7/24/2019 Form Status Pasien THT

1/8

STATUS PASIEN THT-KL

1) IDENTITAS

Nama :

Jenis kelamin :

Usia :

Alamat :

Suku Bangsa :

Agama :No. MR :

Pekerjaan :

Tanggal Pemeriksaan :

2) ANAMNESIS

1. Keluhan Utama :2. Keluhan Tamahan :

!. Ri"a#at Pen#akit Sekarang :

$. Ri"a#at Pen#akit Ter%ahulu :

&. Ri"a#at Pen#akit Keluarga :

3) STATUS GENERALIS

1

KEPANITERAAN KLINIK SENIORILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA LEHER

RSUD CUT MEUTIA FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MALIKUSSALEH

7/24/2019 Form Status Pasien THT

2/8

2

1. Kea%aan umum :

2. Kea%aan 'en#akit :

!. Kesa%aran :

$. Tekanan (arah : ) mm*g

4) STATUS LOKALIS

1) Auriku!

1" Pi##! K!#!# Kiri

Kelainan Kongenital : + +

,thematoma : + +

Perikon%ritis : + +

-istel retroaurikular : + +

ain+lain :

2" K!#!i$ Auriku!ri$ K!#!# Kiri

*i'eremis : + +

/%ema : + +

7/24/2019 Form Status Pasien THT

3/8

3

-urunkel : + +

Tragus sign : + +

Serumen : + +

Sekret : + +

0or'us alienum : + +

ain+lain :

3" M%&'r!# Ti&(!#i K!#!# Kiri

Bentuk :

arna :

Relek 3aha#a :

Bulging : + +

Retraksi : + +

Ru'tur : + +

Perorasi : + +

4" N!$!

7/24/2019 Form Status Pasien THT

4/8

4

1" N!$! Ek$%r#u$

(eormitas : +

-raktur : +

Tumor : +

2" K!*u& N!$i K!#!# Kiri

o R+i#,$k,(i A#%ri,r

Mukosa :

Krusta : + +

Sekret : + +

Massa : + +

Konka inerior :

Se'tum :

Pasase u%ara :

ain+lain :

o R+i#,$k,(i P,$%ri,r

Mukosa nasoaring :

Massa : + +

Post nasal %ri' : + +

ain+lain : + +

7/24/2019 Form Status Pasien THT

5/8

5

2) C!*u& Ori$

1. Biir :

2. i%ah :

!. 4igi :

$. ,roaring :

T,#$i P!!i#! K!#!# Kiri

Besar tonsil : T T

Kri'ta : + +

(en%ritus : + +

Perlengketan : + +

ain+lain :

F!ri#

Mukosa :

4ranul :

Bulging :

Releks muntah :

7/24/2019 Form Status Pasien THT

6/8

6

&. Palatum :

5. U6ula :

7. aring :

o aringosko'i 8n%ire3t

/'iglotis :

9alekula :

3) M!k$i, .!$i!

Simetris : +

Massa : +

Parase N.0ranialis : +

*ematoma : +

4) C,i K!#!# Kiri

o Pemesaran K4B

U''er jugular : + +

Mi% jugular : + +

o"er jugular : + +

Sumental : + +

Suman%iular : + +

7/24/2019 Form Status Pasien THT

7/8

7

0olli anterior : + +

Su'ra 3la6ikula : + +

o Kaku ku%uk :

o Retraksi su'rasternal :

o Kelainan lain :

/) PEMERIKSAAN PENUN0ANG

) DIAGNOSIS ANDING

1.

2.

!.

$.

) Di!#,$! K%r!

5) T%r!(i

7/24/2019 Form Status Pasien THT

8/8

8

Non Me%ikamentosa

Me%ikamentosa

o

o

o

o

o

o

L+,k$%u&!6%7 281/Pr%9%(,r:P%&'i&'i#

; )