form skp jfu

5/20/2018 Form Skp Jfu

1/9

NO NO

1 Nama 1

2 NIP 2

3 Pangkat/Gol.Ruang 3

4 Jabatan 4

5 Unit Kerja 5

KUAL/MUTU BIAYA

1 0

2 0

3 0

4 0

5 0

6 0

7 0

8 0

9 0

10 0

11 0

12

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Jakarta, Januari 2013

NO

0

Pejabat Penilai,

0

Menerima konsultasi tentang pelayanan kesehatan yang dibutuhkan oleh pasien

dan keluarga pasien

Melaksanakan tugas sebagai Ketua Komite Medik

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. PEJABAT PENILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama

NIP

Pangkat/Gol.Ruang

Unit Kerja

Jabatan

Melakukan pemeriksaan dan pengobatan pasien rawat inap

WAKTUAK

Melakukan pemeriksaan dan pengobatan pasien rawat jalan

TARGETIII. KEGIATAN TUGAS JABATAN

KUANT/OUTPUT

Mengisi berkas rekam medik

Melakukan KIE pasien

Melakukan tindakan medis

0

0


2/9

* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

Catatan :


3/9


4/9


5/9

Jangka Waktu Penilaian . Januari s.d. 31 Desember 20..

Kual/Mutu Biaya Kual/Mutu Biaya

1 2 3 5 7 8 10 12 13 14

1Melakukan pelayanan spesialistik

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

2 Melakukan tindakan spesialistik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

3 Melakukan kunjungan (visite) kepada pasien rawat inap 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

4 Membuat catatan medik pasien rawat inap 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

5Membuat catatan medik pasien rawat jalan

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

6 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

7 Melakukan tugas jaga di rumah sakit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

90

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)

(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)

(kreatifitas)

#DIV/0!

#DIV/0!

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA


.., 31 Desember 20..

Pejabat Penilai,

CAPAIANREALISASI

NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK

Nilai Capaian SKP

Kuant/ OutputKuant/ Output

00

Waktu

9 11

WaktuPENGHITUNGAN

TARGET

4 6


6/9

persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW24 RB


7/9

RB>24

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!











(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))

(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))


8/9

Jumlah

#DIV/0! x 60% #DIV/0!

0

0.00

0.00 x 40% 0.00

#DIV/0!

#DIV/0!

6. Kepemimpinan

7. Jumlah

8. Nilai rata rata

9. Nilai Perilaku Kerja

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

4.UNSUR YANG DINILAI

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama

(Buruk)

(Buruk)

Tanggal, .

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)

1. Orientasi Pelayanan

2. Integritas

3. Komitmen

4. Disiplin

NILAI PRESTASI KERJA

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, .

Tanggal, .

(Buruk)

(Buruk)

(Buruk)

(Buruk)

(Buruk)


9/9

8. REKOMENDASI

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA BULAN : Januari s/d 31 Desember 20....

9. DIBUAT TANGGAL, ..

10 DITERIMA TANGGAL,

11.DITERIMA TANGGAL, ....................

PENILAIAN PRESTASI KERJA


1.YANG DINILAI

a. N a m a

b. N I P

PEJABAT PENILAIc. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi

2.PEJABAT PENILAI

a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT


e. Unit Organisasi

3.

a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT


e. Unit Organisasi

ATASAN PEJABAT PENILAI

00

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

00

ATASAN PEJABAT PENILAI

00

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

form skp jfu

Documents