8/15/2019 Format Jiwa[1]

1/5

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

Ruang rawat : …………….

Tanggal dirawat : ……………..

I. A. IDENTITA KLIEN Na!a : ………………

J"ni# K"la!in : ………………

U!ur : ………………

N$. RM : ……………….

In%$r!an : ………………

&. IDENTITA PENANGGUNG JAWA&

Na!a :……………………..Ala!at :……………………..

P"'"r(aan :……………………..

)u*ungan d"ngan 'li"n :………………………

Tanggal +"ng'a(ian :…………………….

II. ALA AN MA UK…………………………………………………………………………

Ma#ala, K"+"rawatan: ………………………

III. FAKTOR PREDI PO I I

-. P"rna, !"ngala!i gangguan (iwa !a#a lalu

/a Tida'

0. P"ng$*atan #"*"lu!n1a &"r,a#il Kurang *"r,a#il Tida' *"r,a#il

2. Trau!a P"la'u3U#ia K$r*an3U#ia

Ani1a1a %i#i'

Ani1a1a #"'#ual

P"n$la'an K"'"ra#an dala! '"luarga

Tinda'an 4ri!inal

J"la#'anN$.-50525…………………………..…………..……………………………………..

Ma#ala, K"+"rawatan : …………………………………

8/15/2019 Format Jiwa[1]

2/5

-. Angg$ta '"luarga 1ang gangguan (iwa

Ada Tida' ada

Kalau ada :……………………………………………………………………..

)u*ungan '"luarga :……………………………………………………………………..

G"(ala : ……………………………………………………………………..

Riwa1at +"ng$*atan :……………………………………………………………………

Ma#ala, K"+"rawatan :……………………………………

0. P"ngala!an !a#a lalu 1ang tida' !"n1"nang'an ……………………………………………

Ma#ala, K"+"rawatan :……………………………………

2. PEMERIK AAN FI IK

a. Tanda 6ital : TD …… !!)g N : ……… 73!in :…… P:……. 73!in

*. U'ur : && ……… 'g T& ………. 8!.

4. K"lu,an Fi#i' /a Tida'

Ma#ala, K"+"rawtan :……………………………………

J"la#'an :……………………………………………………………………….

9. P IKO O IAL

a. G"n$gra!

P$la a#u,:…………………………………………………………………………………………

K$!uni'a#i:…………………………………………………………………………………….

P"nga!*ilan '"+utu#an:………………………………………………………………………….

J"la#'an :…………….

………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………

*. K$n#"+ Diri

-. Ga!*aran diri :…………………………………………………………………..………………

0. Id"ntita# :…………………………………………………………………..……………………

8/15/2019 Format Jiwa[1]

3/5

2. P"ran :…………………………………………………………………..……………………….

9. Id"al diri :…………………………………………………………………..……………………

. )arga diri :…………………………………………………………………..………………….

Ma#ala, K"+"rawatan :……………………………………

4. )u*ungan $#ial

-. Orang 1ang *"rarti:………………………………………………………….

0. P"ran #"rta dala! '"giatan '"l$!+$' 3!a#1ara'at :……………………..

2. )a!*atan dala! *"r,u*ungan d"ngan $rang lain :………………………………………….

Ma#ala, K"+"rawatan:……………………………………

d. +iritual

-. Nilai dan '"1a'inan :………………………………………………………

0. K"giatan I*ada, :………………………………………………………

Ma#ala, K"+"rawatan :……………………………………

. TATU MENTAL

a. P"na!+ilan

Tida' ra+i, P"nggunaan +a'aian 8ara *"r+a'aian Tida' #"#uai #"+"rti *ia#an1aJ"la#'an:………………………………………………………………………

Ma#ala, K"+"rawtan :……………………………………

*. P"!*i4araan

8"+at K"ra# Gaga+ In'$,"rn A+ati# La!*at M"!*i#u Tida' !a!+u !"!ulai P"!*i4araan

J"la#'an :……………………………………………………………………….

Ma#ala, K"+"rawatan :……………………………………

4. A'ti;ita# !$t$ri4L"#u T"gang G"li#a, Agita#iTi' Gri!a#"n Tr"!$r K$!+ul#i%

J"la#'an :………………………………………………………………………

Ma#ala, K"+"rawatan :……………………………………

d. Ala! P"ra#aan "di, '"ta'utan Putu# a#a K,awatir G"!*ira *"rl"*i,an

8/15/2019 Format Jiwa[1]

4/5

J"la#'an :………………………………………………………………………

Ma#ala, K"+"rawatan :……………………………………

". A%"'

Datar Tu!+ul La*il Tida' #"#uai

J"la#'an :……………………………………………………………………….

Ma#ala, K"+"rawatan :……………………………………

%. Int"ra'#i #"la!a wawan4ara

&"r!u#u,an Tida' '$$+"rati% Muda, t"r#inggung

K$nta' !ata D"%"n#i% 8uriga

J"la#'an :………………………………………………………………………

Ma#ala, K"+"rawatan :……………………………………g. P"r#"+#i

P"nd"ngaran P"ngli,atan P"ra*aan

P"ng"4a+an P"ng,idu

J"la#'an :………………………………………………………………………

Ma#ala, K"+"rawatan :……………………………………

,. Pr$#"# +i'"r

ir'u!tan#ial Tang"n#ial K",ilangan a#$#ia#iFlig,t $% id"a &l$4'ing +"ngulangan +"!*i4araan 3+"r#";"ra#i

J"la#'an :………………………………………………………………………………

Ma#ala, K"+"rawatan :……………………………………

i. I#i +i'ir

O*#"#i F$*ia )i+$'$ndria

D"+"r#$nali#a#i Id" 1ang t"r'ait Pi'iran !agi#

Wa,a!

Aga!a $!ati' K"*"#aran 8uriga Ni,ili#ti' i#i+ +i'ir iar +i'ir '$ntr$l +i'"r

J"la#'an :…………………………………………………………………………

Ma#ala, K"+"rawatan :……………………………………

(. Ting'at '"#adaran &ingung "da#i tu+$r Di#$ri"nta#i Wa'tu T"!+at Orang

8/15/2019 Format Jiwa[1]

5/5

J"la#'an:…………………………………………………………………………

Ma#ala, K"+"rawatan :……………………………………

'. M"!$ri

Gangguan da1a ingat

Gangguan da1a ingat Jang'a +an(ang (ang'a +"nd"'

Gangguan da1a ingat #aat ini K$n%a*ula#i

J"la#'an:…………….…………………………………………………………………

Ma#ala, K"+"rawatan :……………………………………

l. Ting'at '$n#"ntra#i dan *"r,itung

Muda, *"rali, Tida' !a!+u '$n#"ntra#i Tida' !a!+u *"r,itung #"d"r,ana.

J"la#'an :……………………………………………………………………………..Ma#ala, K"+"rawatan :……………………………………

!. K"!a!+uan +"nilaian

Gangguan ringan Gangguan *"r!a'na

J"la#'an :……………………………………………………………………….

Ma#ala, K"+"rawatan :……………………………………

n. Da1a tili' diri M"nging'ari +"n1a'it 1ang did"rita M"n1ala,'an ,al=,al diluar dirin1a

J"la#'an :……………………………………………………………………….Ma#ala, K"+"rawatan :……………………………………