Leher

Pembesaran kelenjar gondok:

Bila pembesaran ukuran

:

Tekanan vena jugularis

:

4. Dada

a. Paru-paru

Inspeksi

:

- tumor

:

- periksa raba (fremitus):

- periksa ketuk

:- pembesaran

:

- bising napas :

- ronchi basah :

- ronchi kering :

- wheezing :

b. Jantung

inspeksi

:

periksa raba (Thrill):

periksa ketuk

:

(bunyi dasar)

Bunyi dengar

:

(bunyi dasar)

Tambahan bunyi dasar :

Bising jantung

:

c. Tekanan darah (berbaring)

Sistolik :

Diastolik :

d. Nadi

Istirahat x/menit (1 menit)

Irama

:

Isi

:

Kelainan nadi :

e. Kelainan lain :

5. ABDOMEN a. Dinding abdomen

supel

Nyeri tekan

:

Hernia

:

Benjolan(tumor)

:

b. Hati

:c. Limpa

:

d. Ginjal

Ballotement

:

e. Genetalia

:

Ulcer

:

Hidrocel

:

Kelainan lain

:

f. Rektum

Haemorrhoid

:6. Anggota gerak

Clubbing:

Deformitas :

Tremor

:

antropia :ada/tidak

Edema

:

plegia :

Varices

:

kelainan lain :

7. Pemeriksaan neurologis

Agnosia

:

Apraxia

:

Aphasia

:

Asterogomosia:

Refleks :

KPR

:

APR

:

Biceps/Triceps :

Kelainan lain :

8. cacat lain tidak ada

Jelaskan :

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Laboratorium : terlampir

(1) urine

BD :

Reduksi :

Protein :

Sedimen :

Epithel :

Lekosit :

Eritrosit :

Silinder :

Kristal :

(2) darah

HB :

Lekosit :

BBS :

Hitung jenis :

Eosinofil :

Basopil :

Batang :

Segmen :

Limposit :

Monosit :

(3) Lain-lain :

a. Pemeriksaan radiologi

:

b. Pemeriksaan khusus

:

(4) KESIMPULAN :

(5) SARAN :

Paciran,

Dokter Penguji

Dr. Denny Vianto, Sp.PD