Surat Direktur Jnderal Pengairan

F O R M A T A

Kepada Yth :

Kalakhar BPBD Provinsi Jawa Tengah

di- SEMARANGLAPORAN KEJADIAN BENCANA

1. BENCANA

a. Jenis Bencana: b. Waktu Kejadian: Hari .., Tgl. .., Jam

c. Tempat Kejadian:

1. Sungai: ...2. Lokasi: Ds. ............, Kec. ...., Kab./ Kota ..................................2. KORBAN/KERUSAKAN YANG TELAH TERJADI

a. Korban: b. Kerusakan : 3. BAHAYA BENCANA MASIH MENGANCAM

a. Pemukiman Penduduk: b. Perkotaan

: c. Kawasan Industri

: d. Sarana / Prasarana

: e. Pertanian / Perkebunan: 4. PERKIRAAN LAMANYA ANCAMAN BAHAYA BENCANA : ...........................5. PENANGANAN DARURAT YANG TELAH DILAKUKAN : ..............................................................................................................................................................................................................................................................................Semarang, 2011Petugas Posko Banjir

Dinas PSDA Prov. Jateng....................................

Nip. :

Tembusan :1. Kesbang dan Linmas Prov. Jawa Tengah

2. A r s i pF O R M A T B

Kepada Yth :

Kalakhar BPBD Provinsi Jawa Tengah

di-

SEMARANG

LAPORAN BENCANA : BANJIR

1. BENCANA

a. Waktu Kejadian

: .

b. Tempat Kejadian

: .1. Sungai/DPS/WS

: .2. Lokasi/Desa/Kec./Kab./Kodya/ Propinsi :

2. DATA HIDROLOGI/HIDROMETRI

a. Curah Hujan:

1. Stasiun .............., .............., mm, durasi jam.

2. Stasiun .............., .............., mm, durasi jam, dst.

b. Debit Sungai:

1. Stasiun ..............,...............,

2. Stasiun .............., ..............m3/det, dst.

3. SISTEM PRAKIRAAN PERINGATAN BANJIR

a. Sistem Prakiraan Banjir: .b. Sistem Peringatan Dini: .4. PENYEBAB TERJADINYA BENCANA : ..5. DAMPAK BENCANA:

a. Luas dan lama genangan (dilampiri peta genangan).

1. Pemukiman penduduk ........ Ha ......... Jam/Hari.

2. Perkotaan ........... Ha ........... Jam/Hari.

3. Kawasan Industri ............ Ha ..........Jam/Hari.

4. Sarana/Prasarana, dst.

5. Pertanian, dst.

b. Lama berakhirnya dampak bencana

1. Masyarakat .................................. Hari

2. Lingkungan .................................. Hari

6. KORBAN/KERUSAKAN/KERUGIAN

a. Korban

b. Kerusakan

c. Kerugian

7. KERUGIAN DARURAT

a. Fisik

: ..b. Non Fisik: ..8. RENCANA/PLAN YANG TELAH ADA.

9. USULAN PEMULIHAN FISIK.

a. Usulan Fisik

1. Perencanaan / Planing.

2. Perencanaan Teknis / Desain.

3. Pelaksanaan.

b. Usulan Pembiayaan

1. APBN.

2. APBD.

3. Lainnya.

Semarang, . 2011Kepala Dinas Pengelolaan Sumber Daya Air

Provinsi Jawa Tengah

PRASETYO BUDIE YUWONO, MEPembina Utama MudaNIP. : 19580905 198302 1 001Tembusan kepada Yth.:

1. Dirjen SDA di Jakarta

2. Direktur SDA di Jakarta

3. BPBD Provinsi Jawa Tengah

4. A r s i p.

CATATAN : 1. DILAPORKAN TIGA HARI SETELAH BENCANA TERJADI

2. DILAMPIRI a. RAB usulan biaya pemulihan fisik.

b. Surat Pernyataan Bencana oleh Bupati setempat.