ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL

A. PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : Tanggal Pengkajian: ......NPM :...... Ruangan/RS : .....

DATA UMUM KLIENInitial Klien:Usia:Status Perkawinan:Pekerjaan:Pendidikan Terakhir:

Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu (Riwayat Obstetri)NoTahunJenis KelaminPenolongJenisKeadaan bayi waktu lahirMasalah kehamilan

1

2

3

5

6

Pengalaman menyusui : ya/tidakBerapa lama : ASI Eksklusif : ya/tidak , Berapa lama

Riwayat Ginekologi:Masalah Ginekologi:Riwayat KB:

Riwayat Kehamilan saat ini

HPHT : . Taksiran Partus: .BB Sebelum Hamil :. TD Sebelum Hamil : ..

TDBB/TBTFULetak/presentasi janinDJJUsia GestasiKeluhanData lain

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status Obstetrik: G..... P.. A.. H... MingguKeadaan umum: .......... Kesadaran.... BB/TB: . Kg/.........cmTanda Vital:Tekanan Darah: .... mmHg; Nadi ....... x/menit, Suhu:......cPernafasan: ........x/menitKepala - LeherKepala:Mata:Hidung:Mulut:Telinga:Leher:Masalah khusus: .

Dada:Jantung:Paru:Payudara:Puting Susu: Kelenjar Limphe : Masalah Khusus:

AbdomenUterus:Tinggi fundus uterus:...(..cm) Kontraksi: ya/tidakLeopold I: Kepala/bokong/kosongLeopold II: Kanan : punggung/bagian kecil/bokong/kepala Kiri : punggung/bagian kecil/bokong/kepalaLeopold III: Kepala/bokong/kosongLeopold IV: Penurunan kepala: sudah/belumPigmentasi: Linea nigra:Stirae:Fungsi pencernaan:Masalah Khusus: ..

Perineum dan genitalVagina: Varises: ya/tidakKebersihan: Keputihan: Jenis/warna:Konsistensi:Bau:Hemorrhoid:

Ekstremitas:Ekstremitas Atas:Edema: ya/tidak, lokasiKesemutan/baalEkstremitas Bawah:Edema: ya/tidak, lokasiVarises, ya/tidak, lokasiReflek patela: +/- Jika ada: +1/+2/+3Masalah khusus:...

Eliminasi:Urin: Kebiasaan BAK ..BAB: Kebiasaan BAB ...Masalah khusus : .

Istirahat dan KenyamananPola tidur sebelum hamil: Kebiasaan tidur ...., lama jam, frekuensi ..Pola tidur saat ini ..Keluhan ketidaknyamanan; ya/tidak, lokasi,.Sifat.. intensitas.

Mobilisasi dan latihanTingkat mobilisasi:..Latihan/senam: .Masalah khusus: .

Nutrisi dan cairanAsupan nutrisi: nafsu makan: baik/kurang/tidak ada, .........porsi/hariJenis asupan nutrisi: .....................................................................................Asupan cairan: gelas/hari (cukup/kurang)Masalah Khusus: .

Keadaan Mental:Adaptasi/psikologi:Penerimaan terhadap kehamilan :Respon keluarga terhadap kehamilan:Suami:Orangtua:Sibling :Masalah khusus: .

Seksualitas:Pola hubungan seksual sebelum dan sesudah hamil:.............................................................................................................................Persepsi terhadaphubungan seksual selama kehamilan:............................................................................................................................Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan: ...Ibu / suami merokok: ya/tidakKebiasaan ibu minum kopi: ya/tidak, ...............gelas/hariKebiasaan konsumsi alkohol/obat-obatan terlarang: ya/tidak

PERSIAPAN KEHAMILAN

Senam hamil : ya/tidak Rencana tempat melahirkan: Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu: tersedia/belum Kesiapan mental ibu dan keluarga: siap/tidak Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses persalinan: tidak tahu/cukup tahu/banyak tahu Pengetahuan tentang IMD, ASI eksklusif: tidak tahu/cukup tahu/banyak tahu Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini:

Hasil Pemeriksaan Penunjang :

B. ANALISA DATAHari/ jamDATAETIOLOGIMASALAH

Hari/ jamDATAETIOLOGIMASALAH

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________D. E. RENCANA KEPERAWATANNo.DxTujuanIntervensiRasional

No.DxTujuanIntervensiRasional

F. IMPLEMENTASITgl/JamNo. DxImplementasiResponParaf

Tgl/JamNo. DxImplementasiResponParaf

G. EVALUASITgl/JamNo. DxEvaluasi (SOAP)Paraf

Tgl/JamNo. DxEvaluasi (SOAP)Paraf

ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

A. PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa: Tanggal Pengkajian : ......NPM : RS/Ruangan : ...

I. DATA UMUM

Inisial Klien : ( th)Pekerjaan: Pendidikan Terakhir: Agama: Suku Bangsa: Status Perkawinan: Alamat: Nama Suami: .( th)Pekerjaan: Pendidikan Terakhir: Agama:

II. DATA UMUM KESEHATAN

TB/BB : . cm/kgBB sebelum hamil: . kgMasalah kesehatan khusus: Obat-obatan: Alergi (obat/makanan/bahan tertentu): Diet khusus: Alat bantu yang digunakan: (gigi tiruan/kacamata/lensa kontak/alat dengar)Lain-lain, sebutkan: Frekuensi BAK, masalah: Frekuensi BAB, masalah: Kebiasaan waktu tidur:

III. DATA UMUM OBSTETRI

Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak) :Status obstetrik : G P A H .. MingguHPHT : Taksiran partus : .Jumlah anak yg dilahirkan : ......NoJenis KelaminCara LahirBB lahirKeadaanUmur

1

2

3

4

5

Mengikuti kelas prenatal: (ya/tidak) .Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini: .Masalah kehamilan yang lalu : .Masalah kehamilan sekarang: Rencana KB: .Makanan bayi sebelumnya: ASI/PASI/Lainnya :

Pelajaran yang diinginkan saat ini : (lingkari) relaksasi//manfaat ASI/senam nifas/metoda KB/perawatan perineum/perawatan payudara, dan lain-lain, jelaskan:..Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu: suami/teman/orang tua: Masalah dalam persalinan yang lalu : ...

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANGMulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervagina) tgl/jam : Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) : Frekuensi, kualitas, dan, keteraturan denyut jantung janin : Pemeriksaan fisikKenaikan BB selama kehamilan : kgTanda vital: TD.. mmHg, Nadi x/menit, Suhu. cRR . x/menitKepala dan leher(normal/tidak) Jantung : .Paru-paru : ..Payudara : ...Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetrik) : ..Kontraksi : DJJ: .....Ekstremitas : (edema/tidak) ..Refleks : .Pemeriksaan dalam pertama : jam .. oleh...Hasil : .

Ketuban (utuh/pecah), jika sudah pecah. Tgl/jam warna Laboratorium

I. INTEGRITAS EGOKehamilan yang direncanakan (ya/tidak): Pengalaman melahirkan sebelumnya:Sikap terhadap kehamilan ini:Klien :Ayah :Persepsi ayah terhadap pengalaman melahirkan ibu :Harapan selama persalinan/melahirkan:Hubungan dengan ayah dari bayi:Masalah finansial:Religius:Faktor budaya:Adanya faktor risiko:Persiapan melahirkan:Respon terhadap persalinan: (tenang/depresi/gelisah), (cemas/takut/tegang), (senang/peka/lelah)

II. NYERI/KETIDAKNYAMANANMulai kontraksi uterus:Mulai kontraksi uterus menjadi reguler:Lokasi nyeri kontraksi:Derajat ketidaknyamanan: (ringan/sedang/berat)Bagaimana hilangnya: (tenik pernapasan/perubahan posisi/gosokan sakral/masase)Ekspresi wajah:Fokus menyempit:Gerakan tubuh:

LAPORAN PERSALINAN

I. PENGKAJIAN AWALTanggal: Jam: Tanda Vital: TD. mmHg, Nadi.. x/menit, Suhu .C, RR .. x/menitPemeriksaan palpasi abdomen ...Hasil periksa dalam ....................Persiapan perineum ....................Dilakukan klisma, (ya/tidak), jelaskan ..Pengeluaran pervaginam ..............Pendarahan pervaginam (ya/tidak), jelaskan Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) ..Denyut jantung janin (frekensi, kualitas) ...Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi)

II. PERSALINAN KALA I

Mulai persalinan: tanggal. jam.Tanda dan gejala ....................Tanda vital: TD. mmHg, Nadi.. x/menit, Suhu ..C, RR x/menitLama kala I .jam ..menit detikKeadaan psikososial ...............Kebutuhan khusus klien (jika ada komplikasi baik kehamilan maupun persalinan) ....................................................................Diagnosa Keperawatan :Tindakan .... ....... .... Pengobatan ..

Observasi kemajuan persalinan

Tanggal/jamKontraksi uterusDJJKet

Frekuensi,, durasi, kekuatan

III. PERSALINAN KALA IIKala II dimulai: tanggal jam ..Tanda-tanda vital:TD ..mmHg, Nadi ..x/menit, Suhu ..C, P x/menitLama kala II jam, menit, .detikTanda dan gejala .Jelaskan upaya meneran .Keadaan psikososial Kebutuhan khusus ...Diagnosa Keperawatan : Tindakan .

IV. CATATAN KELAHIRAN (disertakan pengkajian bayi baru lahir)Bayi lahir jam: .Nilai APGAR menit I .. menit V .Perineum (utuh/episiotomi/ruptur), jika ruptur, tingkat ..Bonding ibu dan bayi(IMD): ya/tidak, berapa lama?..Tanda vital:TD ..mmHg, Nadi ..x/menit, Suhu ..C, P x/menit Pengobatan ..

V. KALA IIITanda dan gejala: Plasenta lahir jam: ..Cara lahir plasenta: Karateristik plasenta: Ukuran cm x cm x .. cmPanjang tali pusat .. cmJumlah pembuluh darah arteri . VenaPendarahan mlKeadaanPsikososial ..Kebutuhan khusus Diagnosa Keperawatan :Tindakan .Pengobatan ..

VI. KALA IVMulai jam Tanda vital: TD .........mmHg, Nadi x/menit, Suhu . C, P .x/menitKontraksi uterus: baik/tidak ; TFU: Perdarahan (ada/tidak) ml, Karateristik.Vesika urinaria : penuh/tidakIMD min 1 jam : ya/tidakDiagnosa Keperawatan :Tindakan .

VII. BAYIBayi lahir tanggal/jam .Jenis kelamin ...Nilai APGAR ..BB/PB/lingkar kepala bayi .gram .cm ..cmKarateristik khusus bayi .Kaput: suksedaneum/cephalhematom ...Suhu ..CAnus berlubang/tertutup .Perawatan tali pusat Perawatan mata .... Pemberian vit K ya/tidak

ASUHAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR

A. PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa: Rumah sakit : Nama Ayah-Ibu: .Tgl Pengkajian : Alamat: .Jam pengkajian :

RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALUNo.TahunkelahiranSexBB LahirKeadaanBayiKomplikasiJenisPersalinanKET

1.2.3.

STATUS GRAVIDAP..A..H..Presentasi bayi ..Pemeriksaan antenatal : teratur/tidak teraturKomplikasi antenatal : .

RIWAYAT PERSALINAN BB/TB Ibu : Kg/cmPersalinan di .Keadaan umum Ibu Tanda vitalJenis persalinan : . Proses persalinan : Kala I : jamIndikasi : .Kala II : menitKomplikasi persalinan : Ibu : ....... Fetus : Lamanya ketuban pecah : .. kondisi ketuban

KEADAAN BAYI SAAT LAHIRLahir tanggal : Jam .. sex .Kelahiran : Tgl/gemelli*)

NILAI APGARTANDA012

Appereance (warna kulit)

Pulse (denyut jantung)

Grimace (Refleks)

Activity (tonus otot)

Respirasi (pernafasan)( ) O Biru/pucat

( ) O Tidak ada

( ) O Tidak Bereaksi

( ) O Lunglai

( ) O Tidak ada( ) O Tubuh merah, ekstremitas biru

( ) O < 100

( ) O Menyeringai

( ) O Extremitas fleksi sedikit

( ) O Lambat( ) O Seluruh tubuh merah

( ) O > 100

( ) O Menangis kuat

( ) O Gerakan Aktif/fleksi maksimal

( ) O Teratur

Ket : ( ) Penilaian menit ke 1 O penilaian menit ke-5Tindakan resusitasi : Plasenta : Berat : Tali pusat : panjang ; .. Ukuran : . jumlah pemb. Darah : ..Kelainan : ...

PENGKAJIAN FISIK

Umur : Hari : . Jam

Berat badan : grPanjang badan : .cmSuhu : CLingkar kepala : cmLingkar dada : ..cmLingkat perut : ..cm

KEPALABentuk : O bulatO lain-lainKepala : ... O moldingO kaputUbun-ubun : Besar Kecil Sutura ...Mata Posisi :.. O kotoran O perdarahan Telinga Posisi Bentuk .. O Lubang telinga O Keluaran

Mulut O Simetris O Palatum mole O Palatum durum O GigiHidung O Lubang hidung O keluaran O PernapasancupingHidung

Leher O Pergerakan leher

TUBUHWarna O Pink O Pucat O Sianosis O Kuning

Pergerakan O Aktif O Kurang

Dada O Asimetris O Retraksi

.Jantung & paru-paruBunyi napas O ngorok O Lain-lainPernapasan ..x/menitDenyut jantung x/menit

Perut O LembekO KembungO Benjolan Bising usus x/mnt Lanugo: .Vernix : ..Mekonium ..

PUNGGUNGKeadaan punggung O asimetris FleksibilitasTul. Punggung O kelainan ..

GENITALIALaki-laki O hypospadius O epispadius

Testis PerempuanLabia minor O Menonjol O tertutup labia mayor Keluaran .O kelaian .Anus

EKSTREMITASJari tangan O kelainan Jari kaki O kelainan Pergerakan O tidak aktifO asimetris O tremor O rotasi pahaNadi Brachial ... Fremoral .Garis telapak kaki Posisi kaki ..Tangan .

STATUS NEUROLOGIReflex O Tendon O Moro O Rooting O Mengisap O Babinski O menggenggam O menangis O BerjalanO Tonus leher

NUTRISIJenis makanan O ASI O PASI O lain-lain

ELIMINASI BAB pertama, tanggal jam .... BAK pertama, tanggal.jam

TULANGLingkaran kepala .cm Dada ..cmPerut ..cm

DATA LAIN YANG MENUNJANG(Lab, psikososial, dll)

KESIMPULAN

ASUHAN KEPERAWATAN POSTPARTUM

A. PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa: .. Tanggal Pengkajian:NPM: .. Ruangan/RS :

I. Data Umum Klien1. Intial Klien:Initial Suami:2. Usia:Usia:3. Status Perkawinan:Status Perkawinan:4. Pekerjaan:Pekerjaan:5. Pendidikan Terakhir:Pendidikan Terakhir:

II. RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan utama

Riwayat kesehatan sekarang

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu (Riwayat Obstetri)

NoTahunTipe PersalinanPenolongJenis kelaminBB lahirKeadaan Bayi WaktulahirMasalah Kehamilan

Pengalaman menyusui: ya/tidakBerapa lama:

Riwayat Kehamilan Saat IniBeberapa Kali Periksa Hamil:.kaliMasalah Kehamilan:

Riwayat persalinan1. Jenis Persalinan: Spontan (letkep/letsu)/Tindakan (Extraksi Forcep/Extraksi Vakum)..Seksio sesaria atas indikasi.. tanggal/jam 2. Jenis Kelamin Bayi: L/P, BB/PB:. Gram/cm, Apgar Score.Perdarahan.ccMasalah dalam Persalinan.

Riwayat Ginekologi:Masalah Ginekologi:Riwayat KB:

III. Data Umum Kesehatan Saat Ini

Status Obstetrik: NH. P. A. Bayi Rawat Gabung: ya/tidakJika tidak, alasannyaKeadaan umum: .. Kesadaran: BB/TB: ..kg/ .cmTanda VitalTekanan Darah: .mmHgNadi: .x/menitSuhu: . CPernafasan: .x/menit

Kepala Leher:Kepala:Mata:Hidung:Mulut: Telinga:Leher:Masalah khusus: .

Dada dan axila:Jantung:Paru:Payudara:Puting Susu:Axila: pembesaran kelenjar limfe: ya/tidakMasalah khusus: .

Abdomen:Involusi UterusTinggi Fundus uterus: . Kontraksi: . Posisi: Kandung Kemih:Diastasis Rektus Abdominis .... x . cmFungsi pencernaan:Masalah khusus:

Perineum dan genital:Vagina:Integritas kulit...... edema memar Hematom Perineum: Utuh/Episiotomi/Ruptur

Tanda REEDA:R: Kemerahan: ya/tidakE : Edema: ya/tidakE: Echimosis: ya/tidakD: Discharge: serum/pus/darah/tidak adaA: Approximate: baik/tidakKebersihan..

Lochea:Jumlah:Jenis warna:Konsistensi:Bau:Hemorrhoid: ya/tidakMasalah khusus: .

EkstremitasEkstremitas atas: edema: ya/tidak, rasa kesemutan/baal: ya/tidakEkstremitas bawah: edema: ya/tidakVarises: ya/tidak, lokasi .Tanda Homan: +/-Masalah khusus:

Eliminasi:Urin: Kebiasaan BAK.BAK saat ini (sudah/belum, terakhir BAK kapan) nyeri: ya/tidakBAB: Kebiasaan BAB BAB saat ini (sudah/belum, terakhir BAB kapan) Konstipasi:ya/tidakMasalah khusus:

Istirahat dan KenyamananPola tidur: kebiasaan tidur, lama.jam, frekuensi.Pola tidur saat ini: ..

Keluhan ketidaknyamanan: ya/tidak, lokasi ...Sifat intentitas

Mobilisasi dan latihanTingkat mobilisasi: Latihan/senam: ..Masalah khusus: ...

Nutrisi dan CairanAsupan Nutrisi: .. Nafsu makan: baik/kurang/tidak adaAsupan cairan: .. cukup/kurangMasalah khusus:

Keadaan MentalAdaptasi psikologis(Reva Rubin): ..Penerimaan terhadap bayi: Masalah khusus:

Kemampuan menyusui (ASI eksklusif, teknik menyusui, pijat oksitosin, perawatan payudara): ............................................................

Pengetahuan tentang (perawatan tali pusat, memandikan bayi, perawatan luka episiotomi, imunisasi bayi, tanda bahaya nifas, seksualitas postpartum, KB, nutrisi ibu postpartum/ menyusui): .............................................................................................................................

Obat-obatan:

Hasil Pemeriksaan Penunjang:

Perencanaan Pulang/Discharge planning (pengetahuan atau kemampuan yang belum didapatkan ibu wajib untuk disampaikan):

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

Nama mahasiswa /NIM:Tanggal dan jam pengkajian :Tempat :

A. PENGKAJIANI. IDENTITAS PASIEN1. Nama:2. Tempat/tgl lahir/umur:3. Agama:4. Status perkawinan:5. Pendidikan terakhir:6. Pekerjaan:7. Alamat:8. Suku bangsa:9. Diagnosa medis:10. Nomor RM/CM:11. Tanggal masuk RS:

II. PENANGGUNG JAWAB1. Nama:2. Umur:3. Pendidikan terakhir:4. Pekerjaan:5. Alamat:6. Hubungan dengan pasien:

B. RIWAYAT KEPERAWATANI. RIWAYAT PENYAKIT1. Keluhan utamaSaat masuk RS :Saat Pengkajian :2. Riwayat penyakit dahulu 3. Riwayat penyakit sekarang 4. Riwayat penyakit keluarga

II. RIWAYAT OBSTETRI1. Menarche umur:2. Banyaknya:3. Siklus:4. Lamanya:5. Keluhan:6. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu

NoTahunTipe PersalinanPenolongJenis kelaminBB lahirKeadaan Bayi WaktulahirMasalah Kehamilan

III. Riwayat Keluarga BerencanaMelaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidakBila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : .

IV. Riwayat LingkunganKebersihan : .Bahaya: .Lainnya sebutkan: .

V. Aspek Psikososial :a. Persepsi pasien tentang keluhan / penyakit: ...b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari hari ? bila ya bagaimana ...c. Harapan yang pasien inginkan : ..d. Pasien tinggal dengan siapa ....e. Siapa orang yang terpenting bagi pasien ....f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini ....

VI. Kebutuhan Dasar Khusus:1. Pola nutrisi a. Frekwensi makan : x/harib. Nafsu makan : ( ) baik ( ) tidak nafsu, alasan ..c. Jenis makanan rumah : .d. Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : ...

2. Pola eliminasiBAKa. Frekwensi : Kalib. Warna : ....c. Keluhan saat BAK : .BABa. Frekwensi: kalib. Warna : c. Bau: .d. Konsistensi: e. Keluhan :

3. Pola Personal Hygienea. Mandi Frekwensi : x/hariSabun: ( ) ya ( ) tidak b. Oral hygieneFrekwensi: ....x/hariWaktu: ( ) Pagi( ) Sore( ) setelah makanc. Cuci rambutFrekwensi: .x/hariShampo: ( ) ya( ) tidak

4. Pola istirahat dan tidurLama tidur: . Jam/hariKebiasaan sebelum tidur: .Keluhan: .

5. Pola aktifitas dan latihanKegiatan dalam pekerjaan : ..Waktu bekerja: ( ) pagi( ) Sore( ) MalamJenisnya: .Frekwensi: Kegiatan waktu luang: .Keluhan dalam aktifitas :

6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatanMerokok: ..Minuman keras: ..Ketergantungan : ..

7.Pemeriksaan Fisik :Keadaan umum : Kesadaran : .Tekanan darah : Nadi : .x/menitRespirasi : .Suhu :..x/menitBerat badan : kgTinggi badan : ...cm

Head To ToeKepala, mata, kuping, hidung dan tenggorokan :Kepala : Bentuk . Keluhan : .

Mata:Konjungtiva: .Sklera: .Pupil: .Akomodasi: .Lainnya sebutkan: .

Hidung :Reaksi alergi: .Sinus: .Lainnya sebutkan: .

Mulut dan Tenggorokan :Gigi geligi: .Kesulitan menelan: .Lainnya sebutkan: .

Dada dan AxillaMammae: .

Pernafasan Jalan nafas: .Suara nafas: .Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : ..Lainnya sebutkan : .

Sirkulasi jantungKecepatan denyut apical: .Irama: .Kelainan bunyi jantung: .Sakit dada: .Lainnya sebutkan: .

Abdomenmassa, jaringan parut.Distensi., peristaltic....

Genitourinary :keputihan.., perdarahan..,Perineum: .Vesika urinaria: .Lainnya sebutkan :.

Ekstremitas ( Integumen/Muskuloskletal )Turgor kulit: .Warna kulit: .Kontraktur pada persendian ekstremitas : Kesulitan dalam pergerakan : ...Lainnya sebutkan : ...

VII. Data Tambahan

VIII. Profil keluarga1. Pendukungkeluarga .....................................................................................................................................2. Tipe rumah dan komunitas .....................................................................................................................................3. Jumlah anak 4. Tingkat sosial ekonomi.....................................................................................................................................

IX. Data Penunjang1. USG: .

2. Rontgen:

3. Pemeriksaan laboratoriumNoParameterHasilSatuanNilai NormalInterpretasi

NoParameterHasilSatuanNilai NormalInterpretasi

4. Terapi (kalau ada)Nama ObatSediaanDosisJalur MasukFungsi

ANALISA DATAHari/ jamDATAETIOLOGIMASALAH

Hari/ jamDATAETIOLOGIMASALAH

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________H. RENCANA KEPERAWATANNo.DxTujuanIntervensiRasional

No.DxTujuanIntervensiRasional

IMPLEMENTASITgl/JamNo. DxImplementasiResponParaf

Tgl/JamNo. DxImplementasiResponParaf

EVALUASITgl/JamNo. DxEvaluasi (SOAP)Paraf

Tgl/JamNo. DxEvaluasi (SOAP)Paraf

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien:Ruang:Tgl/JamNo. DxStatus perkembangan masalah klienParaf &Nama

LEMBAR PENDELEGASIAN

Nama Klien:Ruang:Tgl/JamNo. DxTujuan IntervensiImplementasiEvaluasi(SOAP)