Lampiran 1 FORMAT 1 PREGISTER PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN, ANAK DAN KDRT

DI PUSKESMAS

Puskesmas………………………………….

Kabupaten/Kota ……………………… Provinsi ………………………..

Bulan :……………………………………., Tahun………….

No

Tan

ggal

Kun

jung

an

Nam

a Le

ngka

p

Ala

mat

Len

gkap

Kas

us

Um

ur

KORBAN TERLAPOR

Ket

eran

gan

Jeni

s K

elam

in

Pen

didi

kan

Pek

erja

an

TK

P

Wak

tu K

ejad

ian

Dam

pak

Keb

angs

aan

Um

ur

Pen

didi

kan

Pek

erja

an

Keb

angs

aan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

…………….., ………………. 2013

Nom

or F

amily

F

olde

r/ R

ekam

M

edik

Sta

tus

Per

kaw

inan

Tin

dak

Kek

eras

an

Pel

ayan

an Y

ang

Dib

erik

an

Hub

unga

n de

ngan

kor

ban

Kepala Puskesmas ……………….

Nama ………………………………NIP ………………………………..

Lampiran 3LAPORAN PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN, ANAK DAN KDRT

DI PUSKESMAS

Puskesmas………………………….

Kabupaten/Kota …………………… Provinsi …………………

Bulan :……………………………………., Tahun………….

No

Kasus

KORBANUMUR DAN JENIS KEKERASAN

Kekerasan fisik Kekerasan psikisKekerasan seksual Eksploitasi

Bar

u

Lam

a

Perkosaan Pelecehan Seksual

0-5thn 6-11 thn 12-17thn 18-49thn >50thn 0-5thn 6-11 thn 12-17thn 18-49thn >50thn 0-5thn 6-11 thn 12-17thn 18-49thn >50thn 0-5thn 6-11 thn 12-17thn 18-49thn >50thn 0-5thn 6-11 thn 12-17thn 18-49thn

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L

1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52

Kelurahan/Desa

LAPORAN PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN, ANAK DAN KDRT

DI PUSKESMAS

Bulan :……………………………………., Tahun………….

KORBANUMUR DAN JENIS KEKERASAN

Eksploitasi

Seksual

18-49thn >50thn

P L P

53 54 55

Bulan :……………………………………., Tahun………….

KORBANUMUR DAN JENIS KEKERASAN

Pendidikan PekerjaanEksploitasiPenelantaran Trafiking

Ekonomi

0-5thn 6-11 thn 12-17thn 18-49thn >50thn 0-5thn 6-11 thn 12-17thn 18-49thn >50thn 0-5thn 6-11 thn 12-17thn 18-49thn >50thn

Tid

ak S

ekol

ah

Bel

um s

ekol

ah

Pra

sek

olah

SD

SLT

P

SLT

A

PT

Put

us s

ekol

ah

PN

S

TN

I

PO

LRI

BU

MN

Swasta

Lain

2

Tid

ak B

eker

ja

Bel

um k

awin

Kaw

in

Cer

ai

WN

I

WN

A

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

For

mal

Info

rmal

56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106

Status Perkawinan

Kebangsa an

Bulan :……………………………………., Tahun………….

Dampak TKP

TERLAPOR

Ket

eran

gan

Kelompok Umur Pendidikan Pekerjaan

Ham

il

Abo

rtus

Cac

at

Lain

-lain

Rum

ah t

angg

a

Tem

pat

Ker

ja

Sek

olah

TT

U

Kon

selin

g

Med

is

Vis

um

Ruj

uk

Lain

-lain

<18thn

Tid

ak S

ekol

ah

Bel

um s

ekol

ah

Pra

sek

olah

SD

SLT

P

SLT

A

PT

Put

us s

ekol

ah

PN

S

TN

I

PO

LRI

BU

MN

Swasta

Lain

2

Tid

ak B

eker

ja

Ora

ng t

ua

Kel

uarg

a

Gur

u

Sua

mi /

istr

i

Lain

-lain

Indo

nesi

a

Asi

ng

L P L P

For

mal

Info

rmal

107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147

……………………., ……………… 2013Mengetahui,Kepala Puskesmas ………………………

(……………………………………..)

Pelayanan Yang Diberikan Hubungan

dengan korbanKebangsa

an

>18thn

NIP. ……………………..